10重癥監(jiān)護(hù)安全質(zhì)量目標(biāo)修改版

1、2021年度成人重癥監(jiān)護(hù)/綜合ICU安全質(zhì)量目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1. 具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床 至少每2床1套。2. 下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作 前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。3. 建議酒精擦手液(ABHR)消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。4. 當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。5. 摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須 進(jìn)行手衛(wèi)生。6. 有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU,建議使用抗菌皂液洗手。7. 病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)志，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依

2、從性。目標(biāo)二：預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管(CVC)引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)1. 建立專業(yè)的靜脈治療小組。對導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)。嚴(yán)格遵守?zé)o 菌操作規(guī)范。2. 觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管前、后，均要洗手或手消毒。3. 插管或更換導(dǎo)管的覆蓋敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴無菌手套, 采取正確的無菌技術(shù)。4. 置管和局部換藥時的皮膚消毒劑宜選擇2%洗必泰、1-2%碘酊、碘酒或酒精, 消毒后讓消毒劑自然風(fēng)干，使皮膚上的細(xì)菌被殺滅。5. 一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜(例如3H透明敷料系列產(chǎn)品)保護(hù) 穿刺點(diǎn)。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。如果覆蓋

3、膜變濕、松動或受到污染，應(yīng)及時更換。出汗較多患者、高溫季節(jié)、 穿刺點(diǎn)有出血或者滲出等惜況，應(yīng)該首選無菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜。 無出血、出汗及滲出等特殊情況可48小時更換。6. 增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能，盡可能使用單腔導(dǎo)管。7. 導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。8. 中心靜脈導(dǎo)管通常不需常規(guī)更換，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立即拔除，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。目標(biāo)三：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（詳見目標(biāo)一）。2. 提高ICU護(hù)士對于抬高床頭的依從性。機(jī)械通氣患者如果沒有體位改變的禁 忌癥，應(yīng)予抬高床頭30-45 ,避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，

4、避免誤吸， 盡早撤機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。3. 重視氣管插管病人的口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理方法和工具，建議使用 洗必泰行口腔護(hù)理，每2-6小時一次。4. 按需吸痰。機(jī)械通氣的患者應(yīng)通過各種指標(biāo)及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物， 包括聽診呼吸音，在容量控制機(jī)械通氣時氣道峰壓是否增加，在圧力控制機(jī) 械通氣時潮氣量是否減少，患者是否不能進(jìn)行有效地咳嗽，氣道內(nèi)可否見到 分泌物等，應(yīng)通過氣道吸引確保分泌物的充分引流。5. 不再需要常規(guī)進(jìn)行人工氣道的氣囊放氣，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力， 高容低壓套囊壓力在25cmH：0-30cmH20之間既可有效封閉氣道，乂不高于氣管 粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防

5、氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管痿，拔管后氣 管狹窄等并發(fā)癥。6. 機(jī)械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,如濕熱交換器（人匸鼻）或者 加熱型濕化器，但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化。人工鼻應(yīng) 每天更換，加熱型濕化器加水須使用無菌水，每日更換。7. 呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝 水應(yīng)及時清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。8. 建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導(dǎo)致低氧 血癥的患者；使用高呼吸末正壓機(jī)械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患 者。9. 條件允許時，對于預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時間超過48小時的病人，均應(yīng)常規(guī)使用

6、帶聲 門下吸引的氣管插管，實(shí)施聲門下抽吸，降低VAP發(fā)病率。10. 正確記錄呼吸機(jī)使用參數(shù)和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)。11每天進(jìn)行拔管評估，盡早拔除氣管插管。目標(biāo)四：提高人工氣道患者吸痰的安全性1. 根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和 度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。2. 吸痰操作要求：壓力成人13. 3kPa20.0kPd (lOOmmHglSOmmHg),小兒不超 a 13. 3kPa (100 mmHg),吸痰時間W15S。3. 機(jī)械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入(約2分鐘)。吸痰后觀察血氧飽 和度等變化。4. 吸痰后要進(jìn)行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。

7、若有痰液，隔35min,待血氧 飽和度回升后再吸。5. 氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進(jìn)行濕化。6. 建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血 癥的患者；使用高呼吸末正壓機(jī)械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患者。如 病人有肺出血，使用高PEEP通氣的患者，按醫(yī)囑執(zhí)行處理。7. 如使用開放式吸痰，吸痰管應(yīng)一次性使用?？谇晃倒芎腿斯獾牢倒芤?開。8. 吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓、氧飽和度等情況。9. 吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。目標(biāo)五：提高患者管道安全1向患者及家屬解釋留置各種管道的LI的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配 合。2. 對于可在X

8、射線下顯像的管道，如氣管插管、鼻胃管、中心靜脈置管等，應(yīng) 結(jié)合X射線判斷其位置是否正確，3. 各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇固定方式，保 證管道的放置處于安全位置，每班記錄有關(guān)管道(如氣管插管、鼻胃管等) 外露刻度。4. 各種管道必須有清晰的標(biāo)識，注明管道的名稱和日期。5. 留置引流管時，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染 機(jī)會。如對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。6. 煩躁患者要做好保護(hù)性約束，比如手套式的保護(hù)性約束，防止患者無意識地拔 除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評佔(zhàn)，可能發(fā)生意外拔

9、管的患 者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并做好應(yīng)急處理準(zhǔn)備。7. 護(hù)士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全, 并且每班要有記錄。目標(biāo)六：提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性1. 醫(yī)院/科室制定有關(guān)危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的指引，實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。2. 使用危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單，評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險性， 采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運(yùn)到U的地。3. 轉(zhuǎn)運(yùn)前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的H的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理 解與配合。必要時簽署知情同意書。4. 確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備。5. 運(yùn)送人員是有經(jīng)驗(yàn)并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中觀察病情，具備緊急救治 能力。6

10、. 轉(zhuǎn)運(yùn)前保持氣道通暢、妥善固定各管道，確定運(yùn)送攜帶的儀器及藥品，如呼 吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、吸痰機(jī)、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運(yùn)作 正常。7. 轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物 安全輸入。目標(biāo)七：提高危重患者保護(hù)性約束的安全性1. 向家屬解釋保護(hù)性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂約束患者知情同意書。2. 使用約束護(hù)理單，評佔(zhàn)患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要 約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3. 使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。4. 患者被約束期間應(yīng)至少

11、2h解除約束帶一次，時間為1530 mine每隔1330 min觀察并檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)惜況。目標(biāo)八：預(yù)防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生1. 危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時使用壓瘡風(fēng)險評估單正確評估壓瘡風(fēng)險，病情穩(wěn) 定時每隔7天重新評估一次。病情變化及時評估。2. 根據(jù)壓瘡分險評估的結(jié)果，選擇相應(yīng)的預(yù)防措施，如體位轉(zhuǎn)變、減少局部的 摩擦力和剪切力、局部減壓、皮膚的及時清潔等。高?；颊卟扇≈攸c(diǎn)預(yù)防措 施，并跟蹤預(yù)防效果。3. 發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡使用壓瘡（傷口）護(hù)理單，正確評估傷口及記錄護(hù)理 措施和效果。4. 根據(jù)壓瘡分級情況以及處理措施的效果，及時申請壓瘡護(hù)理會診，山經(jīng)過專 業(yè)培訓(xùn)

12、的護(hù)士負(fù)責(zé)。5. 建立壓瘡風(fēng)險及上報(bào)制度。6. 建議設(shè)立傷口/造口護(hù)理小組及各科室的聯(lián)絡(luò)護(hù)士，指導(dǎo)壓瘡的預(yù)防及處理。目標(biāo)九：提髙血管活性藥物使用的安全性1. 危重病人需要使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，如高濃度補(bǔ)鉀、高 滲溶液等，該類藥物應(yīng)盡可能從中心靜脈導(dǎo)管輸入。多巴胺、去甲腎上腺素等血 管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。如病人拒絕則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險并簽署拒絕 使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書；2. 使用血管活性藥物時注射器、輸液袋以及延長管要有高危藥物標(biāo)識。3. 建議血管活性藥使用獨(dú)立輸液通路。4. 床邊應(yīng)掛“防外滲安全警示”標(biāo)識，護(hù)士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲 的預(yù)防措施，出現(xiàn)藥物

13、外滲時使用藥物外滲專科護(hù)理記錄單。5. 對血管活性藥物敬感的患者建議使用雙泵推注藥物，避免更換時導(dǎo)致血壓變 化。6. 定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應(yīng)處理。7. 密切觀察患者血流動力學(xué)變化并實(shí)時記錄。目標(biāo)十：執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用1. ICU應(yīng)該使用監(jiān)護(hù)表格進(jìn)行護(hù)理記錄。2. 護(hù)理記錄要采用實(shí)時、焦點(diǎn)、動態(tài)記錄的模式，不能再寫小綜述。3. 護(hù)理文件書寫要準(zhǔn)確、客觀，突出?？铺攸c(diǎn)，反映患者的病情變化及觀察要參考文獻(xiàn)：1. 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，2007年2. 輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）, 2006年修訂3. 預(yù)防

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