企業(yè)安全生產(chǎn)自檢全套資料

1、表格目錄一、單位概況二、單位其他情況（一）人員情況安全管理人員特種作業(yè)人員傷亡事故（二）安全工作日志（三）安全評(píng)價(jià)（四）單位周邊環(huán)境三、危險(xiǎn)源種類(lèi)貯罐區(qū)庫(kù)區(qū)危險(xiǎn)性生產(chǎn)場(chǎng)所危險(xiǎn)建（構(gòu)）筑物壓力管道鍋爐壓力容器加油（氣）站?；方?jīng)營(yíng)劇毒品經(jīng)營(yíng)?；愤\(yùn)輸劇毒品運(yùn)輸危險(xiǎn)品碼頭放射源及射線(xiàn)裝置礦山水庫(kù)大壩液化氣換氣站建筑施工工程變配電所 渡口（渡船）鐵路道口（專(zhuān)用線(xiàn)）游樂(lè)場(chǎng)及游樂(lè)設(shè)施電梯自動(dòng)扶梯廠(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)輛起重機(jī)械重點(diǎn)設(shè)備其他危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源周邊環(huán)境注：點(diǎn)擊藍(lán)色的表格名稱(chēng)，可跳轉(zhuǎn)到相應(yīng)的表格頁(yè)面。單位概況單位名稱(chēng)單位代碼主管部門(mén)行業(yè)代碼行業(yè)類(lèi)別經(jīng)濟(jì)類(lèi)型企業(yè)規(guī)模法人代表法人手機(jī)成立時(shí)間職工總數(shù)固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)

2、元）年銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元）年利稅總額（萬(wàn)元）其中利潤(rùn)（萬(wàn)元）占地面積（m2）郵政編碼單位電話(huà)單位傳真企業(yè)所在地通訊地址營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地主要產(chǎn)品備 注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：安 全 許 可 證單位名稱(chēng)：安全許可證名稱(chēng)許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱(chēng)許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱(chēng)許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱(chēng)許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱(chēng)許可證編號(hào)許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中

3、心登記辦公室單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：?jiǎn)挝恢苓叚h(huán)境單位名稱(chēng)：?jiǎn)挝恢苓叚h(huán)境情況可能災(zāi)害形式最大危險(xiǎn)區(qū)域面積（m2）周邊地區(qū)情況單位類(lèi)型數(shù)量單位名稱(chēng)人數(shù)與危險(xiǎn)源最近距離（m）住宅區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場(chǎng)所交通要道其他周邊環(huán)境對(duì)單位的影響類(lèi)型數(shù)量簡(jiǎn)要說(shuō)明單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：安全評(píng)價(jià)單位名稱(chēng)：評(píng)價(jià)項(xiàng)目名稱(chēng)評(píng)價(jià)類(lèi)別評(píng)價(jià)結(jié)論評(píng)價(jià)時(shí)間有效期至評(píng)價(jià)單位名稱(chēng)評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)名稱(chēng)評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)評(píng)價(jià)摘要主要對(duì)策措施單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：安全管理人員檔案卡姓 名性

4、別文化程度職 稱(chēng)職 務(wù)安全工作責(zé)任性質(zhì)所在部門(mén)安全工作年限身份證號(hào)碼證 書(shū)姓名：證書(shū)名稱(chēng)證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至培 訓(xùn)姓名：培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間學(xué)時(shí)考核結(jié)果單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：特種作業(yè)人員檔案卡姓 名性 別身份證號(hào)碼文化程度工 種操作部門(mén)專(zhuān)業(yè)工齡工作部門(mén)證 書(shū)姓名：證書(shū)名稱(chēng)證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至培 訓(xùn)姓名：培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間學(xué)時(shí)考核結(jié)果單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：傷亡事故報(bào)表傷亡事故概況事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生時(shí)間傷亡事故人數(shù)合計(jì)其中：死亡重傷輕傷其中非本企業(yè)其中：死亡重傷輕傷直接經(jīng)濟(jì)損失（

5、萬(wàn)元）損失工作日（工日）事故原因事故類(lèi)別起因物致害物不安全狀態(tài)不安全行為事故概況有關(guān)責(zé)任者處理情況傷亡人員表姓名性別年齡工齡就業(yè)類(lèi)型工種文化程度職務(wù)職稱(chēng)傷害部位傷害程度受傷性質(zhì)工傷鑒定等級(jí)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：安全工作日志單位名稱(chēng)：活動(dòng)日期記錄日期主 題地 點(diǎn)主要內(nèi)容單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：貯罐區(qū)（貯罐）數(shù)據(jù)表貯罐區(qū)名稱(chēng)環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)貯罐個(gè)數(shù)貯存物質(zhì)總量(m3)兩罐間最小距離(m)有無(wú)防護(hù)帶有無(wú)防護(hù)堤防護(hù)堤所圍面積(m2)貯罐區(qū)地址危險(xiǎn)源性質(zhì)貯罐序號(hào)貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5 貯

6、罐貯罐編號(hào)貯罐形狀貯罐形式安裝形式貯罐材質(zhì)直徑(m)容積(m3)貯存物質(zhì)名稱(chēng)物質(zhì)狀態(tài)物質(zhì)危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)最大貯存量(m3)設(shè)計(jì)壓力(Mpa)實(shí)際工作壓力(Mpa)設(shè)計(jì)溫度(0C)實(shí)際工作溫度(0C)設(shè)計(jì)使用年限(年)投產(chǎn)時(shí)間進(jìn)/出料方式貯罐序號(hào)貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5進(jìn)料管道進(jìn)管材質(zhì)直徑(mm)設(shè)計(jì)壓力(Mpa)實(shí)際工作壓力(Mpa)設(shè)計(jì)溫度(0C)實(shí)際工作溫度(0C)設(shè)計(jì)使用年限(年)啟始投產(chǎn)時(shí)間出料管道出管材質(zhì)直徑(mm)設(shè)計(jì)壓力(Mpa)實(shí)際工作壓力(Mpa)設(shè)計(jì)溫度(0C)實(shí)際工作溫度(0C)設(shè)計(jì)使用年限(年)啟始投產(chǎn)時(shí)間單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)

7、日期： 聯(lián)系電話(huà)： 庫(kù)區(qū)（庫(kù)房）數(shù)據(jù)表庫(kù)區(qū)名稱(chēng)環(huán)境功能區(qū)庫(kù)區(qū)占地面積(m2)庫(kù)房個(gè)數(shù)庫(kù)區(qū)地址危險(xiǎn)源性質(zhì)庫(kù)房序號(hào)庫(kù)房1庫(kù)房2庫(kù)房3庫(kù)房4庫(kù)房5庫(kù)房名稱(chēng)庫(kù)房層數(shù)庫(kù)房結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使用年限(年)已使用年限(年)占地面積(m2)有無(wú)防火墻庫(kù)房危險(xiǎn)性質(zhì)儲(chǔ)存物品1名稱(chēng)狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品2名稱(chēng)狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品3名稱(chēng)狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品4名稱(chēng)狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)儲(chǔ)存物品5名稱(chēng)狀態(tài)最大儲(chǔ)存量(t)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)庫(kù)區(qū)庫(kù)房間距表 距離(m)庫(kù)房2庫(kù)房3庫(kù)房4庫(kù)房5庫(kù)房1庫(kù)房2庫(kù)房3庫(kù)房4

8、庫(kù)房5單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 危險(xiǎn)性生產(chǎn)場(chǎng)所數(shù)據(jù)表生產(chǎn)場(chǎng)所概況生產(chǎn)場(chǎng)所名稱(chēng)主要產(chǎn)品最大年生產(chǎn)能力正常當(dāng)班人數(shù)生產(chǎn)場(chǎng)所面積(m2)固定資產(chǎn)總值（萬(wàn)元）生產(chǎn)場(chǎng)所地址危 險(xiǎn) 物 質(zhì)生產(chǎn)場(chǎng)所名稱(chēng)：危險(xiǎn)物質(zhì)名稱(chēng)數(shù)量（t）生產(chǎn)過(guò)程中的形態(tài)危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 危險(xiǎn)建（構(gòu)）筑物數(shù)據(jù)表名稱(chēng)用途正常工作人數(shù)地址設(shè)計(jì)單位施工單位竣工日期設(shè)計(jì)復(fù)役期建筑面積(m2)使用面積(m2)高度（m）層數(shù)最大跨度（m）抗震烈度設(shè)計(jì)是否滿(mǎn)足現(xiàn)行規(guī)范并簡(jiǎn)要說(shuō)明施工是否符合要求并簡(jiǎn)要說(shuō)明曾受何種災(zāi)害改擴(kuò)建情況

9、項(xiàng)目安全狀況備注項(xiàng)目安全狀況備注屋面板及屋架系統(tǒng)屋面、屋架、柱的連接柱梁梁柱作用墻體結(jié)構(gòu)布置地基基礎(chǔ)地基滑坡吊車(chē)梁危房鑒定單位鑒定等級(jí)鑒定日期單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 壓力管道數(shù)據(jù)表管道名稱(chēng)管道編號(hào)管道類(lèi)別公稱(chēng)直徑（mm）材質(zhì)壁厚（mm）管道長(zhǎng)度（m）最高工作壓力（Mpa）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（Mpa） 嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)壓力（Mpa）輸送介質(zhì)最高工作溫度（）投用日期敷設(shè)方式防腐方式絕熱方式管道圖號(hào)調(diào)壓站數(shù)量設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)單位安裝規(guī)范安裝單位管道經(jīng)過(guò)地區(qū)（廠(chǎng)區(qū)）設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)規(guī)范選用強(qiáng)度計(jì)算管道材質(zhì)選用管道布線(xiàn)防腐措施決熱措施與道路（建筑物或其他管道）間距強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)方

10、法及壓力選用嚴(yán)密性試驗(yàn)方法及壓力選用支吊架設(shè)計(jì)埋地深度安全裝置設(shè)計(jì)文件施工焊接質(zhì)量材質(zhì)驗(yàn)收支吊架質(zhì)量埋地深度防腐工程質(zhì)量決熱工程質(zhì)量嚴(yán)密性實(shí)驗(yàn)強(qiáng)度試驗(yàn)施工質(zhì)量文件使用管理制度持證上崗定期檢驗(yàn)巡線(xiàn)檢查管道占?jí)呵闆r搶險(xiǎn)措施安全值班措施單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：調(diào)壓站（箱）壓力管道名稱(chēng)：名稱(chēng)類(lèi)別數(shù)量圖號(hào)進(jìn)口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）設(shè)計(jì)規(guī)范施工驗(yàn)收規(guī)范設(shè)計(jì)防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置名稱(chēng)類(lèi)別數(shù)量圖號(hào)進(jìn)口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（

11、MPa）設(shè)計(jì)規(guī)范施工驗(yàn)收規(guī)范設(shè)計(jì)防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置名稱(chēng)類(lèi)別數(shù)量圖號(hào)進(jìn)口壓力（Mpa）出口壓力（MPa）工作溫度（）強(qiáng)度試驗(yàn)壓力（MPa）嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力（MPa）設(shè)計(jì)規(guī)范施工驗(yàn)收規(guī)范設(shè)計(jì)防火規(guī)范投用日期調(diào)壓站（箱）位置單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 鍋爐數(shù)據(jù)表鍋爐名稱(chēng)鍋爐型號(hào)使用登記證編號(hào)制造廠(chǎng)名制造日期安裝完工日期投入使用日期投入使用日期設(shè)計(jì)工作壓力（MPa）許可使用壓力（MPa）額定供熱量（KJ/h）額定出力（t/h）介質(zhì)出口溫度（）水處理方法定期檢驗(yàn)日期鍋爐用途鍋爐使用地點(diǎn)備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章：

12、填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：鍋爐移裝記錄鍋爐名稱(chēng)：日期經(jīng)辦人移裝工程驗(yàn)收?qǐng)?bào)告摘要單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：鍋爐檢修記錄鍋爐名稱(chēng)：日期經(jīng)辦人檢修、改造內(nèi)容摘要單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：鍋爐事故記錄鍋爐名稱(chēng)：日期經(jīng)辦人事故原因及損壞情況摘記單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 壓力容器數(shù)據(jù)表名稱(chēng)編號(hào)注冊(cè)編號(hào)使用證編號(hào)類(lèi)別設(shè)計(jì)單位投用年月使用部門(mén)使用地點(diǎn)制造單位制造年月出廠(chǎng)編號(hào)材料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi)徑（mm）操作條件設(shè)計(jì)壓力（Mpa）安全附件是否有安全閥壁厚（mm）最高工

13、作壓力（Mpa）是否有爆破片高/長(zhǎng)（mm）設(shè)計(jì)溫度（C）是否有緊急切斷閥容積（m3）最高工作溫度（C）是否有壓力表有、無(wú)保溫、絕熱介質(zhì)是否有液面計(jì)安全狀況等級(jí)定期檢驗(yàn)情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：加油（氣）站數(shù)據(jù)表加油（氣）站名稱(chēng)占地面積（m2）地址地理類(lèi)型經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式儲(chǔ)罐數(shù)量罐間最小距離（m）加油機(jī)臺(tái)數(shù)（臺(tái)）加氣機(jī)臺(tái)數(shù)（臺(tái)）汽油最大儲(chǔ)量（m3）柴油最大儲(chǔ)量（m3）天然氣最大儲(chǔ)量（m3）液化石油氣最大儲(chǔ)量（m3）防雷裝置接地裝置消防設(shè)施檢修記錄單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：加油（氣）站經(jīng)營(yíng)設(shè)

14、施加油（氣）站名稱(chēng)：編號(hào)介質(zhì)名稱(chēng)儲(chǔ)罐數(shù)量介質(zhì)存儲(chǔ)量(m3)加油（氣）機(jī)數(shù)量加油（氣）槍數(shù)量設(shè)計(jì)年加油（氣）能力(m3)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： ?；方?jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)表基本情況名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)地址從業(yè)人員持證人數(shù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）自查情況危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所安全規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)業(yè)條件和技術(shù)要求倉(cāng)庫(kù)放火安全管理?xiàng)l例常用危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)通則筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范審核部門(mén)安監(jiān)部門(mén)公安部門(mén)消防部門(mén)安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制安全操作規(guī)程事故應(yīng)急處理預(yù)案安全培訓(xùn)計(jì)劃銷(xiāo)售臺(tái)帳經(jīng) 營(yíng) 品 種名稱(chēng)狀態(tài)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)年銷(xiāo)售量（t）儲(chǔ)存量（t）單位

15、負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 劇毒品經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)表基本情況名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)地址從業(yè)人員持證人數(shù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）自查情況危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所安全規(guī)定危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)業(yè)條件和技術(shù)要求倉(cāng)庫(kù)放火安全管理?xiàng)l例常用危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)通則筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范審核部門(mén)安監(jiān)部門(mén)公安部門(mén)消防部門(mén)安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制安全操作規(guī)程事故應(yīng)急處理預(yù)案安全培訓(xùn)計(jì)劃銷(xiāo)售臺(tái)帳經(jīng) 營(yíng) 品 種名稱(chēng)狀態(tài)包裝方式危險(xiǎn)性類(lèi)別危規(guī)號(hào)年銷(xiāo)售量（t）儲(chǔ)存量（t）單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： ?；愤\(yùn)輸數(shù)據(jù)表基本情況名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)地址占地面積經(jīng)營(yíng)

16、性質(zhì)許可證編號(hào)審驗(yàn)部門(mén)審驗(yàn)結(jié)果從業(yè)人數(shù)駕駛員數(shù)量押運(yùn)員數(shù)量裝卸員數(shù)量專(zhuān)用車(chē)數(shù)量單車(chē)購(gòu)價(jià)80萬(wàn)以上數(shù)量單車(chē)購(gòu)價(jià)80萬(wàn)以下數(shù)量安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制崗位責(zé)任制安全操作規(guī)程安全學(xué)習(xí)制度事故應(yīng)急處理預(yù)案車(chē)輛及設(shè)施維修、檢測(cè)、檢查制度道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃運(yùn)輸車(chē)輛車(chē)型型號(hào)車(chē)號(hào)購(gòu)置日期購(gòu)車(chē)價(jià)（萬(wàn)元）運(yùn)輸介質(zhì)運(yùn)輸證編號(hào)車(chē)況等級(jí)罐體檢測(cè)結(jié)果壓力等級(jí)車(chē)載通訊設(shè)備懸掛?；愤\(yùn)輸標(biāo)志單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 劇毒品運(yùn)輸數(shù)據(jù)表基本情況名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)地址占地面積經(jīng)營(yíng)性質(zhì)許可證編號(hào)審驗(yàn)部門(mén)審驗(yàn)結(jié)果從業(yè)人數(shù)駕駛員數(shù)量押運(yùn)員數(shù)量裝卸員數(shù)量專(zhuān)用車(chē)數(shù)量單車(chē)購(gòu)價(jià)8

17、0萬(wàn)以上數(shù)量單車(chē)購(gòu)價(jià)80萬(wàn)以下數(shù)量安全制度安全管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制崗位責(zé)任制安全操作規(guī)程安全學(xué)習(xí)制度事故應(yīng)急處理預(yù)案車(chē)輛及設(shè)施維修、檢測(cè)、檢查制度道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃運(yùn)輸車(chē)輛車(chē)型型號(hào)車(chē)號(hào)購(gòu)置日期購(gòu)車(chē)價(jià)（萬(wàn)元）運(yùn)輸介質(zhì)運(yùn)輸證編號(hào)車(chē)況等級(jí)罐體檢測(cè)結(jié)果壓力等級(jí)車(chē)載通訊設(shè)備懸掛?；愤\(yùn)輸標(biāo)志單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 危險(xiǎn)品碼頭數(shù)據(jù)表碼頭名稱(chēng)地址產(chǎn)權(quán)單位使用單位年吞吐量（t）建造時(shí)間投用時(shí)間碼頭通訊設(shè)備存在的隱患其他情況單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 泊位情況危險(xiǎn)品碼頭名稱(chēng)：泊位號(hào)用途設(shè)計(jì)單位

18、施工單位靠泊能力（t）年吞吐量前沿水深（m）竣工時(shí)間已使用年數(shù)環(huán)保設(shè)備防靜電設(shè)施避雷裝置電器照明安全器材裝卸作業(yè)種類(lèi)及方式主要設(shè)備情況單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 放射源及放射線(xiàn)裝置數(shù)據(jù)表裝置名稱(chēng)裝置數(shù)量用途放射源名稱(chēng)年用量（Bq）源活度（Bq）射線(xiàn)能量（Mev）生產(chǎn)廠(chǎng)家出廠(chǎng)編號(hào)購(gòu)置日期存放地點(diǎn)取證日期驗(yàn)收日期廢源去向半衰期照射室規(guī)模建筑防護(hù)材料主防護(hù)墻厚度（m）防護(hù)門(mén)材料防護(hù)門(mén)厚度（m）通風(fēng)方式通風(fēng)次數(shù)/小時(shí)迷宮墻厚度（m）其它安全防護(hù)系統(tǒng)使用年限/有效期防護(hù)門(mén)聯(lián)鎖（只）迷宮門(mén)聯(lián)鎖（只）緊急按鈕（只）工作指示燈（只）鑰匙開(kāi)關(guān)（只）預(yù)報(bào)警（只）自

19、動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)（只）其它防護(hù)情況單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：放射源及放射線(xiàn)裝置安全狀況放射源名稱(chēng)：檢測(cè)防護(hù)情況未遂事故情況存在的問(wèn)題單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：放射源及放射線(xiàn)裝置專(zhuān)項(xiàng)核查情況放射源名稱(chēng)：衛(wèi)生方面是否有衛(wèi)生許可證使用或儲(chǔ)存場(chǎng)所是否有警示表示銷(xiāo)售時(shí)是否查驗(yàn)許可證明安全聯(lián)鎖及防護(hù)設(shè)施是否有效是否有放射源檢查合格證明操作產(chǎn)所是否有個(gè)人劑量報(bào)警儀或手持計(jì)量?jī)x是否有放射源檔案資料操作場(chǎng)所是否佩戴個(gè)人劑量?jī)x放射工作人員持證人數(shù)放射工作人員上年度體檢人數(shù)環(huán)保方面項(xiàng)目是否辦理了環(huán)保報(bào)告書(shū)審批手續(xù)是否與源的

20、生產(chǎn)廠(chǎng)家或供應(yīng)商簽訂了廢源的返回協(xié)議源的包裝是否符合規(guī)定是否將廢源及時(shí)送貯城市放射性廢源庫(kù)不再用的放射源是否有安全暫存措施是否發(fā)生過(guò)丟源事故暫存設(shè)施周?chē)椛洵h(huán)境是否符合標(biāo)準(zhǔn)源丟失原因及后果現(xiàn)有放射源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有放射源活度（Bq）現(xiàn)有廢源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有廢源活度（Bq）公安方面項(xiàng)目是否辦理了登記證夜間、節(jié)價(jià)日值班員有無(wú)脫崗現(xiàn)象有無(wú)安全保衛(wèi)制度有無(wú)不再使用的放射源需要集中保管、處理是否確定專(zhuān)人保管守護(hù)近年來(lái)是否發(fā)生過(guò)放射源被盜、丟失案件、事故單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 礦山數(shù)據(jù)表礦山概況開(kāi)采礦種所在區(qū)域類(lèi)型開(kāi)采地址宕口數(shù)量采礦許可證編號(hào)有效期從至安全生產(chǎn)許

21、可證有效期從至爆炸物品使用許可證編號(hào)有效期從至年開(kāi)采量年火工品使用量（t）火藥庫(kù)儲(chǔ)量（t）宕口宕口名稱(chēng)年開(kāi)采量（t）承包人姓名年齡文化程度承包年限作業(yè)人數(shù)持證人數(shù)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 水庫(kù)大壩數(shù)據(jù)表基本情況水庫(kù)大壩名稱(chēng)地址壩高庫(kù)容（m3）初次蓄水時(shí)間水庫(kù)用途主管部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)最近一次安全鑒定組織部門(mén)最近一次安全鑒定時(shí)間安全鑒定周期（年）最近一次安全鑒定原因安全情況大壩洪水復(fù)核大壩抗震復(fù)核大壩質(zhì)量分析大壩運(yùn)行情況分析大壩安全綜合分析大壩結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和參流穩(wěn)定分析壩頂是否兼做公路是否具備安全監(jiān)控系統(tǒng)是否具備報(bào)警系統(tǒng)是否具備通訊系統(tǒng)設(shè)計(jì)單位單位

22、名稱(chēng)資格證書(shū)名稱(chēng)資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證單位施工單位單位名稱(chēng)資格證書(shū)名稱(chēng)資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：水庫(kù)大壩安全鑒定記錄水庫(kù)大壩名稱(chēng)：鑒定時(shí)間鑒定組織部門(mén)鑒定原因鑒定結(jié)論鑒定專(zhuān)家姓名性別年齡文化程度專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)工作單位聯(lián)系電話(huà)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 液化氣換氣站數(shù)據(jù)表基本情況換氣站名稱(chēng)地址電話(huà)占地面積（m2）建筑耐火等級(jí)電器防爆等級(jí)滅火器種類(lèi)滅火器數(shù)量消防防護(hù)面具種類(lèi)消防防護(hù)面具數(shù)量消防手套（副）消防水源排風(fēng)系統(tǒng)審批情況發(fā)證部門(mén)審批日期技監(jiān)部門(mén)審批日期公安消防部門(mén)審批日期建設(shè)部門(mén)審

23、批日期用戶(hù)民用有本戶(hù)民用無(wú)本戶(hù)公用有本戶(hù)公用無(wú)本戶(hù)制度是否實(shí)行崗位責(zé)任制度是否實(shí)行消防安全制度用氣情況年供氣量15Kg瓶瓶/年50 K瓶瓶/年其他瓶瓶/年氣源來(lái)源其中指標(biāo)氣充裝站鋼瓶數(shù)量年限規(guī)格15Kg瓶50 Kg瓶其中檢測(cè)合格的鋼瓶未檢測(cè)的鋼瓶不足5年（個(gè)）5-10年（個(gè)）10年以（個(gè)）年限不（個(gè)）其他情況單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 運(yùn)輸車(chē)輛換氣站名稱(chēng)：車(chē)輛號(hào)碼型號(hào)噸位出廠(chǎng)日期準(zhǔn)運(yùn)證名稱(chēng)準(zhǔn)運(yùn)證編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至消防安全檢測(cè)日期負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 建筑施工工程數(shù)據(jù)表建筑施工工程概況工程名稱(chēng)開(kāi)工日期竣工日期建筑總面積（m2）項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）詳細(xì)地址建筑標(biāo)高（m）建筑單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基礎(chǔ)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人土建施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安裝施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人裝潢施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否經(jīng)過(guò)安全預(yù)評(píng)價(jià)安全預(yù)評(píng)價(jià)單位預(yù)評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人主要大型施工機(jī)械名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量檢驗(yàn)情況檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)單位單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 變配電所數(shù)據(jù)表基本情況變電所名稱(chēng)所在單位供電電壓（kv）供電回路設(shè)計(jì)單位安裝單位投運(yùn)日期上次停