手術(shù)操作步驟流程示范急性闌尾炎手術(shù)的操作

1、闌尾炎切除術(shù)具體操作步驟急性闌尾炎 是外科很常見的一種疾病。 闌尾切除術(shù)是最為普通、 常行 的手術(shù)之一，但有時(shí)很困難，因此，對每一例手術(shù)均須認(rèn)真對待。 適應(yīng)證 1. 化膿性或壞疽性闌尾炎。2. 闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。3. 復(fù)發(fā)性闌尾炎。4. 慢性闌尾炎 。5. 蛔蟲性闌尾炎。6. 老年、小兒、妊娠期闌尾炎。7. 闌尾膿腫。8. 多數(shù)急性單純性闌尾炎。9. 闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準(zhǔn)備 1. 對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應(yīng)補(bǔ)充液 體，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。2. 有腹脹的行胃腸減壓。3. 感染較重的病人，術(shù)前常規(guī)使用抗生素。4. 對妊娠期闌尾炎適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和

2、黃體酮等安胎藥物。5. 闌尾炎并發(fā)穿孔者，術(shù)前不能灌腸。 麻醉 以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳， 也可采用局部浸潤麻醉。 若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂 腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；切開腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁 的腹膜浸潤；進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高 度炎癥 水腫，不便封閉時(shí)，可行回 盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。小 兒病雖應(yīng)用全身麻醉。 手術(shù)步驟 1. 體位 仰臥位。2. 切口 需視病情而選擇，常用的切口有：右下腹斜切口( Me Burney):此切口肌肉交叉，愈合較牢固， 不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長 57cm 對診

3、斷有把握的病人多采用此切口。右下腹經(jīng)腹直肌切口：此切口便于延長擴(kuò)大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計(jì)粘連較重不易操作時(shí)，常用此切口 但一旦感染后易形成切口疝。妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏 移，故切口也需相應(yīng)向上外偏移。3. 尋找闌尾切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時(shí)，需立即吸 除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的 色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用 手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾 圖1 有時(shí)需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開，方能找到盲腸和闌尾。提出盲腸和闌尾結(jié)扎闌尾系膜若闌尾周圍無粘連，可用手

4、指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性 改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散； 可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。 此時(shí)病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、 嘔吐，可在闌尾系膜上用 1%普魯卡因封閉4. 處理系膜 切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而 需在腹腔內(nèi)施行時(shí)，則應(yīng)用紗布墊妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。 切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結(jié)扎并切除。 如系膜較 薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時(shí)，可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁 無血管處穿一孔，拉過兩根 4號絲線圖1，在上下相距0.5cm 左右處各扎一道后切斷系膜圖1。近端再結(jié)扎或縫扎一道

5、圖1 。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。近端加縫扎切斷系膜若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次 鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達(dá)闌尾的根部，然后用4號絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜。約半數(shù)病人的闌尾根部系膜一條來 自盲腸后動脈的闌尾副動脈，應(yīng)注意予以結(jié)扎。5保護(hù)闌尾及盲腸 用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或 組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染6. 荷包縫合 提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部 0.50.8cm 處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。 注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)圖1。126.

6、0保護(hù)闌尾和盲腸后，作漿肌層荷結(jié)扎闌尾根部包縫合7. 結(jié)扎闌尾根部 用一把直止血鉗在距闌尾根部 0.5cm處壓榨一 下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用 4號絲 線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用 直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾圖1。8. 切斷闌尾 在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部 夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去 圖1切斷闌尾殘端消毒處理9闌尾殘端處理 用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分 別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酉精和生理鹽水，依次在闌尾殘 端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布圖1。10.包

7、埋闌尾殘端 助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側(cè) 的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同 時(shí)術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭圖 1。包埋殘端覆蓋系膜1.覆蓋系膜加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使 局部表面光滑，防止術(shù)后粘連圖1。(11)檢查后關(guān)閉腹腔圖1闌尾切除術(shù)12.關(guān)腹 關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲 腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結(jié)扎點(diǎn)出血，如有應(yīng)加以處理，再 縫合腹壁各層圖1 1 。急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重 的，有滲液

8、或膿液時(shí)；闌尾殘留處理不滿意，有可能發(fā)生殘端裂開時(shí)； 腹膜后軟組織在操作中被污染時(shí)；闌尾周圍膿腫切開后，均須引流腹 腔。最常用的香煙引流，置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小 切口引出。術(shù)后23日拔除。切口污染較重的，腹膜外間隙應(yīng)置香煙引流或膠管引流， 腹壁各 層只作疏松縫合，以利引流術(shù)中注意事項(xiàng)1. 切口長度成人以5cm- 7cm為合適。顯露必須充分才能妥善切 除闌尾，故切口不宜過小。切口過小強(qiáng)行牽拉反致?lián)p傷更多的肌肉和 深層組織，或因顯露不佳，造成手術(shù)困難。當(dāng)然，也不應(yīng)盲目過大。圖2分離粘連，提出闌尾2. 尋找闌尾遇有困難時(shí)，應(yīng)注意與有大網(wǎng)膜相連的橫結(jié)腸和系膜 較長、脂肪垂基底較狹小的乙

9、狀結(jié)腸相區(qū)別。然后，沿盲腸端的結(jié)腸 帶向其匯合處尋找，即可找到闌尾。如仍未找到，可用手探摸盲腸后 面，闌尾是否埋于腹膜后。當(dāng)闌尾有急性炎癥與周圍粘連，不易尋找 時(shí)，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側(cè)壁向盲腸方向 尋找。找到后逐漸分離粘連，提出闌尾圖2。有時(shí)闌尾過短，或有 時(shí)穿孔壞疽后在中間折斷，均應(yīng)注意全部取出，不要遺漏。凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強(qiáng)切除闌尾，可改用引流及有效的非手術(shù)療法。因?yàn)檎尺B的存在，就足以防止擴(kuò)散感染。切開盲腸外后腹膜結(jié)扎闌尾根部3當(dāng)闌尾位于盲腸后，位置固定不易切除時(shí)，可切開盲腸外下方的后 腹膜圖3，再用紗布包住盲腸向上翻轉(zhuǎn)，露出闌尾后，作逆行 闌尾

10、切除術(shù)。另若闌尾較長伴管端粘連固定，不宜按常規(guī)勉強(qiáng)提出末 端，改為逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜， 帶過兩根4-0號絲線，雙重結(jié)扎闌尾根部圖3。在結(jié)扎遠(yuǎn)端1cm 處夾一把彎止血鉗，用刀在止血鉗與結(jié)扎線之間切斷。闌尾殘端消毒 處理后，根據(jù)具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。 再用彎止血 鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜圖3最后切除闌尾，結(jié)扎近端闌尾系膜。分段鉗夾、切斷闌尾系膜圖3盲腸后闌尾逆行切除術(shù)4.如遇闌尾與大網(wǎng)膜粘連時(shí)，應(yīng)將粘連的大網(wǎng)膜炎性組織一并切 除；如與腸管粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，切勿盲目硬撕；若與髂動、靜脈， 輸尿管，子宮等重要器官粘連時(shí)，更應(yīng)注意仔細(xì)操作，

11、以防血管破裂 或臟器穿孔。5闌尾切除線應(yīng)距根部結(jié)扎線 0.5cm,殘端不宜過長或過短。過 長可能形成殘腔膿腫；過短可因盲腸內(nèi)張力牽引，使結(jié)扎線松脫，漏 出糞液，造成腹腔內(nèi)感染。也有人主張殘端不結(jié)扎，只作荷包縫合加 8字縫合，以免殘端肢腫，又無結(jié)扎松脫的危險(xiǎn)。6闌尾殘端用石炭酸消毒時(shí)，勿涂到漿膜，以免灼傷漿膜，增加 術(shù)后粘連。7闌尾根部結(jié)扎線不宜 扎得過松或過緊，過松容易滑脫，過緊則 可將闌尾扎斷，此兩種情況均可引起遺留闌尾動脈支出血8. 荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠(yuǎn)或過近；過近不易埋入殘 端，過遠(yuǎn)可形成較大死腔，易發(fā)生殘端感染或膿腫。9. 闌尾根部穿孔時(shí)，常引起盲腸腸壁炎性改變，明顯水腫，不

12、易 將闌尾殘端埋入荷包縫合線內(nèi)。 可在殘端兩側(cè)盲腸壁上作間斷褥式縫 合35針，一一結(jié)扎，將殘端埋入，必要時(shí)再將闌尾系膜覆蓋加固。10. 對闌尾蛔蟲癥，應(yīng)在闌尾切開前刺激闌尾壁，使蛔蟲退出闌 尾。如不成功，應(yīng)在切開闌尾后將蛔蟲推入盲腸內(nèi)，再扎緊結(jié)扎線， 處理殘端。一般忌將蛔蟲經(jīng)闌尾斷端取出，如免污染腹腔；更不應(yīng)將 蛔蟲與闌尾一并結(jié)扎。11. 如闌尾位于盲腸后，腹膜外，而且術(shù)前已經(jīng)明確，即可于分 開腹橫肌之后，小心保護(hù)腹膜囊，勿予切開，而完整地將其向內(nèi)側(cè)推 開，從外側(cè)達(dá)到腹膜后間隙闌尾所在部位，并切除闌尾。此法對已穿 孔的腹膜外闌尾炎更加重要， 可使腹腔免受污染。 腹膜外間隙要徹底 引流。如切開腹

13、膜后才發(fā)現(xiàn)闌尾位于腹膜外并已穿孔， 此時(shí)仍可把腹 膜縫合，然后按所述方法處理。12. 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾病變與體征不符時(shí)， 應(yīng)仔細(xì)檢查盲腸、 回腸、 輸卵管、卵巢、回腸系膜淋巴結(jié)及腹腔液體，必要時(shí)擴(kuò)大切口，以求 確診后正確處理。 術(shù)后處理 病情較輕者勿需特殊處理，術(shù)后當(dāng)日即可坐起，次日可進(jìn)食，5- 6 日后即可拆線。病情較重者，酌情補(bǔ)液，禁食，半坐位，使用抗生 素等。 常見術(shù)后并發(fā)癥及處理 1. 腹膜炎及 腹腔膿腫 術(shù)后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕， 即應(yīng)考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質(zhì) 平衡失調(diào)外，應(yīng)給大劑量抗生素及中藥。如術(shù)后56日感染癥狀仍未控制，即可能發(fā)生腹腔內(nèi)

14、膿腫，最 常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應(yīng)即引流。2. 切口感染 術(shù)后 3 4日體溫升高，切口脹痛，可能發(fā)生切口 感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時(shí)，即應(yīng)拆除 12針縫線， 擴(kuò)開切口，去除線結(jié)，充分引流。個(gè)別體弱病人術(shù)后可能發(fā)生切口裂 開，應(yīng)重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道，應(yīng)手術(shù)切除。醫(yī)學(xué) 全在. 線提供3. 腹腔內(nèi)出血 術(shù)后 1 2 日內(nèi)，病人突然出現(xiàn)蒼白，脈快，呼 吸急促，出冷汗，個(gè)別病人大量 便血 ，血紅蛋白下降，并有腹脹，應(yīng) 認(rèn)為有腹腔內(nèi)出血。試驗(yàn)穿刺證實(shí)腹內(nèi)有出血后，應(yīng)再次手術(shù)，清除 積血，尋找出血點(diǎn)，縫扎處理。4. 腸梗阻 多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液

15、外，還可用 中草藥 治療，經(jīng)上述積極處理較久不愈者，可能系機(jī)械性腸梗阻，必 要時(shí)需再次手術(shù)。5. 腸瘺 多為在原切口處發(fā)生的外瘺，來自盲腸，闌尾殘端，常 在術(shù)后 2 周左右自行愈合，僅少數(shù)病例需行腸瘺閉合術(shù)。6. 腹壁瘺管或竇道 較為常見，發(fā)生的原因常見者有： 回盲部 病變，如局限性腸炎，結(jié)核、 腫瘤 、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈 合不良；闌尾未完全切除，仍有部分留于腹腔內(nèi)；切口感染，引 流不暢，或切口內(nèi)有線結(jié)。 慢性瘺管或竇道形成后，需將管道及其周 圍的疤痕組織一并切除，清除線結(jié)等異物。若管道通腹腔，應(yīng)事先行 瘺管 X 線造影了解管道走徑，作好術(shù)前準(zhǔn)備。急性闌尾炎手術(shù)的操作流程1、麻醉 一

16、般采用硬脊膜外麻醉。2、切口 宜選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位， 一般情況下采用 右下腹斜切口（ McBurney切口）或右下腹橫斜切口。皮膚沿皮紋方 向切開，對血管和神經(jīng)損傷少。這種斜切口，因三層腹壁肌的纖維方 向不同，術(shù)后切口愈合牢固，不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探 查腹腔其他部位臟器， 故對診斷不明的探查性手術(shù)， 宜選用右下腹直 肌旁切口，且切口不宜太小。3、尋找闌尾 用紗布墊將小腸推向內(nèi)側(cè)，先找到盲腸，再沿三條 結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應(yīng)考慮盲腸后 位闌尾的可能，再剪開側(cè)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后， 用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切 除。如不能提出醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)整理，也需嚴(yán)