上消化道出血(病例內(nèi)鏡)

1、 病例摘要病例摘要 患者患者*，男性，男性，38歲，已婚，干部，家住本市歲，已婚，干部，家住本市長陽路長陽路37弄弄8號號506室室, 因因“反復(fù)黑便反復(fù)黑便10余年，再發(fā)余年，再發(fā)伴嘔血伴嘔血3天天”，于，于2000年年7月月23日急診入院。日急診入院。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者緣于患者緣于10余年前，無明顯誘因，感余年前，無明顯誘因，感上腹部饑餓性疼痛，未予注意，上腹部饑餓性疼痛，未予注意，3 天后發(fā)現(xiàn)黑便，天后發(fā)現(xiàn)黑便，量中等，不成形，共量中等，不成形，共4次，無嘔血，伴有心慌，出次，無嘔血，伴有心慌，出冷汗，無昏厥。急診曾顯示：冷汗，無昏厥。急診曾顯示：“十二指腸球部前壁十二指腸球部前壁

2、潰瘍，伴滲血。潰瘍，伴滲血?！比朐褐委熀蠛棉D(zhuǎn)。在以后入院治療后好轉(zhuǎn)。在以后10年中，年中，共有共有6次類似發(fā)作，均能治愈。平時(shí)仍有上腹部疼次類似發(fā)作，均能治愈。平時(shí)仍有上腹部疼痛，饑餓時(shí)明顯。間斷服用洛塞克、法莫替丁等藥痛，饑餓時(shí)明顯。間斷服用洛塞克、法莫替丁等藥物物3天前因較勞累，突然感頭昏、乏力、出天前因較勞累，突然感頭昏、乏力、出冷汗，嘔出咖啡色液體約冷汗，嘔出咖啡色液體約400ml，并出，并出現(xiàn)黑色稀便現(xiàn)黑色稀便2次，量約次，量約1000克，站起時(shí)頭克，站起時(shí)頭昏明顯。即至本院急診。當(dāng)時(shí)測心率昏明顯。即至本院急診。當(dāng)時(shí)測心率102次次/分，分，BP 90/70mmHg，Hb124克克/

3、L，給予補(bǔ)液、洛塞克靜滴等治療后，行胃給予補(bǔ)液、洛塞克靜滴等治療后，行胃鏡檢查示：十二指腸球部前壁潰瘍鏡檢查示：十二指腸球部前壁潰瘍1.5x2.0cm，周圍水腫，有血痂。行硬化，周圍水腫，有血痂。行硬化劑治療。于劑治療。于2000年年7月月23日急診入院。發(fā)日急診入院。發(fā)病以來無發(fā)熱，無腹痛，小便正常，體病以來無發(fā)熱，無腹痛，小便正常，體重?zé)o減輕。重?zé)o減輕。 既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)及藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會。手術(shù)及藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會。 個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，

4、否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，適齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。疫區(qū)疫水接觸史，適齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病病史，父母均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病病史，父母均體健。 體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，貧血貌。全身體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染，無血管蜘蛛痣及肝掌，全身淋巴結(jié)皮膚黏膜無黃染，無血管蜘蛛痣及肝掌，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。未觸及腫大。 鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。 唇唇稍蒼白稍蒼白 。頸對稱，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜。頸對稱，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。脈無怒張。 心肺無異常體癥。腹部平軟，未見腸型心肺無

5、異常體癥。腹部平軟，未見腸型及胃腸蠕動波，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及。及胃腸蠕動波，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及。Murphy（-）。移動性濁音陰性，腸鳴音正常）。移動性濁音陰性，腸鳴音正常5次次/分。分。脊柱四肢無異常。腎區(qū)無叩擊痛。病理反射未引出脊柱四肢無異常。腎區(qū)無叩擊痛。病理反射未引出。上消化道出血的診內(nèi)鏡治上消化道出血的診內(nèi)鏡治療療（病例討論）（病例討論）第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科定義定義 指屈氏指屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消化道出血）韌帶以上的消化道出血上消化道出血的病史書寫要點(diǎn)上消化道出血的病史書寫要點(diǎn) 主訴與現(xiàn)病史對應(yīng)主訴

6、與現(xiàn)病史對應(yīng) 對以前發(fā)作的小結(jié)對以前發(fā)作的小結(jié) 著重對癥狀和體征的描述著重對癥狀和體征的描述 體現(xiàn)鑒別診斷體現(xiàn)鑒別診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (一一) )嘔血和黑便嘔血和黑便 嘔血和黑便的特點(diǎn)嘔血和黑便的特點(diǎn) ( (二二) )失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 其程度與出血量和速度有關(guān)。其程度與出血量和速度有關(guān)。 失血性休克有哪些癥狀和體征失血性休克有哪些癥狀和體征 ( (三三) )發(fā)熱發(fā)熱 多不超過多不超過 38.538.5，可，可 3 35 5 天天 ( (四四) )氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 血中尿素氮升高血中尿素氮升高 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查失血性貧血、白分可升高失血性貧血、白分可升高血肌肝、尿素

7、氮可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潛血陽性大便潛血陽性診斷包括以下五個(gè)部分診斷包括以下五個(gè)部分 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上還是下消化道出血是上還是下消化道出血 原發(fā)病診斷原發(fā)病診斷 出血量估計(jì)出血量估計(jì) 是否還有活動性出血是否還有活動性出血是否有消化道出血是否有消化道出血1.1.所有黑便都是消化道出血？所有黑便都是消化道出血？2.2.沒有黑便或嘔血就一定沒有消化道沒有黑便或嘔血就一定沒有消化道 出血嗎？出血嗎？3.3.是嘔血還是咯血？是嘔血還是咯血？是上還是下消化道出血是上還是下消化道出血1.1. 嘔血：一定是上消化道出血嘔血：一定是上消化道出血2.2. 黑便：上消化道出血可能性大黑

8、便：上消化道出血可能性大3.3. 血便：下消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大 原發(fā)病診斷原發(fā)病診斷 1. 1.病史、癥狀和體征病史、癥狀和體征 2. 2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 3. 3.X X 線鋇餐檢查線鋇餐檢查 4. 4.選擇性動脈造影選擇性動脈造影 5. 5.其他其他 病因病因( (一一) )消化性潰瘍消化性潰瘍( (二二) )急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍( (三三) )食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張( (四四) )腫瘤腫瘤( (五五) )其他上消化道和全身性疾病其他上消化道和全身性疾病 出血量估計(jì)出血量估計(jì)： 出血量出血量 血壓血壓 脈搏脈搏 癥狀癥狀

9、（mlml） （BPBP） （P P） 400 400 無變化無變化 乏力、頭昏乏力、頭昏400-800 P400-800 P 但但 100800-1200 P100 次次/ /分分 BP BP或或 體位性低血壓體位性低血壓 脈壓差縮小脈壓差縮小 12001200 BPBP 休克表現(xiàn)休克表現(xiàn)出血后癥狀和體征的改變與出血量、出血后癥狀和體征的改變與出血量、 速度均有關(guān)速度均有關(guān)大便潛血大便潛血（+ +） 出血量出血量5ml/5ml/天天柏油樣便柏油樣便 60ml/60ml/天天嘔血、胃內(nèi)積血嘔血、胃內(nèi)積血250-300ml250-300ml血紅蛋白血紅蛋白（HbHb）與出血量的關(guān)系）與出血量的關(guān)

10、系 活動性出血征象活動性出血征象1.1.患者又有失血癥狀患者又有失血癥狀2.2.嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多 3. 3.腸鳴音活躍腸鳴音活躍 4. 4.血壓、脈搏經(jīng)治療無改善或惡化血壓、脈搏經(jīng)治療無改善或惡化 5. 5.HbHb、HCTHCT 持續(xù)下降持續(xù)下降 6. 6.中心靜脈壓波動不穩(wěn)定中心靜脈壓波動不穩(wěn)定 7. 7.如不能確定，可插胃管觀察，或行如不能確定，可插胃管觀察，或行 急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡檢查治療治療( (一一) ) 一般急救措施一般急救措施( (二二) ) 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量( (三三) ) 止血措施止血措施 1. 1.藥物治療藥物治療 消化性潰瘍

11、和應(yīng)激性潰瘍消化性潰瘍和應(yīng)激性潰瘍 食管胃底靜脈破裂出血食管胃底靜脈破裂出血2.2.三腔二囊管壓迫止血注意事項(xiàng)三腔二囊管壓迫止血注意事項(xiàng)3.3.內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血（四）手術(shù)指征（四）手術(shù)指征消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍的藥物治療 抑酸劑抑酸劑 首選首選 質(zhì)子泵阻斷劑質(zhì)子泵阻斷劑 H2受體阻斷劑受體阻斷劑 口服止血藥口服止血藥 其他止血藥其他止血藥食管靜脈曲張破裂出血的食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療藥物治療 垂體后葉素垂體后葉素 生長抑素生長抑素 擴(kuò)血管藥擴(kuò)血管藥消化道出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療的方法（一）物理方法1. 壓迫法2. 鉗夾法3. 電凝法4. 微波法5. 熱凝頭法6. 激光法7. 套扎法內(nèi)鏡治療的方法（二）化學(xué)方法1 硬化劑注射法2 酒精注射法3 鹽水注射法4 噴灑