肝膽疾病影像診斷1

1、肝肝 臟臟 第一節(jié)第一節(jié) 檢查方法檢查方法一一 X線平片線平片傳統(tǒng)的常用方法傳統(tǒng)的常用方法=常用位置常用位置=仰臥前后位仰臥前后位=立位后前位立位后前位=左右側(cè)位像左右側(cè)位像主要觀察主要觀察借助氣體、腹部脂肪觀察借助氣體、腹部脂肪觀察n肝下緣、肝角肝下緣、肝角n肝臟明顯增大肝臟明顯增大n形狀異常形狀異常n肝內(nèi)鈣化肝內(nèi)鈣化n積氣積氣n膿腔定位膿腔定位二、二、造影檢查造影檢查（一）（一）胃腸鋇餐查影胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底胃底V曲張，了解肝大對(duì)周圍胃十二指腸的壓迫以及除外曲張，了解肝大對(duì)周圍胃十二指腸的壓迫以及除

2、外消化管的腫瘤（關(guān)系密切）消化管的腫瘤（關(guān)系密切）（二）（二）氣腹造影氣腹造影 穿刺注入穿刺注入15002000ml體，攝片，常用體，攝片，常用N2O、氧氣、氧氣、CO2、空氣、空氣，前二者比空氣安全，對(duì)懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水，前二者比空氣安全，對(duì)懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周圍病變分開。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。分開。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。（三）血管造影（三）血管造影肝動(dòng)脈造影肝動(dòng)脈造影門靜脈造影門靜脈造影肝靜脈造影肝靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)右網(wǎng)膜經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影門靜脈造影血管造影無(wú)絕

3、對(duì)禁忌證，對(duì)碘過(guò)敏、骨髓病、肝腎血管造影無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)碘過(guò)敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。主要主要應(yīng)用應(yīng)用 發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍體范圍 分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 血管性病變的診斷血管性病變的診斷 外傷的評(píng)估外傷的評(píng)估介入放射學(xué)治療介入放射學(xué)治療超選擇性與選擇性超選擇性與選擇性 可避免腹腔可避免腹腔A分支分支 顯示肝內(nèi)周圍血管顯示肝內(nèi)周圍血管 提高肝實(shí)質(zhì)相密度提高肝實(shí)質(zhì)相密度可能觀察回流可能觀察回流V情況情況有助于有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn)

4、以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn)三、三、CT檢查檢查（一）（一）CT平掃（平掃（plain CT）檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾）（防止胃內(nèi)氣體干擾）范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)：常規(guī)層厚參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔，間隔10mm，連續(xù)掃，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 肝肝CT值：值：4060Hu 窗位：窗位：4555Hu 窗寬：窗寬：100200Hu（二）（二）CT增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描目的目的：增大病變與正常組織對(duì)比，擴(kuò)大二者的密度差，使?。涸龃蟛∽兣c正常組織對(duì)比

5、，擴(kuò)大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。造影劑造影劑：離子或非離子型的碘劑：離子或非離子型的碘劑常用的造影劑增強(qiáng)方法常用的造影劑增強(qiáng)方法 靜脈滴注法靜脈滴注法靜脈快速注入法靜脈快速注入法缺點(diǎn)：只能評(píng)估一個(gè)層面缺點(diǎn)：只能評(píng)估一個(gè)層面 動(dòng)態(tài)掃描法動(dòng)態(tài)掃描法（dynamic CT）目前最常用目前最常用。 （4）動(dòng)脈造影）動(dòng)脈造影CT掃描方法：掃描方法： 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈CT造影造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography） 經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影經(jīng)動(dòng)脈門靜脈造影CT（CTAP， compute

6、d tomography during arterial portograpny）原理原理經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈插管注射經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈插管注射造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門脈門脈進(jìn)入肝臟，明顯提高進(jìn)入肝臟，明顯提高正常肝臟組織的密正常肝臟組織的密度度。當(dāng)肝臟病變引起門脈供血改變時(shí)，。當(dāng)肝臟病變引起門脈供血改變時(shí)，會(huì)引起局部密度的差異，從而檢出病灶。會(huì)引起局部密度的差異，從而檢出病灶。經(jīng)肝動(dòng)脈插管連續(xù)注射造影劑后，經(jīng)肝動(dòng)脈插管連續(xù)注射造影劑后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑只來(lái)源于肝動(dòng)脈，而肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑只來(lái)源于肝動(dòng)脈，而無(wú)其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟無(wú)其他因素的

7、干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟的動(dòng)脈血供特征。的動(dòng)脈血供特征。 正常肝臟正常肝臟CTACTA檢查時(shí)，檢查時(shí)，肝實(shí)質(zhì)均勻增肝實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)，肝動(dòng)脈分支清楚顯示強(qiáng)，肝動(dòng)脈分支清楚顯示包括葉、段、包括葉、段、亞段及再細(xì)一級(jí)的分支，且形態(tài)自然，亞段及再細(xì)一級(jí)的分支，且形態(tài)自然，無(wú)扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。無(wú)扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。CTAP敏感性高敏感性高，但有假陽(yáng)性，由于血管變異或肝，但有假陽(yáng)性，由于血管變異或肝細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，有時(shí)不宜區(qū)分正常與細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，有時(shí)不宜區(qū)分正常與否。否。假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。CTA、CTAP聯(lián)合，用

8、是提高敏感性，特異性的方聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的方法。法。二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。四、四、MRIMRI檢查（核磁共振檢查）檢查（核磁共振檢查） MRIMRI檢查無(wú)創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè)檢查無(wú)創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè)方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝門脈及肝V V分支，組織對(duì)比度強(qiáng)，可清楚了分支，組織對(duì)比度強(qiáng)，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過(guò)信解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過(guò)信號(hào)變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。號(hào)變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。MRIMRI空間分辨率力差，受呼吸影響，

9、宜產(chǎn)生空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對(duì)腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如偽影，對(duì)腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CTCT。（一）（一）檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 （二）（二）常用掃描序列：常用掃描序列：1自旋回波序列（自旋回波序列（SE）（）（spin E ） T1采用短采用短TR（重復(fù)時(shí)間），短（重復(fù)時(shí)間），短TE（回波時(shí)間），（回波時(shí)間）， T2采用長(zhǎng)采用長(zhǎng)TR，較長(zhǎng)，較長(zhǎng)TE。2短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號(hào)。脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號(hào)。3梯度回波（梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像，快速小角度激發(fā)成像 TR、TE時(shí)間

10、短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)+秒，采集時(shí)病人秒，采集時(shí)病人屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。屏氣，可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。（三）順磁性對(duì)比劑增強(qiáng)（三）順磁性對(duì)比劑增強(qiáng)n常用對(duì)比劑常用對(duì)比劑nGD-DTPA 細(xì)胞外間隙非特異性造影劑細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合。贅合物，生物學(xué)分布無(wú)特異性，因各組織毛細(xì)血管通物，生物學(xué)分布無(wú)特異性，因各組織毛細(xì)血管通透性透性 不同而異。不同而異。nGd-DTPA縮短組織的縮短組織的T1、T2弛豫時(shí)間，序弛豫時(shí)間，序列用快速梯度回波（列用快速梯度回波（GRE).增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段：（1 1）增強(qiáng)早期增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期動(dòng)脈期）：外周注射外周注射G

11、dGd-DTPA-DTPA后后20302030秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。（2 2）增強(qiáng)中期增強(qiáng)中期（門脈期門脈期）：外周注射外周注射GdGd-DTPA-DTPA后后1212分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。顯增大，門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。（3 3）增強(qiáng)晚期增強(qiáng)晚期（平衡期平衡期）：3535分鐘。造影劑在分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)

12、質(zhì)間差異不大，血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。不利于病灶檢出。第二節(jié)第二節(jié) 肝臟的應(yīng)用肝臟的應(yīng)用解剖與生理解剖與生理1位置與外形位置與外形=右上腹，呈楔形右上腹，呈楔形=新生兒肝臟較大，占新生兒肝臟較大，占腹腔的腹腔的1/2以上以上=正常人肝上緣與膈平正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過(guò)肋弓，高，下緣不超過(guò)肋弓，平 靜 呼 吸 上 下 移 動(dòng)平 靜 呼 吸 上 下 移 動(dòng)23cm。肝臟的解剖肝臟的解剖2肝韌帶裂與肝門肝裂肝韌帶裂與肝門肝裂 臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉型，將肝

13、臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉p 橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。方為方葉，后為尾狀葉。p右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。p左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。3 肝臟的分葉、分段肝臟的分葉、分段 肝臟的肝臟的Gllisso

14、nGllisson系統(tǒng)系統(tǒng) 肝動(dòng)脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成，肝動(dòng)脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成，它們?cè)诟蝺?nèi)分布，與肝臟大體分葉基本不相它們?cè)诟蝺?nèi)分布，與肝臟大體分葉基本不相符，不能滿足手術(shù)的需要，因此以符，不能滿足手術(shù)的需要，因此以GllissonGllisson系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出新的分葉、分段方法。系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出新的分葉、分段方法。 肝臟的分葉、分段肝臟的分葉、分段 1954年法國(guó)的年法國(guó)的Couinand根據(jù)門靜脈根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布對(duì)肝臟進(jìn)行分葉、分段。和肝靜脈分布對(duì)肝臟進(jìn)行分葉、分段。 后經(jīng)后經(jīng)Bismuth修正得到認(rèn)可，既符修正得到認(rèn)可，既符合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。合外

15、科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝靜脈肝靜脈肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖肝臟的解剖4 4 肝臟的血液循環(huán)肝臟的血液循環(huán) 雙重血供雙重血供 肝動(dòng)脈及門靜脈肝動(dòng)脈及門靜脈 第一肝門第一肝門 入肝后，先分為左右支入肝后，先分為左右支 肝段動(dòng)脈、門靜脈，繼續(xù)一級(jí)分支，最后到達(dá)肝肝段動(dòng)脈、門靜脈，繼續(xù)一級(jí)分支，最后到達(dá)肝小葉周圍，發(fā)出小葉間動(dòng)脈、門靜脈，流入血竇，小葉周圍，發(fā)出小葉間動(dòng)脈、門靜脈，流入血竇，形成混合靜脈血，再經(jīng)中心靜脈入小葉下形成混合靜脈血，再經(jīng)中

16、心靜脈入小葉下V V最后匯合成肝左、中、右三條肝最后匯合成肝左、中、右三條肝V V，經(jīng)，經(jīng)第二肝門第二肝門出出肝，匯入下腔靜脈肝，匯入下腔靜脈。肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈典型肝動(dòng)脈從腹腔動(dòng)典型肝動(dòng)脈從腹腔動(dòng)脈干發(fā)出，以不規(guī)則脈干發(fā)出，以不規(guī)則水平方向從左向右行水平方向從左向右行進(jìn)，至幽門處分出胃進(jìn)，至幽門處分出胃十二指腸動(dòng)脈后向上十二指腸動(dòng)脈后向上由肝固有動(dòng)脈分出肝由肝固有動(dòng)脈分出肝右、肝左動(dòng)脈右、肝左動(dòng)脈肝動(dòng)脈分支變異較多，肝動(dòng)脈分支變異較多，正常分支為正常分支為55%55%，常見變，常見變異異：u 肝右動(dòng)脈從腸系膜上肝右動(dòng)脈從腸系膜上A A發(fā)出發(fā)出u肝左肝左A A從胃左從胃左A A發(fā)出發(fā)出u胃左胃左A

17、A發(fā)出肝左發(fā)出肝左A A副支副支u腸系膜上腸系膜上A A發(fā)出肝右發(fā)出肝右A A副支副支u肝動(dòng)脈完全從腸系膜上動(dòng)肝動(dòng)脈完全從腸系膜上動(dòng)脈上發(fā)出。脈上發(fā)出。 門靜脈：門靜脈：肝外部分肝外部分u脾脾V V和腸系膜上和腸系膜上V V匯合匯合, ,在肝門處分為在肝門處分為左、右兩支，分支與左、右兩支，分支與主干成主干成“Y”Y”型型u尾狀葉可由左或右尾狀葉可由左或右門脈主干的細(xì)小分支門脈主干的細(xì)小分支供血。供血。門脈肝內(nèi)段很少變異，門脈肝內(nèi)段很少變異，定位診斷的依據(jù)。定位診斷的依據(jù)。肝靜脈肝靜脈行于肝內(nèi)各葉、行于肝內(nèi)各葉、段之間，主干為段之間，主干為三支，左、中、三支，左、中、右肝靜脈。肝右右肝靜脈。肝

18、右V V直入下腔直入下腔V V，肝，肝左肝中匯合后匯左肝中匯合后匯入下腔入下腔V V。 5 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管：與肝：與肝A門脈分布一致。門脈分布一致。6 肝臟的淋巴引流肝臟的淋巴引流 分為深線兩組，相互溝通。淺組位分為深線兩組，相互溝通。淺組位于肝被膜深處，形成淋巴管網(wǎng)，向肝于肝被膜深處，形成淋巴管網(wǎng)，向肝門、胸骨后、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)引流。門、胸骨后、腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)引流。 深組向膈上下腔深組向膈上下腔V旁淋巴結(jié)。另一部旁淋巴結(jié)。另一部分肝門淋巴結(jié)。分肝門淋巴結(jié)。二、肝臟生理二、肝臟生理n血運(yùn)豐富，每分鐘內(nèi)肝動(dòng)脈和門靜脈供血約血運(yùn)豐富，每分鐘內(nèi)肝動(dòng)脈和門靜脈供血約1.5Ln肝動(dòng)脈占肝動(dòng)脈占30%，

19、門脈占，門脈占70%n 肝肝A為肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，門脈為功能性血管為肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，門脈為功能性血管。生理功能生理功能n物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成n酶的合成與分泌（酶的合成與分泌（GOTGOT、GPTGPT）谷丙、谷草）谷丙、谷草n凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生n生產(chǎn)和分泌膽汁生產(chǎn)和分泌膽汁n細(xì)菌和毒性物質(zhì)的解毒細(xì)菌和毒性物質(zhì)的解毒n雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝n肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等第三節(jié)第三節(jié) 肝臟的正常放射線表肝臟的正常放射線表 現(xiàn)與異常征象現(xiàn)與異常征象一、一、 X

20、線平片線平片(一一)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)n 右上、三角形密度均勻右上、三角形密度均勻軟組織影軟組織影u 右葉上緣的膈肌為界右葉上緣的膈肌為界u 下緣呈右下左上走行，右下緣呈右下左上走行，右下緣投影于第下緣投影于第9 9肋軟骨，左下肋軟骨，左下緣平緣平7878肋軟骨水平肋軟骨水平u肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€(gè)標(biāo)志，肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€(gè)標(biāo)志，投影于髂嵴與肋弓連線中點(diǎn)投影于髂嵴與肋弓連線中點(diǎn)n肝臟增大或縮小肝臟增大或縮小 普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積 普遍縮小：肝硬化普遍縮?。焊斡不痭肝增大征象肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大，鈍圓；肝角低于髂嵴或增大，鈍圓； 右腎向下、向后壓移位

21、；右腎向下、向后壓移位； 右膈升高；右膈升高； 結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移；結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移； 胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。（二）異常征象（二）異常征象肝臟萎縮肝臟萎縮u 右腎上升高于左腎右腎上升高于左腎u胃前庭向上、左移位胃前庭向上、左移位u十二指腸球高于右側(cè)第十二指腸球高于右側(cè)第1212肋骨肋骨肝臟形態(tài)異常肝臟形態(tài)異常n多為先天性發(fā)育畸形多為先天性發(fā)育畸形n后天引起的變化后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。肝臟形態(tài)異常肝臟形態(tài)異常n常見的有：常見的有：n肝局限性性膨出肝局限性性膨出n對(duì)稱肝（對(duì)稱肝（symme

22、tric liversymmetric liver）：肝位于兩則膈下呈：肝位于兩則膈下呈“V”V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾；字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾；nRiedelRiedel氏葉氏葉：右葉的一種變異，多見女性，正常：右葉的一種變異，多見女性，正常右葉下緣逐漸變小，而右葉下緣逐漸變小，而RiedelRiedel氏葉右肝角處局部呈氏葉右肝角處局部呈球樣增大；球樣增大；n良惡性腫瘤良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變：較大占位均可引起形態(tài)改變。肝臟密度異常肝臟密度異常n肝內(nèi)膽管積氣肝內(nèi)膽管積氣n最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后，最常見原因：膽管與消化道相通，常

23、見外科術(shù)后，Oddi括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門附近，附近，X片可見粗大分支的含氣膽管；片可見粗大分支的含氣膽管；n門脈積氣門脈積氣n常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；n肝實(shí)質(zhì)積氣肝實(shí)質(zhì)積氣n產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫肝臟密度異常肝臟密度異常n彌漫性肝密度增高彌漫性肝密度增高n原出或繼發(fā)性血色素沉著癥；原出或繼發(fā)性血色素沉著癥；n肝內(nèi)局限性鈣化肝內(nèi)局限性鈣化n單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺影，大小不一。狀缺影，大小不一。n寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見

24、，壁鈣化呈蛋殼樣或寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。環(huán)形。n腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。n肝內(nèi)膽管陽(yáng)性結(jié)石影。肝內(nèi)膽管陽(yáng)性結(jié)石影。n門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤：環(huán)狀鈣化。門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤：環(huán)狀鈣化。二、肝血管造影的正常表現(xiàn)二、肝血管造影的正常表現(xiàn)n肝動(dòng)脈為例肝動(dòng)脈為例，呈樹，呈樹枝狀（動(dòng)脈期），枝狀（動(dòng)脈期），分布均勻，走行自分布均勻，走行自然，管徑由粗彎細(xì)，然，管徑由粗彎細(xì)，比例勻稱。比例勻稱。血管造影的異常表現(xiàn)血管造影的異常表現(xiàn)n血管侵蝕血管侵蝕：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。n腫瘤新生

25、血管腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長(zhǎng)短不一，迂曲紊亂的：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長(zhǎng)短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。局部血管增多。n腫瘤染色腫瘤染色：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰?？蓾獾痪?，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。n造影劑潴留造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或：腫瘤內(nèi)壞死或V V擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長(zhǎng)時(shí)間停留擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長(zhǎng)時(shí)間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。n動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈期可見靜脈

26、顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見，：動(dòng)脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見，良性少見。良性少見。血管造影的異常表現(xiàn)血管造影的異常表現(xiàn)n血管移位血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變形，呈形，呈“抱球抱球”征，良性多見。征，良性多見。n血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張：血管型腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。：血管型腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。n充盈缺損充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。n血管腔內(nèi)

27、閉塞血管腔內(nèi)閉塞：門脈、肝：門脈、肝V V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。n側(cè)枝血管形成側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多血管出現(xiàn)。血管出現(xiàn)。三、三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征掃描正常表現(xiàn)和異常征象象（一）正常表現(xiàn)（一）正常表現(xiàn)n密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT值值4060Hu，膽管，膽管CT值值1030Hu。位于肝。位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示，門附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示，造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)

28、外血管顯示清楚，肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。顯示為低密度。典型層面的圖像典型層面的圖像膈頂層面膈頂層面：T10T10胸椎水平胸椎水平n 肝臟呈半圓形，肝臟呈半圓形，前、側(cè)后緣呈一光滑前、側(cè)后緣呈一光滑的弧線，胸椎右前方的弧線，胸椎右前方肝臟邊緣可見下腔肝臟邊緣可見下腔V V橢圓形，肝右、肝中、橢圓形，肝右、肝中、肝左肝左V V匯入其中。匯入其中。n肝縱裂肝縱裂，是左內(nèi)外線段的是左內(nèi)外線段的分界分界n肝肝V裂裂一般位于肝門稍上一般位于肝門稍上層面，呈右前左后，通向?qū)用?，呈右前左后，通向肝門，其前方為方葉，后肝門，其前方為方葉，后

29、方為尾狀葉方為尾狀葉n肝門兩切跡肝門兩切跡n由肝門伸向右前方者由肝門伸向右前方者肝肝右切跡右切跡（右前葉與方葉（右前葉與方葉界限）界限）n由肝門伸向右后方者，由肝門伸向右后方者，為為后切跡后切跡，為右葉前后，為右葉前后段的分界。段的分界。肝門層面肝門層面 T11-12胸椎水平胸椎水平 膽囊層面膽囊層面T T1212LL2 2接近肝臟的臟面接近肝臟的臟面. .后方后方主要為主要為肝右后段肝右后段的投的投影。除了觀察肝臟外，影。除了觀察肝臟外，還可了解還可了解膽囊、胰腺、膽囊、胰腺、腎臟腎臟與肝臟的關(guān)系。與肝臟的關(guān)系。n低密度改變低密度改變n造影增強(qiáng)改變?cè)煊霸鰪?qiáng)改變n高密度改變高密度改變n淋巴結(jié)腫

30、大淋巴結(jié)腫大n腹水腹水（二）（二）CT掃描異常征象掃描異常征象CT掃描異常征象掃描異常征象n低密度病變低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是低密度低密度，少數(shù)，少數(shù)為為等密度等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，多為單或多發(fā)的低密度灶，CTCT值介于值介于水和正常肝組織之間水和正常肝組織之間良性良性：邊界清楚整齊：邊界清楚整齊惡性惡性：模糊不清：模糊不清低密度中可有低密度中可有更低密度病灶更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分，多為壞死或膿腫的液性成分低密度灶也可出現(xiàn)低密度灶也可出現(xiàn)高密度高密度，CTCT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化值不同，可以區(qū)分出血或鈣化膽道擴(kuò)張為

31、分支狀低密度影膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪由于每克肝組織中增加由于每克肝組織中增加1mg1mg甘油三酯，甘油三酯，CTCT值可下值可下降降1.6Hu1.6Hu正常肝臟正常肝臟CTCT值比脾高值比脾高6-12Hu6-12Hu，同脾密度做比，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法常用方法。CT掃描異常征象掃描異常征象造影增強(qiáng)改變?cè)煊霸鰪?qiáng)改變n多血管型腫瘤多血管型腫瘤（成人（成人HCCHCC，F(xiàn)NHFNH）明顯增強(qiáng)效明顯增強(qiáng)效應(yīng)應(yīng) n血管性疾病血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺）（海綿狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺），大部，大部分分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng)n少血管型腫瘤少血管型腫瘤（膽管（膽管caca，兒童型肝，兒童型肝caca），始終，始終為低密度為低密度 n無(wú)血管結(jié)構(gòu)無(wú)血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫）（囊腫、膿腫），無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)肝肝膿膿腫腫CT掃描異常征象掃描異常征象n高密度改變高密度改變n原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、海綿狀血管瘤。海綿狀血管瘤。n淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大n 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。狀影，呈軟組織密度。n腹水腹水