第十章心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物

1、1第十章第十章心臟血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)心臟血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)寧夏醫(yī)科大學(xué)寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床生化檢驗(yàn)教研室臨床生化檢驗(yàn)教研室 廖國玲廖國玲P208-2332授課對象：授課對象：檢驗(yàn)本科檢驗(yàn)本科 教學(xué)目的及要求：教學(xué)目的及要求：教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)掌握：掌握：重要的冠心病危險因子，理想心肌損傷標(biāo)志重要的冠心病危險因子，理想心肌損傷標(biāo)志 物的特征，肌紅蛋白、肌鈣蛋白的優(yōu)缺點(diǎn)。物的特征，肌紅蛋白、肌鈣蛋白的優(yōu)缺點(diǎn)。 熟悉：熟悉：作為心臟標(biāo)志物作為心臟標(biāo)志物CK的特征，心肌肌鈣蛋白的特征，心肌肌鈣蛋白 的組成，心肌缺血、心力衰竭的生化標(biāo)志物。的組成，心肌缺血、心力衰竭的生化標(biāo)志物。3一、一、概述概

2、述二、二、心血管疾病的主要生物化學(xué)檢測指標(biāo)心血管疾病的主要生物化學(xué)檢測指標(biāo)三、三、心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測的臨床應(yīng)用心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測的臨床應(yīng)用4一、心臟解剖和生理一、心臟解剖和生理第一節(jié)概第一節(jié)概 述述5 心臟主要由心肌纖維心臟主要由心肌纖維/ /細(xì)胞組成，中央細(xì)胞組成，中央包包含大量（達(dá)上千條）肌原纖維。含大量（達(dá)上千條）肌原纖維。心肌纖維的顯微結(jié)構(gòu)心肌纖維的顯微結(jié)構(gòu)6定位定位蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)功能功能粗絲粗絲 Thick filament 肌球蛋白肌球蛋白(myosin)水解水解ATP酶酶細(xì)絲細(xì)絲 Thin filament 肌動蛋白肌動蛋白(actin)激活激活myosin ATP

3、酶酶肌鈣蛋白肌鈣蛋白TnT亞基亞基I亞基亞基C亞基亞基與原肌球蛋白結(jié)合與原肌球蛋白結(jié)合抑制性調(diào)節(jié)抑制性調(diào)節(jié)與胞漿游離與胞漿游離Ca2+結(jié)合結(jié)合原肌球蛋白原肌球蛋白增強(qiáng)細(xì)絲剛性增強(qiáng)細(xì)絲剛性M線線M蛋白蛋白(M-protein)形成形成M線，線，使粗絲結(jié)構(gòu)穩(wěn)定使粗絲結(jié)構(gòu)穩(wěn)定Z線線-Actinin構(gòu)成構(gòu)成Z線線心肌細(xì)心肌細(xì)胞質(zhì)胞質(zhì)肌紅蛋白（肌紅蛋白（Mylglobin）附著酶附著酶肌酸激酶肌酸激酶(Creatine kinase) 、LDAMP脫氨酶脫氨酶(deaminase)肌原纖維的蛋白構(gòu)成肌原纖維的蛋白構(gòu)成7A. 以肌球蛋白為主的粗絲和肌以肌球蛋白為主的粗絲和肌動蛋白為主的細(xì)絲的相對位動蛋白為

4、主的細(xì)絲的相對位置，收縮時，置，收縮時，ATP提供能量提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動，肌節(jié)收縮。絲間沿縱軸滑動，肌節(jié)收縮。B. 在無鈣離子時，肌纖維松馳在無鈣離子時，肌纖維松馳狀態(tài)時，肌鈣蛋白狀態(tài)時，肌鈣蛋白-原肌球蛋原肌球蛋白白-肌動蛋白相互作用模式。肌動蛋白相互作用模式。C. 鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。象改變。 心肌心肌有規(guī)律的有規(guī)律的收縮、舒張。收縮、舒張。 心臟富含蛋白和利用能量的酶：如肌鈣蛋白心臟富含蛋白和利用能量的酶：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌紅蛋白(myoglobi

5、n,MHb)、CK、LD。9心肌心肌標(biāo)志物標(biāo)志物分子量分子量(kD)判斷值判斷值出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間（h）達(dá)峰時間達(dá)峰時間（h）恢復(fù)時間恢復(fù)時間（h）升高倍數(shù)升高倍數(shù)Mb17.8100g/L0.525121830520CK86200U/L3810367296525CK-MB8625U/L,3g/L389304872520LD135200 U/L8182472610d35LD113540%總總LDLD1/LD218182472610d510cTnT39.70.5g/L361024510d30200cTnI22.51.53.1g/L361420714d2050二、心血管疾病的病理生理及化學(xué)病理學(xué)二、心

6、血管疾病的病理生理及化學(xué)病理學(xué)（一）動脈粥樣硬化及冠心病（一）動脈粥樣硬化及冠心病11血管內(nèi)膜損傷學(xué)說血管內(nèi)膜損傷學(xué)說氧化型低密度脂蛋白氧化型低密度脂蛋白內(nèi)皮內(nèi)皮損傷損傷單核細(xì)胞單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞吞噬脂質(zhì)吞噬脂質(zhì)12血栓形成學(xué)說血栓形成學(xué)說動脈內(nèi)膜損動脈內(nèi)膜損傷傷血小板聚集血小板聚集纖維蛋白復(fù)合物纖維蛋白復(fù)合物低密度脂蛋白與單核細(xì)胞低密度脂蛋白與單核細(xì)胞內(nèi)膜覆蓋內(nèi)膜覆蓋13穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄70%70%不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全

7、性血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全性血栓形成14動脈粥樣硬化病變機(jī)制動脈粥樣硬化病變機(jī)制脂質(zhì)滲入學(xué)說脂質(zhì)滲入學(xué)說動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)15冠狀動脈發(fā)生粥樣變，冠狀動脈發(fā)生粥樣變，血管硬化，管腔狹窄，血管硬化，管腔狹窄，供血減少。供血減少。 當(dāng)冠狀動脈狹窄當(dāng)冠狀動脈狹窄70時時 病人出現(xiàn)活動后心肌供血病人出現(xiàn)活動后心肌供血不足，表現(xiàn)為心絞痛。不足，表現(xiàn)為心絞痛。 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性/變異性心絞痛變異性心絞痛（UA），休息時亦有心絞），休息時亦有心絞痛。痛。 心臟無血供，局部心臟無血供，局部大面積心肌壞死大面積心肌壞死 血管完全堵塞，血管完全堵塞，冠狀動脈狹窄

8、繼續(xù)增加冠狀動脈狹窄繼續(xù)增加 AMIacute myocardial infarction 2016不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 動脈硬化初期動脈硬化初期 冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄70，活動后心肌供血不足，活動后心肌供血不足 （又稱變異性心絞痛，（又稱變異性心絞痛，UA） 休息時心絞痛休息時心絞痛 持續(xù)時間較長（持續(xù)時間較長（20min），少數(shù)心肌纖維壞），少數(shù)心肌纖維壞 死。死。 （AMI，簡稱急性心梗）血管完全堵塞，心，簡稱急性心梗）血管完全堵塞，心 臟無血供，大面積心肌壞死。臟無血供，大面積心肌壞死。病情進(jìn)展病情進(jìn)展 無癥狀無癥狀心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心源性猝死心源性猝死1

9、7 心肌細(xì)胞及其間隙的局部心肌細(xì)胞及其間隙的局部或彌漫性的急、慢性炎性病變，或彌漫性的急、慢性炎性病變，稱為心肌炎。心肌炎是兒童和稱為心肌炎。心肌炎是兒童和青年人常見的心臟疾患，輕重青年人常見的心臟疾患，輕重差別很大，但目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。差別很大，但目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。（二）心肌疾?。ǘ┬募〖膊?8由于冠狀動脈所致的心肌損傷，由于冠狀動脈所致的心肌損傷，其病理改變?yōu)榘咂洳±砀淖優(yōu)榘邏K破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。（三）急性冠狀動脈綜合癥（三）急性冠狀動脈綜合癥（acute coronary syndrome,ACS）19

10、心絞痛心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死心肌梗死 無無Q波心肌梗死波心肌梗死 Q波心肌梗死波心肌梗死 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （ACS）20（四）心力衰竭（四）心力衰竭 又稱心臟功能不全：許多嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缬址Q心臟功能不全：許多嚴(yán)重的心臟病（如急性心肌梗死）的歸宿，心臟不能有效地把心室急性心肌梗死）的歸宿，心臟不能有效地把心室內(nèi)的血液送至全身。內(nèi)的血液送至全身。80的的AMI死于（左）心衰、死于（左）心衰、心源性休克。心源性休克。211鹽類物質(zhì)和高血壓鹽類物質(zhì)和高血壓誘發(fā)因素誘發(fā)因素2腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓血管緊張素系統(tǒng)和高血壓3腎上腺素

11、能神經(jīng)和高血壓腎上腺素能神經(jīng)和高血壓4繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓（五）高血壓（五）高血壓22危險因素：危險因素：是指個體固有的生理、心理因素或生活環(huán)是指個體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素，它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉境中的其他因素，它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生( (即與疾病有關(guān)即與疾病有關(guān)) )。 第二節(jié)第二節(jié) 心血管疾病的主要生物化學(xué)指標(biāo)心血管疾病的主要生物化學(xué)指標(biāo) 冠心病危險因素已達(dá)百余種。冠心病危險因素已達(dá)百余種。 最有價值的可及早預(yù)防和治療的是：最有價值的可及早預(yù)防和治療的是： 高血脂、高血脂、CRP和凝血因子異常。

12、和凝血因子異常。 23一、心血管疾病危險因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)一、心血管疾病危險因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)( (一一) )血清脂質(zhì)血清脂質(zhì) TCHDL-C比值可更準(zhǔn)確地預(yù)報(bào)冠心病的發(fā)生，比值可更準(zhǔn)確地預(yù)報(bào)冠心病的發(fā)生，TCHDL-C5，冠心病發(fā)病率急劇上升。，冠心病發(fā)病率急劇上升。 臨床首選臨床首選TC、HDL-C和和TG作為冠心病輔助診斷作為冠心病輔助診斷指標(biāo)。指標(biāo)。24凡能增加動脈壁內(nèi)凡能增加動脈壁內(nèi)Ch內(nèi)流和沉積的脂蛋內(nèi)流和沉積的脂蛋白如白如LDL、-VLDL、oxLDL等，是致等，是致AS的因素。的因素。凡能促進(jìn)膽固醇從血管壁外運(yùn)的脂蛋白凡能促進(jìn)膽固醇從血管壁外運(yùn)的脂蛋白如如HDL，則具有抗，

13、則具有抗AS作用。作用。26C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）是一種能與）是一種能與肺炎球菌細(xì)胞壁肺炎球菌細(xì)胞壁C-多糖物質(zhì)反應(yīng)的敏感的急性時相多糖物質(zhì)反應(yīng)的敏感的急性時相反應(yīng)蛋白質(zhì)。反應(yīng)蛋白質(zhì)。（二）超敏（二）超敏C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（hsCRP）high sensitivity CRP27hsCRP與冠心病與冠心病hsCRP是動脈粥樣化血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物是動脈粥樣化血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物 激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)增加分子間黏附作用增加分子間黏附作用刺激刺激 NO 的生成的生成增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對 LDL 的吞噬作用的吞噬作用增強(qiáng)纖溶酶

14、原激活抑制物的表達(dá)和活性等增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物的表達(dá)和活性等28低危1mg/L3mg/L中危高危檢測方法檢測方法 顆粒增強(qiáng)免疫比濁法顆粒增強(qiáng)免疫比濁法 酶聯(lián)免疫法等。酶聯(lián)免疫法等。參考范圍參考范圍 LD1LD3LD4LD5。在診斷急性心肌梗死時，在診斷急性心肌梗死時，LD和和LD1水平的升高常于發(fā)水平的升高常于發(fā)作后作后8-12小時，小時，2-3天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。周恢復(fù)正常。46LD及其同工酶的應(yīng)用原則及其同工酶的應(yīng)用原則 限制限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查，應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查，對病人作個案對病人作個案處理，主要處理，主要用于排除急性心肌梗死用于排除急性心肌梗死診斷診斷；

15、 在胸痛發(fā)作在胸痛發(fā)作24h后測定后測定LD同工酶，作為同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充：連續(xù)測定補(bǔ)充：連續(xù)測定LD，對于就診較遲，對于就診較遲CK已恢復(fù)已恢復(fù)正常的正常的AMI病人有一定參考價值；病人有一定參考價值； LD1/LD2比例（比例（0.76%）更敏感和特異，但）更敏感和特異，但不不用于評估溶栓療法用于評估溶栓療法。 若若AMI診斷明確，就不需檢測診斷明確，就不需檢測LD及其同工酶。及其同工酶。 47 CK催化肌酸和催化肌酸和ATP或磷酸肌酸和或磷酸肌酸和ADP之間的磷之間的磷酸轉(zhuǎn)移的可逆性反應(yīng)，酸轉(zhuǎn)移的可逆性反應(yīng)，所產(chǎn)生的磷酸肌酸含高能磷所產(chǎn)生的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時能量的

16、直接來源。酸鍵，是肌肉收縮時能量的直接來源。 磷酸肌酸磷酸肌酸ADP 肌酸肌酸ATPCK3. 血清血清肌酸激酶肌酸激酶（CK）及其同工酶及其同工酶肌酸激酶肌酸激酶（CK）血中超過正常血中超過正常 ：發(fā)作后：發(fā)作后46h達(dá)峰值時間：達(dá)峰值時間： 24h回復(fù)正常：回復(fù)正常：4872h CK半壽期：半壽期：1012h48 由由M和和B兩個亞基組成的二聚體。三種同工酶。兩個亞基組成的二聚體。三種同工酶。CK1（CKBB）存在于腦組織中，）存在于腦組織中， CK2（CKMB）和和CK3（CKMM）存在各種肌肉組織中）存在各種肌肉組織中 ；CK半壽期：半壽期：1012h 。CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)稱

17、為心型同工酶。分主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)稱為心型同工酶。分為為CK-MB1CK-MB2亞型。亞型。骨骼肌中幾乎全部為骨骼肌中幾乎全部為CK-MM，稱為肌型同工酶。分，稱為肌型同工酶。分為為CK-MM1CK-MM2CK-MM3亞型。亞型。49CK的的檢測檢測 方法：酶偶聯(lián)法是方法：酶偶聯(lián)法是CK的參考方法。的參考方法。參考值參考值: 男性男性 80200U/L 女性女性 60140U/L CK磷酸肌酸磷酸肌酸 + ADP 肌酸肌酸 + ATP HKATP + 葡萄糖葡萄糖 6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 + ADP G6PD6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 + NADP+ 6-磷酸葡萄糖酸鹽磷酸葡萄糖酸鹽 + N

18、ADPH +H+50CK及其同工酶檢測的臨床意義及其同工酶檢測的臨床意義 （1）CK-MB：CK-MB/總總CK（測酶活性）（測酶活性） 總總CK100UL，CK-MB15UL。uCKMB4，多考慮肌肉疾病。，多考慮肌肉疾病。u CKMB在在425%，AMI診斷可成立。診斷可成立。uCKMB25，有，有CKBB或巨型或巨型CK存在。存在。 較早期診斷較早期診斷AMI、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。 （2）觀察再灌注的效果：）觀察再灌注的效果：溶栓后幾小時內(nèi)，溶栓后幾小時內(nèi)， CK-MB繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。 51CKMB作為作為

19、AMI標(biāo)志物有以下優(yōu)點(diǎn)標(biāo)志物有以下優(yōu)點(diǎn) 快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷AMI，是當(dāng)今應(yīng)，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物；用最廣的心肌損傷標(biāo)志物； 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；致判斷梗死范圍；能測定心肌再梗死（能測定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1 1.5）；）； 能用于判斷再灌注成功率（沖洗現(xiàn)象）。能用于判斷再灌注成功率（沖洗現(xiàn)象）。 記憶口訣記憶口訣 一快、二廣、三相關(guān)；再灌注梗死可判斷。一快、二廣、三相關(guān)；再灌注梗死可判斷。52CK作為作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：標(biāo)志物的缺點(diǎn)： 特異性較差（

20、難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別）；特異性較差（難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別）； 敏感度較低（急性心肌梗死發(fā)作敏感度較低（急性心肌梗死發(fā)作6h以前和以前和36h以以后），只有后），只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期亞型可用于急性心肌梗死早期診斷；診斷； 心肌微小損傷不敏感。心肌微小損傷不敏感。 目前臨床傾向用目前臨床傾向用CK-MB（質(zhì)量法）替代（質(zhì)量法）替代CK作作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。53CK-MB質(zhì)量質(zhì)量 CK-MB質(zhì)量指用免疫法測定質(zhì)量指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量。酶蛋白的量。在在AMI發(fā)生后發(fā)生后38小時即可在血中檢測到小時即可在血中檢測到CK-MB

21、升高，升高，930小時可達(dá)峰值，血中維持升高小時可達(dá)峰值，血中維持升高23天。天。544AST、LD和和CK的特異性比較的特異性比較 AST在心肌細(xì)胞中含量最多，但也大量存在于其在心肌細(xì)胞中含量最多，但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。（分布廣）（分布廣） LD在心肌細(xì)胞中的含量僅次于腎，其分子量較大，在心肌細(xì)胞中的含量僅次于腎，其分子量較大，在在AMI時血清中活性升高較其它酶遲時血清中活性升高較其它酶遲 。LD分布廣泛，分布廣泛，特異性不高。（分布廣，來的遲）特異性不高。（分布廣，來的遲）55 CK分子量不大，且大量存在

22、于胞質(zhì)中，分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，AMI時，時，相對其它酶，它相對其它酶，它最早進(jìn)入血液最早進(jìn)入血液。 AMI時時CK陽性率與心電圖陽性率與心電圖ST段異常相近（段異常相近（95%）。）。CK在體內(nèi)的在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短半壽期明顯較其它酶短。AMI后，后，CK急劇升高，并很快（急劇升高，并很快（4872小時）恢小時）恢復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。（來的早，去的快）（來的早，去的快）5657（二）血清心肌肌鈣蛋白（二）血清心肌肌鈣蛋白1965年年 Ebashi 和和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名。被命名。

23、1968年年 Hartshorne 和和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能。合物，并研究了功能。1971年年 Ebashi 等純化后用等純化后用 SDS 電泳分析電泳分析，得到三個片段。，得到三個片段。1973年年 Greaser 和和 Gergely 根據(jù)其功能，根據(jù)其功能，將三個亞基命名為將三個亞基命名為 TnC，TnI，TnT。58心肌肌心肌肌鈣蛋白鈣蛋白cTnC：與鈣離子結(jié)合部分：與鈣離子結(jié)合部分cTnI：含抑制（：含抑制（ATP酶）部分酶）部分cTnT：與原肌球蛋白結(jié)合部分：與原肌球蛋白結(jié)合部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白（ troponin）鈣結(jié)合亞基（Tn C）結(jié)合亞基

24、（Tn T）抑制亞基（Tn I）亞型 骨骼肌型和心肌型相同 快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控 快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控外周血中的外周血中的 cTn心肌損傷后心肌損傷后 68 h 后即可在外周血測得后即可在外周血測得增高持續(xù)增高持續(xù) 710天（天（cTn I） 或或1014天（天（cTn T）cTn 的血中半衰期約數(shù)小時的血中半衰期約數(shù)小時cTn 的釋放以的釋放以 TnC-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的后降解；外周血中的 cTnI 以以 cTnI-TnC復(fù)合物復(fù)合物形式居多數(shù)（形式居多數(shù)（90%以上），游離的以上），游離的 cT

25、n I 較少較少；cTn T 游離形式較多。游離形式較多。cTn I 、cTn T 的的部分特性部分特性cTn IcTn T組織含量46 mg/g 濕重組織10.8 mg/g 濕重組織胞漿(游離)3 %6%6 %8 %血中形式cTnI-C；少量cTnT-C-IcTnT-C-I；游離cTnT；有免疫原性的cTnT片段分子量22KD 37KD 持續(xù)時間7 10 天10 14 天外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的 cTn ，必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果。必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果。63cTn在在AMI發(fā)生后的變化發(fā)生后的變化 AMI后后cTn 48h升高，但窗口期長（升高，但

26、窗口期長（410天）；天）； 診斷發(fā)現(xiàn)較遲的診斷發(fā)現(xiàn)較遲的AMI時時cTn可替代可替代LD ； cTn分辨力高，特異性高（為心肌特有）；分辨力高，特異性高（為心肌特有）； cTn作為作為AMI的標(biāo)志物優(yōu)于的標(biāo)志物優(yōu)于CK-MB和和LD。檢測方法檢測方法 電化學(xué)發(fā)光法。電化學(xué)發(fā)光法。參考范圍參考范圍 0.1g/L。 1. 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白T（ cTnT）65cTnT的臨床意義的臨床意義 AMI的確定性標(biāo)志物。的確定性標(biāo)志物。 判斷不穩(wěn)定性心絞痛（微小心肌損傷）；判斷不穩(wěn)定性心絞痛（微小心肌損傷）； 評估溶栓療法的成功與否；評估溶栓療法的成功與否； 判斷急性心肌梗死大小；判斷急性心肌梗死大

27、??； 用于溶栓后再灌注的判斷。用于溶栓后再灌注的判斷。 心肌炎心肌炎66心梗后灌注成功與未再灌注病例心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化的變化 未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功評價評價1） cTnT早期敏感性不強(qiáng)，早期敏感性不強(qiáng)，6h后敏感性逐漸增加。后敏感性逐漸增加。2）對于單一）對于單一AMI，診斷特異性不好，診斷特異性不好， cTnT升高還升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等。出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等。檢測方法檢測方法目前檢測目前檢測 cTn I 的試劑、方法很多，并得到廣泛的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用。應(yīng)用。各種各種 cTn I 分析方法測定結(jié)果間存在明顯差異，分析方法測定結(jié)果間存在明

28、顯差異，最大可達(dá)最大可達(dá)100 倍左右。倍左右。多采用化學(xué)發(fā)光法多采用化學(xué)發(fā)光法 2. 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I（ cTnI）參考范圍參考范圍 0.03g/L。69cTnI的臨床意義的臨床意義 是一個十分敏感和特異的是一個十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物，心肌損傷后標(biāo)志物，心肌損傷后46h釋放入血；釋放入血； 用于溶栓后再灌注的判斷；用于溶栓后再灌注的判斷； 可敏感測出小灶性可逆性心肌損傷存在（不穩(wěn)定心絞痛和可敏感測出小灶性可逆性心肌損傷存在（不穩(wěn)定心絞痛和非非Q 波心肌梗死）；波心肌梗死）； 目前檢測的目前檢測的cTnI多以復(fù)合物形式存在：在多以復(fù)合物形式存在：在AMI中中90是是 cTnIc

29、TnC復(fù)合物，復(fù)合物，5的的cTnIcTnT。 cTnT和和cTnI是心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。是是心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物。是“微小心微小心肌損傷肌損傷”（minor myocardial damage MMD） 標(biāo)志物。標(biāo)志物。70心肌肌鈣蛋白的優(yōu)點(diǎn)心肌肌鈣蛋白的優(yōu)點(diǎn) 敏感度高于敏感度高于CK，而且能檢測微小心肌損傷（如不，而且能檢測微小心肌損傷（如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎）；穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎）； 檢測特異性高于檢測特異性高于CK。 較長的窗口期較長的窗口期； 易于判斷再灌注成功與否（雙峰的出現(xiàn)）易于判斷再灌注成功與否（雙峰的出現(xiàn)） ； 與心肌損傷范圍較好相關(guān)，可用于判斷病情輕重；與

30、心肌損傷范圍較好相關(guān)，可用于判斷病情輕重； 胸痛發(fā)作胸痛發(fā)作6h后，血后，血cTn濃度正?？膳懦凉舛日？膳懦鼳MI。 符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件71缺點(diǎn)缺點(diǎn)1）在損傷發(fā)作）在損傷發(fā)作6h小時內(nèi)，敏感度較低，對確小時內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小。定是否早期使用溶栓療法價值較小。 2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。果較差。72 使用溶栓療法越早，搶救使用溶栓療法越早，搶救AMI成功率越高；成功率越高； 最好在發(fā)作最好在發(fā)作3h內(nèi)溶栓，每延遲內(nèi)溶栓，每延遲1h，病人在，病人在 30天內(nèi)存活機(jī)

31、會減少天內(nèi)存活機(jī)會減少21/1000； 且首劑必須在急性心肌梗死發(fā)作且首劑必須在急性心肌梗死發(fā)作6h以內(nèi)應(yīng)用，以內(nèi)應(yīng)用，超過超過6h，溶栓療法無效。，溶栓療法無效。關(guān)于溶栓療法的時間關(guān)于溶栓療法的時間故早期診斷故早期診斷AMI顯得優(yōu)為重要。顯得優(yōu)為重要。 73 是肌肉組織中特有的一種氧結(jié)合蛋白質(zhì)，分子是肌肉組織中特有的一種氧結(jié)合蛋白質(zhì)，分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，呈紅色。主要存在于結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，呈紅色。主要存在于骨骼肌和心肌組織的細(xì)胞漿中。分子量骨骼肌和心肌組織的細(xì)胞漿中。分子量17.8KD，位，位于胞質(zhì)內(nèi)，故心肌損傷后出現(xiàn)最早。于胞質(zhì)內(nèi)，故心肌損傷后出現(xiàn)最早。主要生理功能是在肌

32、肉組織中貯存氧，在肌肉主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運(yùn)動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。運(yùn)動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。3. 肌紅蛋白肌紅蛋白（myoglobin，Mb） 74檢測方法檢測方法 熒光免疫法、化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光法。熒光免疫法、化學(xué)發(fā)光及電化學(xué)發(fā)光法。參考范圍參考范圍 男性男性 2872g/L，女性，女性 2558g/L. 臨床意義臨床意義AMI發(fā)作發(fā)作2h后的血清后的血清Mb即開始升高，即開始升高，6-9h達(dá)高達(dá)高峰，峰，2436小時恢復(fù)至正常水平。小時恢復(fù)至正常水平。是判斷再梗死的良好指標(biāo)。是判斷再梗死的良好指標(biāo)。75 1）在急性心梗發(fā)作）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)

33、診斷敏感性很高，有利于內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。 2）能用于判斷再灌注是否成功。）能用于判斷再灌注是否成功。 3）能用于判斷再梗死。）能用于判斷再梗死。 4）在胸痛發(fā)作）在胸痛發(fā)作212h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。性心梗診斷。肌紅蛋白的評價肌紅蛋白的評價 Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時可引起泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時可引起血清血清Mb升高，引起升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應(yīng)用診

34、斷的假陽性。因此，應(yīng)用血清血清Mb診斷診斷AMI時，必順結(jié)合臨床癥狀和病史，排時，必順結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。升高的其它因素，才能確定診斷。注意注意77 Mb與碳酸酐酶與碳酸酐酶聯(lián)用可提高早期診斷聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。的特異性。缺點(diǎn)缺點(diǎn) 特異性較差，窗口期太短。特異性較差，窗口期太短。784心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding Protein，H-FABP）促進(jìn)長鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)長鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， H-FABP在心肌在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液。分子量損傷后

35、被釋放進(jìn)入血液。分子量15KD。在心肌。在心肌缺血缺血/損傷損傷0.52h內(nèi)即可顯著升高，內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，達(dá)峰值，2436h內(nèi)恢復(fù)正常水平。內(nèi)恢復(fù)正常水平。檢測方法檢測方法 酶聯(lián)免疫法等。酶聯(lián)免疫法等。參考范圍參考范圍 5g/L。79在早期（胸痛發(fā)生在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷內(nèi)）診斷AMI的敏感度等的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白。于甚至優(yōu)于肌紅蛋白。Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時傷。心肌損傷時Mb/H-FABP比值在比值在210之間，骨之間，骨骼肌損傷時骼肌損傷時Mb/H-FABP比值在比值在2070之間。之間。臨床

36、意義臨床意義805糖原磷酸化酶（糖原磷酸化酶（GP）同工酶）同工酶BB 生理?xiàng)l件下，生理?xiàng)l件下， GPBB主要以主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血（氧）狀況下糖原分與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血（氧）狀況下糖原分解活躍，解活躍，GPBB游離、擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜通游離、擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜通透性增加即大量逸出。透性增加即大量逸出。 GPBB是反映心肌缺血（氧）的良好指標(biāo)，可用于是反映心肌缺血（氧）的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。81血中血中GPBB水平在水平在AMI發(fā)作發(fā)作0.5h后即可顯著升后即可顯著升高，

37、高，68h達(dá)峰值，達(dá)峰值，2448h恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。 檢測方法檢測方法 夾心酶聯(lián)免疫法。夾心酶聯(lián)免疫法。參考范圍參考范圍 7g/L。 在胸痛發(fā)生在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，內(nèi)，GPBB用于診斷用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性優(yōu)于痛的敏感性優(yōu)于CK、CK-MB、MB和和 cTnT。臨床意義臨床意義826缺血修飾性白蛋白（缺血修飾性白蛋白（ischemia modified albumin,IMA） 在缺血在缺血/ /再灌注發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清再灌注發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合

38、能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。83IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。 2003年年2月，美國食品藥品管理局（月，美國食品藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)）已批準(zhǔn)IMA測定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物，用于對測定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物，用于對低?；颊咻o助低?；颊咻o助ACS的診斷。的診斷。參考范圍參考范圍 25U/L3g/L389304872520LD135200 U/L8182472610d35LD113540%總LDLD1/LD2181824

39、72610d510cTnT39.70.5g/L361024510d30200cTnI22.51.53.1g/L361420714d2050臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表 H-FABP 15 5g/L 0.52 6 122486三、心力衰竭生物化學(xué)檢測指標(biāo)三、心力衰竭生物化學(xué)檢測指標(biāo)充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），），簡稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張簡稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期

40、表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。中尤以左心衰更為常見。長期以來，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超長期以來，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動儀和聲心動儀和X線診斷，無相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。線診斷，無相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。87 利鈉肽家族利鈉肽家族是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時即可大量分泌。負(fù)荷時即可大量分泌。 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP）又稱心鈉素）又稱心鈉素 B型利鈉肽又稱腦鈉肽（型利鈉肽又稱腦鈉肽（BNP） 上皮細(xì)胞分泌的上皮細(xì)胞分泌的C型利鈉肽、型利鈉肽、D型利鈉肽型利鈉

41、肽 88（一）（一）B型利鈉肽及型利鈉肽及B型利鈉肽原型利鈉肽原N端肽端肽 （BNP and NT-pro BNP）NPs從心肌細(xì)胞中釋放從心肌細(xì)胞中釋放89 1）由心、腦分泌的一種含）由心、腦分泌的一種含32個氨基酸的多肽激素。個氨基酸的多肽激素。 2）是較可靠的）是較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重嚴(yán)重程度相一致。程度相一致。 3）BNP有很高的陰性預(yù)測價值，有很高的陰性預(yù)測價值，BNP正?？膳懦乃フ？膳懦乃サ拇嬖凇５拇嬖?。 4）在呼吸困難患者，）在呼吸困難患者，BNP是一個將來發(fā)生是一個將來發(fā)生CHF的較強(qiáng)的較強(qiáng)的預(yù)示因子。的預(yù)示因子。 BNP有以

42、下特性有以下特性 90 測定方法測定方法 熒光免疫分析法、熒光免疫分析法、ELISA法化學(xué)發(fā)光法法化學(xué)發(fā)光法等。等。參考范圍參考范圍 BNP判斷值為判斷值為100pg/L ; NT-pro BNP判斷值判斷值 7575歲，歲，450450pg/L 。 心功能心功能I級級： 患者患者BNP 平均水平平均水平244 PG/L, 心功能心功能II級級： 患者患者BNP平均水平平均水平389 PG/L, 心功能心功能III級級：患者：患者BNP平均水平平均水平640 PG/L, 心功能心功能IV級級： 患者患者BNP平均水平平均水平817 PG/L,總的急性充血性心衰總的急性充血性心衰BNP平均水平平

43、均水平675 PG /L。 BNP 和和 NT-proBNP臨床用途臨床用途 呼吸困難時的診斷和鑒別診斷呼吸困難時的診斷和鑒別診斷充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）的危險性分類）的危險性分類和估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)和估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）治療效果的監(jiān)）治療效果的監(jiān)測指標(biāo)測指標(biāo)92診斷心衰診斷心衰:BNP500 pg/L ，心，心衰可能性極大，其陽性預(yù)測值為衰可能性極大，其陽性預(yù)測值為90%。BNP在在100400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。衰代償期等。94（二）（

44、二）A型利鈉肽及型利鈉肽及A型利鈉肽原型利鈉肽原N端肽端肽注：雖然人們對注：雖然人們對ANP的認(rèn)識遠(yuǎn)早于對的認(rèn)識遠(yuǎn)早于對BNP的認(rèn)識，的認(rèn)識，但由于但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致ANP檢測一直無法在臨床應(yīng)用。檢測一直無法在臨床應(yīng)用。ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是心室在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是心室細(xì)胞的細(xì)胞的2501000倍，心房細(xì)胞是合成倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。的主要部位。意義生物化學(xué)指標(biāo)特異性高cTnI、cTnT、CK-MB CK亞型廣泛性診斷價值 cTnI、cTnT、LD風(fēng)險劃分 cTnI、cTnT、CK-

45、MB 再灌注標(biāo)志Mb、cTnI、cTnT、 CK亞型微小損傷標(biāo)志cTnI、cTnT 再梗死標(biāo)志Mb、 CK-MB 心肌損傷的生物化學(xué)指標(biāo)心肌損傷的生物化學(xué)指標(biāo)96二、高血壓的生化改變（自學(xué)）二、高血壓的生化改變（自學(xué)） 1. 鹽類物質(zhì)和高血壓鹽類物質(zhì)和高血壓 2. 腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 3. 腎上腺素能神經(jīng)和高血壓腎上腺素能神經(jīng)和高血壓97一、心血管疾病發(fā)生的危險性評估一、心血管疾病發(fā)生的危險性評估第三節(jié)第三節(jié) 心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測的臨床應(yīng)用心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測的臨床應(yīng)用l高血脂高血脂:其常規(guī)測定指標(biāo)是其常規(guī)測定指標(biāo)是TC（5.7mmol/L)、HDLC和和TG;T

46、CHDL-C5，冠心病發(fā)病率急，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國目前也將劇上升；我國目前也將TC和和HDLC作為冠心病作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。lC反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白:CRP升高反映了動脈硬化存在低度升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程或和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)的炎癥過程或和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)后有關(guān)。和嚴(yán)重感染時的后有關(guān)。和嚴(yán)重感染時的CRP不同，冠心患者的不同，冠心患者的CRP僅輕度升高。僅輕度升高。l凝血因子異常：冠心病凝血因子異常：冠心病患者常見血小板活性增加，患者常見血小板活性增加，粘附、聚集于血管壁上，斑塊破裂后導(dǎo)致局部血栓粘附、聚集于血管壁上，斑塊破裂后導(dǎo)致局部血栓形成，是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一。形成，是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一。今后發(fā)生今后發(fā)生AMI的相對危險度（的相對危險度（RR）99（一）心肌缺血的標(biāo)志物（一）心肌缺血的標(biāo)志物異常心電圖或運(yùn)動心電圖（異常心電圖或運(yùn)動心電圖（Holter），結(jié)合血脂、），結(jié)合血脂、IMA、hsCRP、H-FABP、GPBB等心肌缺血標(biāo)志物綜合判斷。等心肌缺血標(biāo)志物綜合判斷。二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用 （二）急性心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)（二）急性心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)