重型顱腦外傷綜合治療

1、 重型顱腦創(chuàng)傷的綜合治療 株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院 外科 曹煥新院前急救o通過查體和詢問現(xiàn)場人員對傷情進行初步分析及判斷。通過查體和詢問現(xiàn)場人員對傷情進行初步分析及判斷。o對于重型顱腦損傷患者進行基本生命支持（對于重型顱腦損傷患者進行基本生命支持（ABC）。）。oA：清除口鼻異物，意識障礙程度較深者予口咽通氣管、：清除口鼻異物，意識障礙程度較深者予口咽通氣管、鼻咽通氣管或氣管插管；鼻咽通氣管或氣管插管；oB：呼吸微弱時簡易呼吸器進行人工呼吸；：呼吸微弱時簡易呼吸器進行人工呼吸；oC：糾正休克，防治低血壓。重型顱腦損傷常兼有嚴重糾正休克，防治低血壓。重型顱腦損傷常兼有嚴重的胸、腹內(nèi)臟傷的胸、腹內(nèi)臟傷,

2、 ,大的骨折者占大的骨折者占10%- 20%,10%- 20%,常并發(fā)低血常并發(fā)低血壓與休克壓與休克, ,加重腦的損害。急救首先消除休克原因。有加重腦的損害。急救首先消除休克原因。有活動性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定?；顒有猿鲅八闹钦壅邞?yīng)控制出血，支架外固定。 復(fù)蘇的目的是最大程度地減少原發(fā)創(chuàng)傷所導(dǎo)致復(fù)蘇的目的是最大程度地減少原發(fā)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷，維持腦灌注壓和腦血流。的繼發(fā)性腦損傷，維持腦灌注壓和腦血流。o目前沒有明確的證據(jù)推薦理想的復(fù)蘇液體。目前沒有明確的證據(jù)推薦理想的復(fù)蘇液體。ATLS(創(chuàng)傷高級生命支持創(chuàng)傷高級生命支持)指南推薦快速輸注指南推薦快速輸注2L等滲晶體（

3、生理鹽水或林格氏液）。等滲晶體（生理鹽水或林格氏液）。oI級證據(jù)不支持院前使用甘露醇，在腦損傷患者級證據(jù)不支持院前使用甘露醇，在腦損傷患者使用甘露醇的效果可能因平均動脈壓下降而被使用甘露醇的效果可能因平均動脈壓下降而被抵消。但對于急性顱高壓（腦疝）、抵消。但對于急性顱高壓（腦疝）、腦腫脹患者有肯定療效液體復(fù)蘇動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測o顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 顱腔的體積雖都不能被壓縮，但顱內(nèi)的顱腔的體積雖都不能被壓縮，但顱內(nèi)的三種內(nèi)容物在一定范圍內(nèi)可互相代償。三種內(nèi)容物在一定范圍內(nèi)可互相代償。 o一般顱腔內(nèi)容物容積增加一般顱腔內(nèi)容物容積增加5%尚可獲得代償，超過尚可獲得代償，超過810%時則出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓

4、增時則出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增o顱內(nèi)壓沒有普遍統(tǒng)一的顱內(nèi)壓沒有普遍統(tǒng)一的“正常值正常值”。取決于。取決于 i)年齡年齡 ii)體位體位 iii)臨床的狀況。臨床的狀況。正常值正常值o垂直位可能輕微負值。垂直位可能輕微負值。o顱腦損傷患者，顱腦損傷患者，20mmHg認為是異常的；認為是異常的；25mmHg需要積極干預(yù)。需要積極干預(yù)。影響顱內(nèi)壓的因素影響顱內(nèi)壓的因素o體位體位體位體位頭位影響顱內(nèi)壓的因素o躁動、抽搐躁動、抽搐o腹壓增高腹壓增高患者第一次術(shù)后顱壓低于患者第一次術(shù)后顱壓低于20mmHg術(shù)后第四天患者出現(xiàn)躁動不安，術(shù)后第四天患者出現(xiàn)躁動不安，顱內(nèi)壓達顱內(nèi)壓達50-60mmHg，經(jīng)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)呼

5、吸急促，腹壓增高，檢查發(fā)現(xiàn)呼吸急促，腹壓增高，及時排出大量大便，顱壓降至及時排出大量大便，顱壓降至30mmHg。但是復(fù)查但是復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，及發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，及時再次行手術(shù)清除血腫，顱內(nèi)時再次行手術(shù)清除血腫，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。壓恢復(fù)正常。了解顱內(nèi)壓的方法了解顱內(nèi)壓的方法o眼底檢查眼底檢查o腰穿腰穿oCTo顱內(nèi)壓監(jiān)護儀顱內(nèi)壓監(jiān)護儀o、顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測oICP監(jiān)測對以下臨床治療有著重要指導(dǎo)作用。監(jiān)測對以下臨床治療有著重要指導(dǎo)作用。i)CPP為基礎(chǔ)的治療計劃為基礎(chǔ)的治療計劃ii)滲透壓治療滲透壓治療iii)去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)。o早期發(fā)現(xiàn)進展性顱內(nèi)病灶（如再發(fā)于腦組織早期發(fā)現(xiàn)進展性顱

6、內(nèi)病灶（如再發(fā)于腦組織外的顱內(nèi)血腫）。外的顱內(nèi)血腫）。顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征 基于廣泛的臨床經(jīng)驗而非基于廣泛的臨床經(jīng)驗而非I級證據(jù)制定指征，包級證據(jù)制定指征，包括：括：o重型顱腦外傷（重型顱腦外傷（GCS40mmHg，CPP20mmHg鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜止痛劑止痛劑(Analgesics) 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑(Sedatives) 神經(jīng)肌肉阻斷劑神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMB)腦脊液引流腦脊液引流引流少量腦脊液引流少量腦脊液(3-5ml.)能有效能有效降低顱內(nèi)壓。一般建議每降低顱內(nèi)壓。一般建議每8hr引流引流75ml，屬安全范圍。，屬安全范圍。二、液體平衡二、液體平衡 氮平衡氮平衡 CVP 61

7、5mmHg，理想值，理想值68mmHg Hb120g/L Albumin35g/L二、液體平衡、氮平衡二、液體平衡、氮平衡 平均日液體需要量：平均日液體需要量：35ml/kg，老年，老年30ml/kg。 發(fā)熱：每增加發(fā)熱：每增加1，需增加液體量，需增加液體量12.5% 出汗：出汗：1025% 過度換氣：過度換氣：1060% 記錄記錄24小時出入水量或小時出入水量或8小時出入水量小時出入水量 必須避免低血壓必須避免低血壓，即便是出現(xiàn)一次低血壓，即便是出現(xiàn)一次低血壓，也會導(dǎo)致重型顱腦損傷患者的死亡率或致殘率加倍也會導(dǎo)致重型顱腦損傷患者的死亡率或致殘率加倍二、液體平衡、氮平衡二、液體平衡、氮平衡神經(jīng)

8、外科危重昏迷病人神經(jīng)外科危重昏迷病人非癱瘓者非癱瘓者30kcal/d/kg體重體重癱瘓者癱瘓者25kcal/d/kg體重體重神經(jīng)外科危重病人腸道營養(yǎng)專家共識，神經(jīng)外科危重病人腸道營養(yǎng)專家共識，20102010年年9 9月月三、胃腸動力藥物三、胃腸動力藥物 胃殘留量過多可導(dǎo)致：胃殘留量過多可導(dǎo)致：腹壓增高、肺部腹壓增高、肺部感染感染 研究表明：研究表明：70%昏迷患者的肺部感染昏迷患者的肺部感染因消化道的返流所致因消化道的返流所致 多潘立酮、紅霉素、西沙比利多潘立酮、紅霉素、西沙比利 檢查胃殘余量檢查胃殘余量q24ho四、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療四、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療o 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的關(guān)鍵鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的關(guān)鍵-

9、o 鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的基礎(chǔ)o 口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療o 鎮(zhèn)靜：富馬酸喹硫平（安全，劑量鎮(zhèn)靜：富馬酸喹硫平（安全，劑量50mg0.8g/d）o 鎮(zhèn)痛：曲馬多鎮(zhèn)痛：曲馬多五、高滲性治療五、高滲性治療甘露醇甘露醇o有兩個主要作用有兩個主要作用 i) 在血液與腦之間構(gòu)建滲透壓梯度，從而降低顱內(nèi)壓在血液與腦之間構(gòu)建滲透壓梯度，從而降低顱內(nèi)壓 ii)改善血液流變學（減少粘滯度），從而提高腦血流改善血液流變學（減少粘滯度），從而提高腦血流量。量。o甘露醇以甘露醇以0.25-1g（1.25-5ml）/kg的劑量，不大的劑量，不大于于0.1g/kg/分鐘的速度快速推注，以避免低血壓。

10、分鐘的速度快速推注，以避免低血壓。o持續(xù)輸入甘露醇無益。持續(xù)輸入甘露醇無益。 五、高滲性治療五、高滲性治療高滲鹽水高滲鹽水o類似甘露醇，能減少腦含水量和顱內(nèi)壓。高滲類似甘露醇，能減少腦含水量和顱內(nèi)壓。高滲鹽水是一種院前復(fù)蘇液，尤其用于血容量不足鹽水是一種院前復(fù)蘇液，尤其用于血容量不足患者，可維持腦外傷患者的液體量，同時用于患者，可維持腦外傷患者的液體量，同時用于惡性顱高壓。惡性顱高壓。o目前有不同濃度的高滲鹽水。常用的是目前有不同濃度的高滲鹽水。常用的是3%、的高滲鹽水，使用劑量為的高滲鹽水，使用劑量為1.5-3ml/kg；以及；以及 7.5%高滲鹽水，高滲鹽水， 0.6-1.2ml/kg。o

11、血漿滲透壓血漿滲透壓300320mmol/Lo血漿滲透壓血漿滲透壓（mmol/L）=2(Na+K+)+血糖血糖+BUN維持適當?shù)难獫{滲透壓更有助于維持適當?shù)难獫{滲透壓更有助于降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫！降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫！六、激素六、激素醫(yī)學研究委員會（醫(yī)學研究委員會（Medical Research Council ，MRC)對嚴重頭部外傷后皮質(zhì)激素使用的抽樣調(diào)查指對嚴重頭部外傷后皮質(zhì)激素使用的抽樣調(diào)查指出皮質(zhì)激素在死亡率和致殘率方面對腦外傷患者無益，出皮質(zhì)激素在死亡率和致殘率方面對腦外傷患者無益，研究指出使用皮質(zhì)激素死亡率增加。研究指出使用皮質(zhì)激素死亡率增加。I級證據(jù)證明，不推薦使用類固醇

12、來改善預(yù)后或降低顱內(nèi)級證據(jù)證明，不推薦使用類固醇來改善預(yù)后或降低顱內(nèi)壓。對中重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用大劑量的甲基壓。對中重度創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用大劑量的甲基強的松導(dǎo)致死亡率增高，并被禁忌使用。強的松導(dǎo)致死亡率增高，并被禁忌使用。七、過度通氣七、過度通氣o適度的過度通氣，使適度的過度通氣，使PaCO2維持在維持在30-35mmHgoLund Concept:o過度換氣在有限的時間內(nèi)過度換氣在有限的時間內(nèi)(46 h)對降低對降低顱內(nèi)壓是非常有效的顱內(nèi)壓是非常有效的o七、過度通氣七、過度通氣o誘導(dǎo)誘導(dǎo) PH變化所致的小動脈的血管收縮反應(yīng)，變化所致的小動脈的血管收縮反應(yīng)，引起腦血流量下降，立即下調(diào)

13、顱內(nèi)壓。引起腦血流量下降，立即下調(diào)顱內(nèi)壓。o血管收縮減少腦血流，導(dǎo)致腦組織低灌注、血管收縮減少腦血流，導(dǎo)致腦組織低灌注、缺血。過度通氣的療效是短暫的；缺血。過度通氣的療效是短暫的；o過度通氣后過度通氣后4-6小時，腦脊液的小時，腦脊液的PH值及小值及小動脈口徑恢復(fù)正常。動脈口徑恢復(fù)正常。o隨之過度充血可能引起顱內(nèi)壓反彈而上升。隨之過度充血可能引起顱內(nèi)壓反彈而上升。 七、過度通氣七、過度通氣o過度通氣適合在其他干預(yù)措施已經(jīng)使用后短暫過度通氣適合在其他干預(yù)措施已經(jīng)使用后短暫使用，不宜作為預(yù)防措施；使用，不宜作為預(yù)防措施；o創(chuàng)傷性腦損傷中沒有標準的通氣設(shè)置。顱內(nèi)壓創(chuàng)傷性腦損傷中沒有標準的通氣設(shè)置。顱內(nèi)壓增高時，二氧化碳分壓一般控制在增高時，二氧化碳分壓一般控制在30-35mmHg。o八、低溫療法八、低溫療法o2496hr內(nèi)將體溫降至內(nèi)將體溫降至3334 ，之后，之后以每以每8小時小時0.3 的速度回升至的速度回升至37 ，可，可降低腦代謝、降低腦代謝、ICP及血液中乳酸值，不影響及血液中乳酸值，不影響CPP。o并發(fā)癥：感染、心律不齊、凝血時間延長。