膈疝護(hù)理查房

1、護(hù)理查房王文麗2014.11.112014.11.11 查房對(duì)象查房對(duì)象26床，曹家滿，男，床，曹家滿，男，62歲，住院號(hào)：歲，住院號(hào)：11211904診斷：右側(cè)創(chuàng)傷性診斷：右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝膈疝簡(jiǎn)明病情：外傷后簡(jiǎn)明病情：外傷后3月，胸悶月，胸悶1月余，月余，神清，一般情況可，神清，一般情況可，右肺呼吸音稍弱。右肺呼吸音稍弱。目錄目錄 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 體格檢查體格檢查 主要檢查及陽(yáng)性體征主要檢查及陽(yáng)性體征 主要用藥主要護(hù)理問(wèn)題及措施主要用藥主要護(hù)理問(wèn)題及措施 疾病概述疾病概述 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)、主要檢查臨床表現(xiàn)、主要檢查 主要診斷及治療方法主要診斷及治療方法 健康指導(dǎo)健康指

2、導(dǎo) 病史匯報(bào)l 患者曹家滿，男，患者曹家滿，男，6262歲，歲，3 3月前發(fā)生車(chē)禍，于外院治療好轉(zhuǎn)出院，近月前發(fā)生車(chē)禍，于外院治療好轉(zhuǎn)出院，近1 1月患月患者出現(xiàn)者出現(xiàn)胸悶癥狀胸悶癥狀，偶伴氣短，活動(dòng)后明顯，癥狀不緩解，就診于合肥市第，偶伴氣短，活動(dòng)后明顯，癥狀不緩解，就診于合肥市第一人民醫(yī)院，行胸部一人民醫(yī)院，行胸部CTCT檢查示右肺中葉少許炎癥，部分非組織萎縮，檢查示右肺中葉少許炎癥，部分非組織萎縮，右側(cè)右側(cè)肝臟膈面明顯抬高肝臟膈面明顯抬高，11.211.2，門(mén)診擬，門(mén)診擬“右側(cè)膈疝右側(cè)膈疝”收住我科收住我科. .l 11.411.4患者無(wú)任何禁忌在氣管內(nèi)全麻下行患者無(wú)任何禁忌在氣管內(nèi)全麻

3、下行“右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后返回病房，術(shù)后返回病房，全麻已醒，全麻已醒，T T：36.636.6，P P：79/79/分，分，R R：19/19/分，分，BPBP： 151/99mmHg 151/99mmHg,SPO2 ,SPO2 98% ,98% ,患者帶回胸引管一根，患者胸引管引流通暢，術(shù)后四小時(shí)引流患者帶回胸引管一根，患者胸引管引流通暢，術(shù)后四小時(shí)引流150ml150ml血性液體，術(shù)后血性液體，術(shù)后2424小時(shí)胸液是小時(shí)胸液是 330330 mlml，保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示竇性，保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，氧氣心律，律齊，氧氣3-43-4升升/ /分鼻導(dǎo)管吸入，患者分鼻

4、導(dǎo)管吸入，患者barthelbarthel評(píng)分評(píng)分1010分分，BradenBraden評(píng)分評(píng)分1717分，分，MorseMorse評(píng)分為評(píng)分為2020分，管道滑脫評(píng)分分，管道滑脫評(píng)分9 9分。分。l 11.711.7患者拔除導(dǎo)尿管患者拔除導(dǎo)尿管, ,并下床活動(dòng)并下床活動(dòng)l 11.1011.10拔除胸引管拔除胸引管, ,無(wú)任何不適無(wú)任何不適. .l 11.1211.12患者順利出院患者順利出院. .體格檢查體格檢查神清，精神可，對(duì)答切題，查體神清，精神可，對(duì)答切題，查體合作，口唇不紺，淺表淋巴結(jié)合作，口唇不紺，淺表淋巴結(jié)（- -）氣管居中，甲狀腺不大，）氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙

5、肺呼吸音清，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱右肺呼吸音稍弱，兩肺未聞及干、，兩肺未聞及干、濕性啰音，心率濕性啰音，心率8282次次/ /分，心律分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，未及包塊，腸鳴音不亢，四痛，未及包塊，腸鳴音不亢，四肢活動(dòng)可，病理征（肢活動(dòng)可，病理征（- -）主要檢查及陽(yáng)性體征主要檢查及陽(yáng)性體征 10.20 10.20 患者患者CTCT檢查提示：右肺中葉少許炎癥，部分肺組檢查提示：右肺中葉少許炎癥，部分肺組織萎陷，右肺下葉纖維灶；前列腺鈣化；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔織萎陷，右肺下葉纖維灶；

6、前列腺鈣化；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。隙性腦梗塞。 11.3 11.3 患者肺功能檢查提示：輕度限制性通氣功能障患者肺功能檢查提示：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道阻塞性改變。礙，小氣道阻塞性改變。 11.6 11.6 生化檢查示：谷草生化檢查示：谷草/ /谷丙谷丙 ： 0.700.70， 總蛋白總蛋白58.1g/L 58.1g/L 白蛋白白蛋白 33.6 g/L 33.6 g/L , ,前白蛋白：前白蛋白：158mg/L158mg/L ，鎂，鎂 0.70mmol/L 0.70mmol/L ， 急診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)：急診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)：10.5 10.5 * *109/L 109/L

7、，中性粒細(xì)胞百分比：中性粒細(xì)胞百分比：79.2%79.2%主要用藥主要用藥磺芐西林鈉 4.0g泮托拉唑 40mg鈉鉀鎂鈣 500ml 氯化鉀 10ml氨溴索 30mg主要護(hù)理問(wèn)題及措施主要護(hù)理問(wèn)題及措施 一、一、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān)與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰：病人能有效咳痰、咳痰 護(hù)理措施護(hù)理措施:1.:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并且予并且予 術(shù)后第一日每術(shù)后第一日每1212小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳嗽。嗽。 2. 2.胸部叩擊

8、：胸部叩擊：Q2hQ2h翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，扣背扣背手法手法 3. 3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰藥物。藥物。 4.4.機(jī)械吸痰：痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸機(jī)械吸痰：痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時(shí)，必要時(shí)行鼻導(dǎo)淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時(shí)，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深部吸痰、纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。管深部吸痰、纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸音清。音清。 二二 有管

9、道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病有管道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道有關(guān)人術(shù)后留置多種管道有關(guān) 目標(biāo)：管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢。 1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評(píng)分，向患者及家屬講解管道重要性，加強(qiáng)看護(hù)，妥善固定各管道，必要時(shí)征得家屬同意使用約束帶 2.保持有效引流，定時(shí)巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。 3.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 評(píng)價(jià) 患者各引流管道通暢，無(wú)意外脫管?；颊哂?1.10號(hào)拔出管道。三、三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān)

10、目標(biāo): 患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛 1、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進(jìn)食過(guò)熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。 3、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)等。 4、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。 5、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及靜脈運(yùn)用止疼藥物。 評(píng)價(jià) ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。四四 焦慮焦慮- -與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 目標(biāo):患者焦慮心情得到改善患者焦慮心情得到改善 1、向其講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹預(yù)后良好的病例，緩解 緊張。 2

11、、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。 3 、多關(guān)心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。 評(píng)價(jià)：家人及患者能接受所患疾病。 五五 有泌尿系感染的危險(xiǎn)：有泌尿系感染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo)：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染。 1、嚴(yán)密觀察尿液量及顏色，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、會(huì)陰擦洗Bid，極早訓(xùn)練膀胱功能，盡快拔出導(dǎo)尿管。 3、尿袋低于恥骨聯(lián)合處，防止尿液逆流。 4、鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。 評(píng)價(jià)：11月6號(hào)遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，患者無(wú)泌尿系感染的征象。 六六 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力- -與疼痛與疼痛 、體質(zhì)弱有關(guān)、體質(zhì)弱有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo) : :患者活

12、動(dòng)時(shí)間較前有所增加患者活動(dòng)時(shí)間較前有所增加 1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。 5、病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。評(píng)價(jià)：活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加。 七七 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)長(zhǎng)期臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間無(wú)患

13、者住院期間無(wú) 壓瘡的發(fā)生。壓瘡的發(fā)生。 1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥 2.Q2H翻身，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，鼓勵(lì)家人多給患者按摩長(zhǎng)期受壓的皮膚，極早下床活動(dòng)。 囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。 必要時(shí)運(yùn)用翻身床、氣墊床。八八 潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血感染、心律失常感染、心律失常 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化。 密切觀察患者胸引管顏色、性狀、量，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理。 嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作技術(shù)。概述概述 創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭?/p>

14、和上腹部嚴(yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫(yī)源性損傷等，間接損傷包括車(chē)禍、墜落、擠壓傷及爆震傷引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.胸部表現(xiàn)胸部表現(xiàn)以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性膈疝膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床多伴有其他部位或臟器的多發(fā)

15、性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.腹部表現(xiàn)腹部表現(xiàn) 由于上由于上腹部損傷腹部損傷、膈肌破裂膈肌破裂、肋骨、肋骨骨折骨折、疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔

16、空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體?？涨慌K損傷時(shí)，穿刺可抽出血性液體?？涨慌K器損傷以器損傷以腹膜炎腹膜炎的癥狀和體征為主要表的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或內(nèi)出血或失血性休克失血性休克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.腸梗阻腸梗阻癥狀癥狀可表現(xiàn)為慢性、不完全性可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻腸梗阻。某些。某些誘因下誘因下,病人可出現(xiàn)急性、完全性病人可出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和癥狀，表現(xiàn)

17、為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可有大便潛血或明顯黑便，腸管礙時(shí)，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時(shí)，傷后即刻出現(xiàn)急性疝入胸腔時(shí)，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻腸梗阻癥狀癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1）伴發(fā)性損傷表現(xiàn)）伴發(fā)性損傷表現(xiàn) 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性膈疝膈疝除常除常伴有肋骨伴有肋骨骨折骨折、腹腔臟器損傷外，不、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的少患者可同時(shí)伴有相應(yīng)的骨折骨折、心、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)腎

18、和顱腦損傷表現(xiàn)。（2）休克休克由于失血、血由于失血、血?dú)庑貧庑?、大量、大量腹腔臟器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适?、心臟腹腔臟器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适А⑿呐K和大血管的移位等，致使回心血量和和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和（或）排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和（或）失血性休克失血性休克。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等小、尿少等休克休克表現(xiàn)表現(xiàn)。4.其他癥狀、體其他癥狀、體征征 主要檢查主要檢查1.X線檢查線檢查（1）胸部透視或平）胸部透視或

19、平片片X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法（2）消化道造影）消化道造影急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無(wú)禁忌時(shí)，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見(jiàn)胃管在膈肌正常平面以上并呈盤(pán)旋狀，或經(jīng)胃管注入6090ml泛影葡胺顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，（3）人工氣腹造影）人工氣腹造影多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。（4 4）CTCT掃描掃描其CT征象有：膈肌的連續(xù)性中斷；腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。主要檢查主要檢查2.B超檢查超檢查超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。3.胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。4.放射性金與放射性金與锝行肝掃描锝行肝掃描主要診斷及治療方法主要診斷及治療方法根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、輔助胸部根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、輔助胸部X線，上消化道造影及線，上消化道造影及CT掃描結(jié)果掃