心臟外科體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)情況的監(jiān)測(cè)處理

1、一、心臟外科:體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)情況得監(jiān)測(cè)處理(一) 循環(huán)系統(tǒng)得監(jiān)測(cè)與處理術(shù)后處理得首要U得就是維持滿意得血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，循環(huán)系統(tǒng)得穩(wěn)定可保 證其她臟器得充分灌注與氧供，有助于術(shù)后得順利恢復(fù)。1 O動(dòng)脈血壓得監(jiān)測(cè)與管理血壓得改變受心率、前后負(fù)荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮得協(xié) 同性、心輸出量、血容量、周圍血管阻力、血液粘稠度與動(dòng)脈壁彈性等多種因素 得影響，因此血壓就是衡量循環(huán)功能得重要指標(biāo)之一,就是心血管術(shù)后循環(huán)功能監(jiān) 測(cè)得主要項(xiàng)目、測(cè)量血壓得方法：(1) 有創(chuàng)血壓直接監(jiān)測(cè):穿刺機(jī)動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插管直接測(cè) 壓法，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓得變化。有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓可用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、抽取動(dòng)

2、脈血 氣與采集其它化驗(yàn)標(biāo)本，必要時(shí)可作為緊急輸血途徑。(2) 無(wú)創(chuàng)血壓間接監(jiān)測(cè):常用袖帶式血壓計(jì)間接測(cè)量上肢肱動(dòng)脈得血壓。心血 管病人術(shù)后應(yīng)維持得血壓水平，因年齡、病情與術(shù)前基礎(chǔ)血圧水平得不同而有所 不同、一般成人血爪維持在106/75mmHg,平均丿k6 8 75mmIIgo對(duì)于法絡(luò)四聯(lián) 癥、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或主動(dòng)脈成形術(shù)后出血、滲血較多得病人，嚴(yán)重心功能不全 得病人，心臟術(shù)前血壓即偏低得病人,術(shù)后血壓維持90/60mmHg,Y均壓66mmHg 即可。術(shù)前合并高血壓得病人，術(shù)后血壓不應(yīng)低于術(shù)前2 030mmHgo(I )體循環(huán)術(shù)后高血壓很常見(jiàn)，致血壓升高常見(jiàn)因素有:患者術(shù)前有高血壓病 史、體循

3、環(huán)后兒茶酚胺增多、術(shù)后低溫或血管收縮藥物導(dǎo)致血管收縮、傷口疼痛、 發(fā)熱、焦慮、高碳酸血癥、容量負(fù)荷過(guò)重或嚴(yán)重得急性低血糖等、對(duì)癥處理如降 溫、鎮(zhèn)靜、止痛併根據(jù)心輸出量應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥物:硝酸甘油:速度0、 5 lug/( k g mi n )硝普鈉:速度0. 1 8 ug/(k g min),能降低前后負(fù)荷、 改善左室功能、B受體阻滯劑:美托洛爾每次5mg,必要時(shí)每5分鐘重復(fù)一次, 共3次，2分鐘起效,20分鐘達(dá)峰值，作用時(shí)間為5小時(shí)。(2)血圧過(guò)低可影響心、腦、腎等生命器官得灌注。低血壓得處理首先補(bǔ)充 血容量，如果補(bǔ)充大量血容量后血壓仍不立即回升，應(yīng)立即予氯化鈣3 0 0m g 500

4、mg靜注，選擇合適得血管活性藥物并調(diào)整藥物得速度。2。心率與心律得監(jiān)測(cè)與管理成人術(shù)后心率為601 00次/min,嬰幼兒為1 00】60次/min,兒童為8 0 1 4 0次/min。為獲得滿意得血流動(dòng)力學(xué)效果,術(shù)后通常需維持心率9010 0次/ min以獲得足夠得心輸出量、術(shù)后心率減慢得常見(jiàn)原因:缺氧;房室傳導(dǎo)阻滯;酸中毒;洋地黃等藥物作用;大 量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;迷走神經(jīng)興奮;應(yīng)用抑制心肌得藥物。如心率60次/min時(shí) 應(yīng)及時(shí)處理,可靜注654-2.阿托品或靜脈泵入異丙腎上腺素0。0】一0、 05pg/kgmine應(yīng)用藥物療效不佳者，可用臨時(shí)起搏器。術(shù)后心率增快得常見(jiàn)原因:血容量不足;手術(shù)創(chuàng)傷

5、、切口疼痛;低心排綜合征; 兒茶酚胺藥物作用;體溫升高;缺氧、肺不張;躁動(dòng)、交感神經(jīng)興奮;胃腸脹氣;心包 填塞;電解質(zhì)紊亂等。如心率100次/min時(shí)注總補(bǔ)充血容量、鎮(zhèn)靜，使用強(qiáng)心 藥物維持正常得心排岀量、減少多巴胺等血管活性藥物用量，靜脈注射西地蘭、 美托洛爾等藥物。連續(xù)得心電監(jiān)測(cè)可以及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心律失常,心臟手術(shù)之后由于原有心臟 疾病、電解質(zhì)紊亂等原因，極易發(fā)生各種類型得心律失常。室上性心律失常特別 就是房顫，就是心臟手術(shù)后最常見(jiàn)得并發(fā)癥，高峰發(fā)生在術(shù)后第2、3天;室性心律 失常相對(duì)較少，在一定程度上與心肌損傷有關(guān)，可能有心肌缺血、梗死，或就是心肌 停跳得先兆。期前收縮得治療房性期前收縮

6、:病因處理;單純偶發(fā)得房早無(wú)須特殊處理;頻發(fā)多源性 得房早可用普羅帕酮、維拉帕米或胺碘酮治療。室性期前收縮:去除病因,補(bǔ)鉀、改善供氧、糾正酸中毒等;及時(shí)監(jiān)測(cè)血清 地高辛得濃度，如存在洋地黃中毒，立即停用;應(yīng)用藥物治療，利多卡因與胺碘酮 較好、(2)心動(dòng)過(guò)速得治療竇性心動(dòng)過(guò)速:一般不必治療,必要時(shí)應(yīng)針對(duì)原發(fā)病同時(shí)去除誘因，可酌情予 以鎮(zhèn)靜、止痛及B受體阻滯劑、陣發(fā)性室上速得治療:急性發(fā)作期得治療可刺激迷走神經(jīng)或應(yīng)用藥物治療，如 維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等。藥物無(wú)效者可采用電復(fù)律，心房起搏或同步直 流電復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速:及時(shí)應(yīng)用抗心律失常得藥物,如利多卡因、胺碘酮等。復(fù)發(fā)性 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

7、宜早做同步電復(fù)律。(3) 房撲與房顫去除病因,保溫、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)足血容量等;心室律快者,可用洋地黃減 慢心室律;對(duì)以上措施無(wú)效者，最有效得辦法就是同步直流電復(fù)律。(4) 房室傳導(dǎo)阻滯積極尋找導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯得各種病因，予以處理。增快心率,首選異丙腎上腺素, 效果較好。上述治療無(wú)效者，可使用起搏器。3。中心靜脈壓得監(jiān)測(cè)與管理中心靜脈壓(CVP)就是把導(dǎo)管山鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入到上腔 靜脈或右心房，測(cè)量引流入右心房得胸腔壓力，就是判斷血容量、右心功能與外周 血管阻力得重要指標(biāo);并可經(jīng)此管道抽取靜脈血或放血,輸注高滲或有刺激性得液 體如靜脈高營(yíng)養(yǎng)、高濃度氯化鉀等,具有監(jiān)測(cè)與治療雙重用途

8、。CVP疋常值為6 -12cinH2O,就是反映右心房充盈壓與血容量得客觀指標(biāo)，有 助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度與估計(jì)血容量。CV P升高得常見(jiàn)原因:右心功能低下;肺循環(huán)阻力升毎補(bǔ)液補(bǔ)血過(guò)量、速度 過(guò)快;藥物得影響，如用強(qiáng)烈收縮血管藥物;心包填塞，縮窄性心包炎;胸腔內(nèi)壓力升 高，如張力性氣胸、血胸，使用PEEP時(shí),吸痰、劇烈咳嗽，病人掙扎躁動(dòng)時(shí)。CVP下降得常見(jiàn)原因：血容量不足;用擴(kuò)血管藥物或心功能不全病人用強(qiáng)心 藥物后，血容量相對(duì)不足;病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物之后。4。左房壓得監(jiān)測(cè)與處理左房壓(LAP)通過(guò)術(shù)中經(jīng)右上肺靜脈直接放置于左心房?jī)?nèi)得導(dǎo)管測(cè)量，能較 靈敬地反映左室前負(fù)荷,就是最直接得血容量指標(biāo)、LAP正

9、常值就是7.512 mmHgo LAP監(jiān)測(cè)常用于復(fù)朵心臟手術(shù)中及手術(shù)后，如瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁 路移植術(shù)、復(fù)雜先天性畸形矯正術(shù),特別就是左心發(fā)育不良者。5。心包、縱隔引流得監(jiān)測(cè)與管理心血管病術(shù)后引流液得多少與術(shù)中外科止血就是否徹底、體外循環(huán)后肝素得 中與就是否完全、以及患者凝血機(jī)制就是否健全密切相關(guān)、術(shù)后保持引流管通暢并接負(fù)壓，經(jīng)常擠壓引流管以防血凝塊堵塞，定時(shí)準(zhǔn)確 地記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液得量、顏色并觀察有無(wú)凝塊。引流偏多，以后突然減少，且伴煩躁不安、心率快、脈壓小、血壓低、聽(tīng)診心 音遙遠(yuǎn)、中心靜脈壓高、尿量少、末梢涼者,經(jīng)補(bǔ)充血容量與強(qiáng)心藥物得支持下 血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定應(yīng)考慮心包壓塞得可能

10、,可行床邊超聲檢查協(xié)助診斷，診斷 明確后二次手術(shù)止血、清除血塊、二次開(kāi)胸探査標(biāo)準(zhǔn):（1 ）出血4 0 0ml/h,達(dá)1小時(shí)（2）出血300ml/h,持續(xù)2 3小時(shí)出血200m 1 /h,持續(xù)4小時(shí)。若胸腔積氣與積液，且引流液逐漸變?yōu)榈t色或黃色，每日小于50 ml即可拔 管。（二）呼吸系統(tǒng)得監(jiān)測(cè)與管理體外循環(huán)術(shù)后大多數(shù)病人都有不同程度得呼吸系統(tǒng)得改變，尤其就是復(fù)雜心 內(nèi)手術(shù)得病人。呼吸系統(tǒng)得監(jiān)護(hù)觀察項(xiàng)目（1 ）癥狀:患者安靜，呼吸平穩(wěn)，體位自由為正常。煩躁不安、精神萎 靡、呼吸困難（鼻翼閃動(dòng)、出現(xiàn)三凹癥、點(diǎn)頭呼吸、抬肩呼吸）呼吸頻率快、口唇 中床紫纟甘或蒼白為異常。正常成人呼吸頻率為16-18

11、次/ min,兒童為2 030 次/min腰幼兒為30 4 0次/min,新生兒為40次/min左右。（2）體征:視診 如 一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱且肋間隙飽滿，考慮胸腔積液、積血、張力性氣胸就是否存在、 如呼吸運(yùn)動(dòng)減弱伴呼吸音消失，則有肺不張得可能。觸診在胸骨上窩觸及氣管, 瞧就是否移位。叩診正常為兩側(cè)對(duì)稱清音。當(dāng)患側(cè)為濁音時(shí)應(yīng)懷疑胸腔積液、 積血、肺炎得可能,雙側(cè)時(shí)考慮肺實(shí)變、灌注肺得可能，鼓音時(shí)考慮氣胸得可能。 應(yīng)雙側(cè)對(duì)比。聽(tīng)診用呼吸機(jī)時(shí)如一側(cè)較強(qiáng)對(duì)側(cè)減弱或消失，考慮氣管插入過(guò)深 而進(jìn)入支氣管得可能，此時(shí)應(yīng)核對(duì)插入深度,必要時(shí)拔出氣管插管1 2cm。胸片:患者返回ICU后行床邊胸片檢查，以此明確

12、氣管插管、漂浮導(dǎo)管及IABP 等各種管道得位置，并明確肺部悄況、血?dú)夥治黾澳┥已躏柵c度:患者返ICU后應(yīng)在1520分鐘內(nèi)查動(dòng)脈血?dú)?（ABG）,調(diào)整潮氣量與呼吸頻率，將ABG保持在正常范圍內(nèi)。血?dú)夥治瞿茌^為直觀 地反映肺得換氣功能。經(jīng)皮血氧飽與度:這就是通過(guò)脈搏血氧測(cè)定儀（脈氧儀）動(dòng)態(tài)測(cè)定搏動(dòng)得血管 內(nèi)得血紅蛋白飽與度及脈率。低氧狀態(tài)下，血氧飽與度變化比二氧化碳分壓更敬 感。當(dāng)?shù)腕w溫、循環(huán)不良時(shí)，局部血流量減少，測(cè)值往往偏低。高氧血癥時(shí)因血氧 飽與度變化較小，為防止高氧性損害，監(jiān)測(cè)時(shí)血氧飽與度指標(biāo)應(yīng)定為0、90為宜?；旌响o脈血氧飽與度(SvO,):就是通過(guò)右心室漂浮導(dǎo)管抽取肺動(dòng)脈得靜脈血 檢

13、查。E常值為0、680、7 7,就是客觀反映機(jī)體氧輸送與組織對(duì)氧需求情況 得指標(biāo)。S，O2下降可能就是因?yàn)閯?dòng)脈血氧飽與度、心排出量或血紅蛋白下降或 耗氧增加引起。低于0.6 8時(shí)，捉示組織氧耗量增加;低于0、5 0出現(xiàn)無(wú)氧代謝 與酸中毒;如低于0.3 0，則病人瀕臨死亡。當(dāng)P a O250mmHg時(shí)，應(yīng)予以足夠得重視，查明原因 及時(shí)處理、呼吸機(jī)得應(yīng)用與管理1. 心臟外科術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)治療得臨床意義濰持呼吸功能，償還氧債,支持肺 功能，支持心功能，保護(hù)腦及腎臟功能等。2。呼吸機(jī)參數(shù)得設(shè)置包括：潮氣量(VT)與通氣頻率(f ):成人預(yù)設(shè)得VT 一般為810ml/ k g , f為1215次/ mi

14、n (2)吸氣流速:成人為40、1 0 OL/min,平均 約6 0 L / min;嬰兒為41 0L / min(3)吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)比：I ： E時(shí)比通常 設(shè)置為1 : 1. 52。0呼氣末正壓(PEEP):通常35cmH2O,PEEP得使用可 防止肺泡塌陷，預(yù)防肺不張，改善氧合(5 )吸氧濃度:FiO,以40%50%為宜通 氣模式得選擇:可選擇SIMV或BiPAP等模式，準(zhǔn)備拔管詢可用CPA P模式過(guò)渡(7)濕 化器得連接(8)報(bào)警范圍得設(shè)置。使用機(jī)械通氣后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，根 據(jù)呼吸機(jī)上得監(jiān)測(cè)與報(bào)警參數(shù),尤其就是測(cè)定得動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及其發(fā)展趨勢(shì)來(lái)調(diào) 整呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)得撤離脫

15、機(jī)前要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，判斷主要臟器得功能情況及預(yù)后，同時(shí)考慮術(shù) 前診斷、心內(nèi)畸形矯正惜況與心肌阻斷時(shí)間，以及機(jī)體得恢復(fù)情況,準(zhǔn)備好吸氧、 吸痰、霧化吸入等以備用。停機(jī)標(biāo)準(zhǔn):病人神智清醒，對(duì)外界反應(yīng)好;呼吸平穩(wěn)、均勻，自主呼吸有力，雙肺 呼吸音對(duì)稱,無(wú)明顯異常呼吸音;循環(huán)功能穩(wěn)定，生命指征平穩(wěn)，肢體末梢皮溫暖，尿 量不少，正性肌力藥物以及血管活性藥物用量不大;無(wú)嚴(yán)車得組織水腫及酸中毒。 血?dú)馀c血壓在正常范用，無(wú)心律失?；蛐穆墒СＲ芽刂?病人無(wú)呼吸困難、紫纟甘、 煩躁不安等呼吸功能不全得表現(xiàn),X線胸片正常，無(wú)明顯肺內(nèi)滲出、胸腔積液及明 顯得肺不張;呼吸機(jī)參數(shù)條件在正常范圍:P I P 20cm

16、H2O,PEE P4 cmH2O,F iO2 5 OmmHg,Sa O 272小時(shí)，仍不能停用呼吸機(jī)者;拔管后痰多，不能排痰且出現(xiàn)缺氧癥狀，短期內(nèi) 無(wú)法糾正者;喉及喉以上呼吸道阻塞者;患者極度消瘦、惡病質(zhì)狀態(tài)、呼吸肌無(wú)力 者、（三）泌尿系統(tǒng)得監(jiān)測(cè)與管理尿就是反映腎組織灌注、體液平衡得重要指標(biāo)之一。臨床上通過(guò)對(duì)尿得量、 顏色、比重得觀察與分析及血肌酊與尿素氮得監(jiān)測(cè)，來(lái)判斷患者得腎功能、心功 能與血容量等。尿量得觀察與處理:每306 0分鐘觀察記錄尿量一次，并計(jì)算累積尿量。正常 成人尿量應(yīng) 0。5ml/ k g h,小兒lml/kg ho如發(fā)現(xiàn)尿量少，應(yīng)結(jié)合全身情 況予補(bǔ)液處理。循環(huán)穩(wěn)定后，可以開(kāi)

17、始利尿以排出體外循環(huán)與術(shù)后早期給予得過(guò) 多水分、尿得顏色及比重:在觀察尿量得同時(shí),應(yīng)注意觀察尿得顏色及比重，以幫助分析 病情。體外循環(huán)后血細(xì)胞被破壞或輸入異型血所致得血紅蛋口尿，呈濃茶色，這時(shí) 應(yīng)加強(qiáng)利尿，盡快清除游離血紅蛋白，靜脈輸注碳酸氫納減化尿液,防止血紅蛋白 沉積于腎小球內(nèi)引起腎衰。尿路感染時(shí)，尿內(nèi)往往含有大量膿細(xì)胞，尿得顏色呈混 濁色，積極應(yīng)用抗生素，治療泌尿系感染。尿比重正常值為lo 01 21。025,尿比重 升高得常見(jiàn)原因有輸液量不足、發(fā)熱、腹瀉及嘔吐等所致得尿濃縮，體外循環(huán)術(shù) 后早期血液稀釋性利尿及大量應(yīng)用利尿劑時(shí)尿比重均較低，若尿少而且比重低，為 急性腎功能衰竭得表現(xiàn)，應(yīng)予

18、注意。血清肌酊與尿素氮得測(cè)定:術(shù)后應(yīng)每日測(cè)定一次。肌酊1 50Rmol/L或尿 素氮74mm o 1/L時(shí)應(yīng)引起重視。（四）消化系統(tǒng)得監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后消化系統(tǒng)得常見(jiàn)并發(fā)癥為應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后病情較重，低心排，嚴(yán)重感染, 多臟器功能衰竭等易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、胃液呈咖啡色或暗紅色，大便呈柏油樣。出血 較多者為失血得表現(xiàn):心率加快、血壓下降、尿量減少、血色素下降、大量咖啡 色或暗紅色胃液,多次排出柏油樣大便，量較多。治療:應(yīng)積極治療原發(fā)病，一旦發(fā)現(xiàn)有應(yīng)激性潰瘍得征象,及早應(yīng)用藥物治療。 防止與控制應(yīng)激性潰瘍得形成與發(fā)展，并采取如下描施:用屮氫咪呱抑制胃酸分泌, 或用抗酸藥物

19、如氫氧化鋁凝膠中與胃酸，避免應(yīng)用誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍得藥物，如阿司 匹林、腎上腺皮質(zhì)激素等?；蛴弥寡幬?，如云南口藥、立止血、止血敬、止血 芳酸等、失血量多者，迅速輸入等量血液，并觀察血壓、心率、呼吸等得變化。補(bǔ) 充維生素A,使胃粘膜分泌細(xì)胞對(duì)胃粘膜起重要保護(hù)作用。注意胃液得性質(zhì)、量 得變化。經(jīng)胃管抽吸胃液時(shí)，避免負(fù)壓過(guò)大損傷胃粘膜而加重出血。術(shù)后當(dāng)天或第1天順利拔除氣管插管得病人，拔管36小時(shí)可以開(kāi)始飲水, 逐漸進(jìn)食半流及普食、需長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)者，可經(jīng)胃管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并于術(shù)后第 1天開(kāi)始給予靜脈高營(yíng)養(yǎng),每天總熱量攝入應(yīng)為2 5 k cal/kg. d;對(duì)于重癥患者應(yīng) 增加總熱量需求約1 0 %2

20、0%,高血糖者必須減少糖負(fù)荷與應(yīng)用胰島素，并補(bǔ)充 鋅、鎂、鈣等微量元素。有呼吸衰竭患者一定不能過(guò)度給氧，呼吸商超過(guò)1意味 著CO：產(chǎn)生過(guò)剩，這時(shí)應(yīng)釆用低糖類營(yíng)養(yǎng)。急性腎功能不全者應(yīng)限制蛋口攝入，在 慢性腎功能不全患者，蛋白攝入應(yīng)減少到0。50。8g/kg. d;相反地透析得患者 應(yīng)增加蛋口攝入，因?yàn)檠富蜓獮V可帶走35g/h得蛋口。已行氣管切開(kāi)放置氣 管套管患者，應(yīng)以經(jīng)口進(jìn)食為主，輔以靜脈補(bǔ)充。（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)得監(jiān)測(cè)處理神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥就是心臟手術(shù)后可怕得后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥有:彌漫 性腦缺血、缺氧及腦水腫，腦動(dòng)脈空氣栓塞，腦血栓形成，急性顱內(nèi)出血，癲癇發(fā)作 等。要密切觀察患者得意識(shí)、表

21、情、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及肢體活動(dòng)情況，使病 人得到及時(shí)得處理，順利地度過(guò)危險(xiǎn)期。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥得原因及處理:心臟體外循環(huán)術(shù)后得腦損害主要有:低溫，體 外循環(huán)或深低溫停循環(huán)、術(shù)中腦組織灌注不足，酸中毒，低血糖,腦缺氧，水腫，腦栓 塞，顱內(nèi)、硬膜外或硬膜下血腫等。主要處理措施有：降溫:用變溫毯或在頭部及大動(dòng)脈處置冰袋，或頭戴冰帽及采取藥物（鼻飼白 服宇），阿司匹林+冰水保留灌腸降溫,使體溫維持在3 5 C以下。特別就是頭部得 降溫，降低腦代謝，降溫過(guò)程中應(yīng)注意病人四肢得保暖及冰袋降溫時(shí)防凍傷及壓 傷。供氧:充分供氧并維持循環(huán)得穩(wěn)定并保證生命體征及呼吸系統(tǒng)狀況得穩(wěn)定，維 持足夠得灌注壓，同時(shí)可采取輔

22、助通氣保證氧得充分供給，參考血?dú)庵笜?biāo)保持過(guò)度 通氣,并注意呼吸道得護(hù)理，預(yù)防呼吸道得并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜:臨床上常用巴比妥類藥物控制抽搐，并可直接減少腦細(xì)胞內(nèi)外水腫及抑 制腦代謝,對(duì)缺氧后腦組織有良好得保護(hù)作用。冬眠療法:冬眠靈+度冷丁 +非那根,0、5lmg/kg次（循環(huán)功能穩(wěn)定者用）。 應(yīng)用冬眠療法時(shí)注意用藥后得反應(yīng)，防止血壓下降影響病人得循環(huán),推注藥液時(shí)不 可過(guò)快，同時(shí)要嚴(yán)密觀察心率、血壓得變化，做好應(yīng)急搶救得準(zhǔn)備工作，若出現(xiàn)問(wèn)題 應(yīng)立即停藥。脫水治療:利尿脫水就是治療腦水腫得重要描施，臨床上常用20% Il露醇1 2g/kg次,46次/d、靜脈快推，推藥時(shí)注意監(jiān)測(cè)CVP與動(dòng)脈血壓。激素治療:常

23、用地塞米松0。5lmg/kg,4次/d或甲基潑尼松龍4 5mg/kg 次,4 次 / do神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥得應(yīng)用:神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥可促進(jìn)腦細(xì)胞代謝,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。常用藥 物:ATP,CO-A,胞二磷膽堿，腦活素。營(yíng)養(yǎng)支持:每日根據(jù)病人需要得熱卡及全身惜況,訃算靜脈高營(yíng)養(yǎng)以及各種營(yíng) 養(yǎng)素得用量、高丿k氧治療:高壓氧治療對(duì)于腦部并發(fā)癥得病人有宜。它使后遺癥減輕，但進(jìn) 行高壓氧治療前，病人得呼吸功能必須穩(wěn)定，呼吸道分泌物減少或能自行咳出，進(jìn) 艙前應(yīng)給病人備好衣服保暖。感染得預(yù)防:選用對(duì)病人有效得抗生素。每日查血象，如病人發(fā)熱，血象高時(shí), 應(yīng)每日做痰,血培養(yǎng)及藥敏，并依病情需要及時(shí)調(diào)整抗生素。（六）體溫得監(jiān)測(cè)與管理

24、體溫監(jiān)測(cè)得方法與意義:可以通過(guò)體溫計(jì)間歇測(cè)量，或通過(guò)多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù) 監(jiān)測(cè)體溫、機(jī)體通過(guò)中樞調(diào)節(jié)體溫,體溫就是人體對(duì)各種物理、化學(xué)及生物刺激 得防御反應(yīng)。體溫升高提示有某種刺激存在，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)得體溫升高.多為術(shù)后 反應(yīng)。若48小時(shí)后仍無(wú)下降趨勢(shì)，則提示感染或其它原因存在。術(shù)后體溫升高常見(jiàn)原因:心臟手術(shù)后得反應(yīng)性發(fā)熱;感染、敗血癥;輸液、輸血 反應(yīng);各種原因引起得散熱障礙。體溫下降常見(jiàn)原因:低溫手術(shù)復(fù)溫不充分;低心輸 出量、休克;嬰兒因體溫調(diào)節(jié)中樞不健全，發(fā)生低體溫狀態(tài)。體溫監(jiān)測(cè)要點(diǎn):體外循環(huán)術(shù)后病人，未拔氣管插管前常規(guī)監(jiān)測(cè)肛溫，拔管后可監(jiān) 測(cè)腋溫或口溫。術(shù)后應(yīng)連續(xù)測(cè)量體溫變化。保持室內(nèi)恒溫

25、,新生兒及嬰幼兒必需 放入暖箱保溫，大量輸入庫(kù)存血或冷凍血漿時(shí)需加溫、病人回ICU后注意保暖，要 蓋好被子,特別就是四肢末端、體溫過(guò)低（直腸溫度36C）,要積極復(fù)溫，可應(yīng)用電 熱毯或熱水袋復(fù)溫，注意水溫不宜超過(guò)4 0 C,以免燙傷、體溫過(guò)高時(shí)（肛溫39C以 上），不論原因如何,均應(yīng)采取綜合性降溫措施?？舍娪?5 %酒精加溫水擦浴，頭、 頸、腋窩及腹股溝處并放置冰袋降溫,冰袋宜用治療巾包裹，以防凍傷。靜脈輸注 冷液體，保留冰水灌腸等物理降溫方法、也可用復(fù)方氨基比林、耐喙美西等藥物 降溫。（七）術(shù)后感染得防治術(shù)后院內(nèi)感染可發(fā)生在I 0%遼0%得心臟手術(shù)患者，最常見(jiàn)于手術(shù)部位及呼 吸道、尿路得感染。

26、引起院內(nèi)感染得危險(xiǎn)因素有:老年、糖尿病患者、口腔及鼻 腔有感染病灶;長(zhǎng)時(shí)間得復(fù)雜手術(shù)或再次手術(shù);術(shù)后機(jī)械通氣或留置各種有創(chuàng)傷 管道、尿管時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素患者。常見(jiàn)得臨床表現(xiàn)有肺炎、尿路感染、 敗血癥、胸骨切口感染、切開(kāi)大隱靜脈患者得腿部切口并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎， 撓動(dòng)脈取材后前臂得感染少見(jiàn)。感染得防治:術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善體質(zhì);保持清潔衛(wèi)生，積極治療身 體其她部位得感染灶如扁桃體炎、肺部感染等、手術(shù)室定期打掃、消毒,嚴(yán)格手 術(shù)過(guò)程中得無(wú)菌操作、術(shù)后爭(zhēng)取盡早拔除氣管插管以防止通氣相關(guān)肺炎，對(duì)病 人有創(chuàng)傷得動(dòng)靜脈置管及導(dǎo)尿管等應(yīng)盡早拔除。預(yù)防性使用抗生素，以廣譜抗生 素為主，分次靜脈

27、給藥,療程一般使用37天，并在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敬結(jié)果后改用 敏感抗生素。胸骨切口感染最常見(jiàn)得致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌及金葡菌，詢者感染表 現(xiàn)較晚且無(wú)痛性，病情隱匿;后者致病力強(qiáng)且在術(shù)后10天內(nèi)岀現(xiàn)感染表現(xiàn)。胸骨 切口感染包括表面感染與深部切口感染。表面感染通常表現(xiàn)為觸痛、發(fā)紅、漿液 滲出或切口局部裂開(kāi)流膿,胸骨常穩(wěn)定。深部切口感染（皮下深處、骨髓炎、縱隔 炎）除上述各種表現(xiàn)外，患者常有明顯膿性引流，胸骨不穩(wěn)，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嗜睡及 胸壁疼痛，均有口細(xì)胞升高,胸骨不穩(wěn)可提示縱隔炎存在，但若缺乏其她臨床證據(jù) 則可能示無(wú)菌性裂開(kāi)。表面感染一般經(jīng)靜脈內(nèi)使用抗生素、切口開(kāi)放與局部護(hù)理 治療有效;深部切口感染

28、需縱隔探查對(duì)感染組織擴(kuò)創(chuàng)，去除異物，引流并減少死腔, 抗生素治療一般建議6周。（八）內(nèi)環(huán)境得監(jiān)測(cè)及處理維持心臟術(shù)后水電解質(zhì)、酸堿平衡尤為重要,特別就是血鉀水平。1。血鉀得監(jiān)測(cè)與處理:正常血鉀值為3、55。5mmol/Lo（I ）低血鉀：各種原因可引起心臟術(shù)后低血鉀:體循環(huán)后血液稀釋，尿量較多, 利尿劑得使用可導(dǎo)致明顯得多尿與低血鉀;使用胰島素控制血糖;代謝性或呼吸 性堿中毒、低血鉀可引起各種心率失常,心電圖表現(xiàn)為T波平坦,ST段爪低，出現(xiàn) U波;K3。5mmo 1 / L。補(bǔ)鉀量需根據(jù)尿量及血鉀值計(jì)算，每1 0 0 m 1尿量補(bǔ) 鉀約I3mm o 1,需補(bǔ)鉀量（mmo 1 ）二（正常血鉀值一測(cè)得血鉀值）X03X體重 （血），心臟術(shù)后山于要嚴(yán)格控制入量,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可應(yīng)用1 0%。30%。濃度