個人給付申請書

1、個人給付申請書 個人給付申請書 給付類型（請勾選） 職工綜合（ ）指定疾病（ ）女職工安康（ ）團體意外（ ）農(nóng)民工（ ） 單位名稱 被保障人姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位地址 聯(lián)系電話 被保障人情況 被保障人于_年_月_日投保了職工綜合 份，指定疾病 份，女職工安康 份，團體意外 份，農(nóng)民工指定疾病 份，保障合同號碼為_。申請事由：_ _現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請領(lǐng)取保障金。 注：處請依據(jù)實際情況勾選。 本人鄭重聲明： 1、本人上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實，如有虛假不實或隱瞞情況，本人情愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。 2、本人授權(quán)任何單位或個人均可向承保人提供與本次保障金

2、申請有關(guān)的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）。 3、如需銀行轉(zhuǎn)帳，本人同時聲明授權(quán)承保人將保障金直接劃入指定受益人提供的銀行賬戶，并允許承保人不承擔(dān)因非承保人原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)賬不成功的后果。 4、本人允許提供給承保人的信息，及本人享受承保人服務(wù)產(chǎn)生的信息（包括本單證簽署之前提供和產(chǎn)生的），可用于承保人因服務(wù)必要而托付第三方提供的服務(wù)，法律禁止的除外。承保人及其托付的第三方對上述信息負有保密義務(wù)。本條款自本單證簽署時生效，具有獨立法律效力，不受合同成立與否及效力狀態(tài)變化的影響。 保障金申請人/受益人簽章： 保障金申請人與被保障人關(guān)系： 年 月 日 反欺詐提示-誠信是合同的基本原則，涉嫌欺詐

3、將承擔(dān)以下責(zé)任： 【刑事責(zé)任】舉行保障詐騙犯罪活動，可能會受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)的刑事處罰。保障事故的鑒定人、證明人有意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以詐騙罪的共犯論處。 【行政責(zé)任】舉行保障詐騙活動，尚不構(gòu)成犯罪的，可能會受到15日以下的拘留、5000元以下罰款的行政處罰：保障事故的鑒定人、證明人有意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，也會受到相應(yīng)的行政處罰。 【民事責(zé)任】有意或因重大過失未履行如實告知義務(wù)，承保人不承擔(dān)給付保障金的責(zé)任。 托付證明： 經(jīng)我單位調(diào)查，被保障人_上述情況屬實，特此證明?，F(xiàn)托付_同志，身份證號_代為辦理相關(guān)事宜。 所在單位（工會

4、）蓋章： 托付人： 年 月 日 以下各欄由各市互助保障辦公室/互助協(xié)會辦公室的材料收取人員填寫 本市互助保障辦公室/互助協(xié)會辦公室現(xiàn)收到給付申請材料如下： 指定疾病(手術(shù))及女職工安康互助保障金申請應(yīng)備材料： 保障合同、參保單及被保障人所在頁的“明細清單”復(fù)印件（ ）份 被保障人身份證復(fù)印件（ ）份 疾病診斷書原件/復(fù)印件（ ）份 XX入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄復(fù)印件（ ）份 XX病理/血液/影像報告復(fù)印件（ ）份 意外損害、意外損害住院補助及身故保障金申請應(yīng)備材料： 保障合同、參保單及被保障人所在頁的“明細清單”復(fù)印件（ ）份 被保障人身份證復(fù)印件（ ）份 被保障人醫(yī)學(xué)身故證明復(fù)印件（ ）份 XX病歷、出院小結(jié)、檢查報告原件/復(fù)印件（ ）份 意外事故證明復(fù)印件（ ）份 醫(yī)療費用發(fā)票原件/復(fù)印件（ ）份 殘疾鑒定報告復(fù)印件（ ）份 醫(yī)療費用結(jié)算明細原件/復(fù)印件（ ）份 其他（ ）份 受益人身份、關(guān)系證明復(fù)印件（ ）份 注：帶XX號的所需材料復(fù)印件，需醫(yī)院病案室或醫(yī)務(wù)科蓋章。以上所需材料均需一式二份。 還需補充提供的證明材