上呼吸道感染病例模板

1、 Xxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院病歷姓名：xxx 性別：x 年齡：xx歲 婚姻：xx 住院號：xxx民族：漢族 住址：xxxxxxx 入院時間：2013.11.17 10：20 記錄時間：2013.11.11 10：30病史陳述著：患者本人 可靠程度：可靠主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天現病史：患者于3天前因下地干農活受涼后出現咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，門診以“上呼吸道感染”收住院?；颊咦曰疾∫詠砩裰厩?、精神欠佳，飲食及睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯增減。既往史：否認有“心臟病、糖尿病”等病史，否認有肝炎、結核等傳染病史，否認手術及外傷

2、史，無輸血史。個人史：出生于原籍，否認有疫區(qū)及牧區(qū)長期生活居住史，無牛、羊、犬密切接觸史，無煙酒等特殊不良嗜好，否認冶游史。月經史：15 3-5/28-30 50 婚姻生育史：適齡婚育，愛人及子女均體健。家族史：否認家族中有任何遺傳病史。體 格 檢 查T：36.5 P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面容正常，自動體位，步入病房，神志清楚，檢查合作；皮膚粘膜色澤正常，無皮下出血及瘀斑瘀點,無水腫，未見肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，五官端正，眼瞼及結膜正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓直徑約0.3cm，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無異

3、常分泌物，乳突無壓痛，鼻外形正常，鼻竇旁無壓痛，雙鼻孔通暢，無膿性分泌物，口唇紅潤口唇粘膜無紫紺，齒列齊，口腔粘膜無潰瘍及出血，舌苔色澤正常，扁桃體正常無腫大，咽無充血；頸軟無抵抗，頸動脈波動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺無結節(jié)腫大及壓痛，胸廓對稱，胸骨無壓痛及叩擊痛，雙側乳房對稱，乳房觸診無壓痛結節(jié)，雙側乳頭無異常分泌物；呼吸運動正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖波動無異常，叩診心濁音界無擴大，心律齊68次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腸鳴音3-5次/分，未聞及高調及氣過水聲，脊柱生理彎曲正常存在，棘突

4、及棘旁壓痛陰性，雙上肢及雙下肢活動自由，未見明顯異常；肛門及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。 初步診斷：1上呼吸道感染.主治醫(yī)師： 2013.11.17 11:00首次病程記錄 患者xxx女性，xx歲，漢族，以“咳嗽、咳痰3天”為主訴入院，門診以“上呼吸道感染”收住。一、病例特點：1. 患者系一老年女性，漢族。2. 此次發(fā)病起病緩、病程短，有明顯受涼史。3. 患者于3天前因下地干農活受涼后出現咳嗽、咳痰3天，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，發(fā)病后在家自服“傷風膠囊、大青葉”等藥物（具體劑量不詳）后，癥狀無明顯緩解；近日上述癥狀加重，為求進一步治療，今日故來我院就

5、診，門診以“上呼吸道感染”收住院。4.查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜色澤正常，全身淺表淋巴結無腫大，鼻竇旁無壓痛，雙鼻孔通暢，無膿性分泌物，口腔粘膜無潰瘍及出血，舌苔薄白，扁桃體正常無腫大，咽部可見少量充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，70次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。二、入院診斷：1上呼吸道感染 三、診斷依據： 1. 患者系一老年女性，漢族。2. 此次發(fā)病起病緩、病程短，有明顯受涼史。3. 患者于3天前因下地干農活受涼后出現咳嗽咳痰3天，無惡心、嘔吐，無胸

6、悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，發(fā)病后在家自服“傷風膠囊、大青葉”等藥物（具體劑量不詳）后，癥狀無明顯緩解；近日上述癥狀加重，為求進一步治療，今日故來我院就診，門診以“上呼吸道感染”收住院。4.查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜色澤正常，全身淺表淋巴結無腫大，鼻竇旁無壓痛，雙鼻孔通暢，無膿性分泌物，口腔粘膜無潰瘍及出血，舌苔薄白，扁桃體正常無腫大，咽部可見少量充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，68次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。四、鑒別診斷： 1.肺炎：呼吸系統癥狀

7、典型，咳，痰，喘，炎，雙肺可聞及干濕羅音。行X線檢查可見肺門陰影擴大，肺紋理增粗，支氣管周圍小片狀陰影。 2.流感。起病急以全身中毒癥狀為主，出現畏寒、高熱、頭疼、全身酸痛、乏力。呼吸道癥狀輕或不明顯 ，病毒分離和血清學診斷可供鑒別。五、診療計劃： 1.內科常規(guī)護理。 2.給予抗病毒、對癥、支持治療。 主治醫(yī)師:2013.11.17 10:30今日為患者入院第1天，今日查房，患者自訴仍感頭痛，頭暈，咳嗽，乏力，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：神志清，精神欠佳，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜色澤正常，全身淺表淋巴結無腫大，鼻竇旁無壓痛，雙鼻孔通暢，無膿性分泌物，口腔粘膜

8、無潰瘍及出血，扁桃體正常無腫大，咽部可見少量充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，86次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。目前患者診斷較明確治療上繼續(xù)給予抗病毒、對癥、支持治療，病情繼觀。 住院醫(yī)師: 2013.11.18 10:11: 今日為患者入院第2天，今日查房，患者自訴頭痛，頭暈等不適癥狀較入院前明顯緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚粘膜色澤正常，全身淺表淋巴結無腫大，鼻竇旁無壓痛，雙鼻孔通暢，無膿性分泌物

9、，口腔粘膜無潰瘍及出血，扁桃體正常無腫大，咽部可見少量充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，67次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。主治醫(yī)師查房后，認為目前患者診斷較明確，治療上繼續(xù)給予抗炎、對癥、支持治療，病情繼觀。 住院醫(yī)師: 22013.11.19 09.04 今日查房，患者頭痛，頭痛癥狀緩解，咳嗽減輕，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，75次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音

10、；腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，現患者病情可，則治療同前。 住院醫(yī)師2013.11： 10:30 今日查房，患者未訴特殊不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，81次/分，腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。今患者要求出院，請示上級醫(yī)師后給予出院。 住院醫(yī)師:出 院 小 結 姓名: 性別： 年齡：歲 住院號：住址： 共住院天數： 天入院日期：2013-11-16 出院日期：2013-11-20入院時情況：患者于4天前因下地干農活受涼后出現頭痛，頭暈，咳嗽，乏力，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無咳嗽及咳痰，無腹脹、腹痛及腹瀉，發(fā)病后在家自服“安乃近、去痛片”等藥物（具體劑量不詳）后，癥狀無明顯緩解，今日故來我院就診，門診以“上呼吸道感染”收住院。治療經過：患者入院后給予內科常規(guī)護理，明確診斷給予抗病毒、對癥、支持治療。出院時情況：患者未訴特殊不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，