從ESC指南看代謝治療

1、 20132013年穩(wěn)定性冠心病治療指南年穩(wěn)定性冠心病治療指南 冬季心絞痛發(fā)作特點冬季心絞痛發(fā)作特點-頻率高、程度重頻率高、程度重 冬季心絞痛頻發(fā)重要原因冬季心絞痛頻發(fā)重要原因-心肌能量供需失衡心肌能量供需失衡 冬季心絞痛防治要點冬季心絞痛防治要點-及早聯(lián)合代謝治療及早聯(lián)合代謝治療2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南定義擴大了SCAD的范圍，強調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風險分層的方法和標準治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療

2、進行了關(guān)注和深入分析The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的SCAD左主冠脈狹窄50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導致的由運動或應激引起的胸部癥狀瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影

3、和心血管藥物應用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；2VD：2支或2支以上血管病變彌漫性心內(nèi)膜下缺血缺血成點狀散布于小面積范圍內(nèi)Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄)合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg復合事件終點包括：非致死性心梗、心衰

4、住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風險。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風險也顯著升高The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30心肌缺血的發(fā)病機制

5、固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄 微血管功能障礙 局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣 以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認為存在SCAD，僅需進行危險分層The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30

6、確定疾病的臨床可能性Nothing85%一旦確診SCAD，即開始最優(yōu)化藥物治療最優(yōu)化藥物治療：至少1種改善心絞痛/缺血癥狀藥物 + 預防事件藥物Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 與2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛指南相比，長效硝酸酯的用藥推薦從“I”下降至“IIa”The Task

7、 Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 指南指出：由于長效硝酸酯并不持續(xù)有效，且可能會加重內(nèi)皮功能障礙，所以其作為心絞痛一線治療的地位需要進行再評估靜息心率是SCAD預后的獨立危險因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目標一線治療藥物中，受體阻滯劑均具有降心率作用，選擇CCB時也優(yōu)先選擇具有降心率作用的藥物單純降心率藥物-伊伐布雷定獲IIa推薦The Task Force on

8、 the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30新的干預靶點曲美他嗪與伊伐布雷定、長效硝酸酯、尼可地爾、雷諾嗪并列為心絞痛癥狀治療的二線藥物P=0.02Frag

9、asso G, et al. Am Heart J 2003;146:e18.P=0.05糖尿病合并缺血性心肌病患者，n=16，采用交叉設(shè)計，患者分別接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰劑治療，分別在15天(短期)和6個月(長期)評估曲美他嗪的抗缺血療效和血糖狀況 20132013年穩(wěn)定性冠心病治療指南年穩(wěn)定性冠心病治療指南 冬季心絞痛發(fā)作特點冬季心絞痛發(fā)作特點-頻率高、程度重頻率高、程度重 冬季心絞痛頻發(fā)重要原因冬季心絞痛頻發(fā)重要原因-心肌能量供需失衡心肌能量供需失衡 冬季心絞痛防治要點冬季心絞痛防治要點-及早聯(lián)合代謝治療及早聯(lián)合代謝治療Reavey M, et al. Int J Card

10、iol. 2013 Feb 26. Epub ahead of print冬季，心血管死亡率和住院率均顯著增加冬季，心血管死亡率和住院率均顯著增加平均比例平均比例在瑞士成年患者中研究心血管疾病死亡率和住院率的周期特點，死亡率數(shù)據(jù)來自1996-2007年間的CVD事件數(shù)據(jù)(n=869,863CVD事件)，住院率數(shù)據(jù)來自1997-2008年間的CVD事件數(shù)據(jù)(n=959,990CVD事件)Li Y, et al. Am J Emerg Med. 2011;29(7):768-74Chan EY, et al. Bull World Health Organ. 2013;91(8):576-84n=

11、7037，北京院前急診醫(yī)療系統(tǒng)注冊急性冠脈綜合征患者（ACS）中國北方中國北方( (北京北京) )氣溫降至2以下時ACS風險增加近40%*1.000.801.201.401.60ACS相對危險（RR）2531 20252111120-10240%中國南方中國南方( (香港香港) )氣溫每下降1 ，心血管疾病住院率增加2.1%262216188心血管疾病住院率242014 14 10n=3332 203，觀察香港地區(qū)1998-2009年寒冷季節(jié)(11月-次年3月)住院人數(shù)，分析溫度與住院率關(guān)系下降下降18+38%張修偉等. 中華內(nèi)科雜志. 2009;48(10):818-820n=5837，某院

12、10年間急診就診患者，對受試者心血管事件發(fā)生的事件例數(shù)進行統(tǒng)計分析心絞痛發(fā)作例數(shù)60900781091112123456月份冬季030每年 的心絞痛發(fā)生在冬季冬季因心絞痛發(fā)作到急診就診患者是其他季節(jié)的3倍10.90.80.70.612340-2425-4950-7475-100西雅圖心絞痛問卷（SAQ）評分年p0.001Am Heart J 2003;146:101522.生存率n=8909，冠心病患者，使用西雅圖心絞痛問卷進行心絞痛嚴重程度評價，平均隨訪2年以上 20132013年穩(wěn)定性冠心病治療指南年穩(wěn)定性冠心病治療指南 冬季心絞痛發(fā)作特點冬季心絞痛發(fā)作特點-頻率高、程度重頻率高、程度重

13、冬季心絞痛頻發(fā)重要原因冬季心絞痛頻發(fā)重要原因-心肌能量供需失衡心肌能量供需失衡 冬季心絞痛防治要點冬季心絞痛防治要點-及早聯(lián)合代謝治療及早聯(lián)合代謝治療P0.01Juneau M, et al. Circulation. 1989;79:1015-1020入選24例穩(wěn)定性心絞痛患者，用運動平板試驗檢測不同環(huán)境溫度下患者心肌缺血的閾值王淑琴等. 中華臨床醫(yī)師雜志. 2011;5(6):1570-1574n=1800，原發(fā)性高血壓患者，探討患者血壓與季節(jié)、氣溫、濕度等的關(guān)系Hightower CM, et al. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:1001-5N=232，

14、成人健康受試者，檢測受試者夏季和冬季血細胞容積和血壓差異p0.001Saha PN, et al. Ind Jour Med Res. 1963;51(1):153-163n=7，健康成年男性受試者，測量受試者12個月內(nèi)基礎(chǔ)代謝率1346791012 月流感爆發(fā)期冬季Madjid M, et al. Eur Heart J. 2007;28:1205-1210對1993年2000年俄羅斯彼得堡10個街區(qū)居民進行調(diào)查，匯總該人群急性呼吸道疾病患病例數(shù)以及活檢證實的死于冠脈事件的患者例數(shù)，分析兩者相關(guān)性每周病例數(shù)急性心梗死亡率呼吸道疾病發(fā)病率 時間(年) Nabel EG, et al. Circ

15、ulation. 1988;77:43-528例冠脈正常對照（組I），9例為輕度冠脈狹窄（50%）患者（組III），在做冷壓試驗時行定量血管造影及多普勒冠脈血流速度檢查正常對照輕微血管狹窄患者嚴重血管狹窄患者正常部分輕微狹窄部位嚴重狹窄部位20100-10-20-30冠脈直徑變化百分比冠脈直徑變化百分比(%)1.王淑琴等. 中華臨床醫(yī)師雜志. 2011;5(6):1570-15742.Saha PN, et al. Ind Jour Med Res. 1963;51(1):153-163 3.Madjid M, et al. Eur Heart J. 2007;28:1205-12104.Na

16、bel EG, et al. Circulation. 1988;77:43-52 20132013年穩(wěn)定性冠心病治療指南年穩(wěn)定性冠心病治療指南 冬季心絞痛發(fā)作特點冬季心絞痛發(fā)作特點-頻率高、程度重頻率高、程度重 冬季心絞痛頻發(fā)重要原因冬季心絞痛頻發(fā)重要原因-心肌能量供需失衡心肌能量供需失衡 冬季心絞痛防治要點冬季心絞痛防治要點-及早聯(lián)合代謝治療及早聯(lián)合代謝治療Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. 1.N Engl J Med. 2007;356:1503 2.N Engl J Med. 2011;364:1016COURAGE研究：n=

17、2287，穩(wěn)定性冠心病患者，隨機接受PCI+最佳藥物治療或單用最佳藥物治療，隨訪4.6年SYNTAX研究：n=1800，三支病變或左主干病變患者，在標準藥物治療基礎(chǔ)上隨機予PCI或CABG治療最新 2012 AHA/ACC 穩(wěn)定性IHD診治指南缺血瀑布Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126;e354-e471缺血的進展性表現(xiàn)缺血的進展性表現(xiàn)短短 心肌氧供需失衡的暴露時間心肌氧供需失衡的暴露時間 長長血管功能障礙血管功能障礙心內(nèi)膜灌注下降心內(nèi)膜灌注下降代謝改變代謝改變舒張功能障礙舒張功能障礙心外膜灌注下降心外膜灌注下降局部室壁運動局部室壁運動整體收縮功能障礙整

18、體收縮功能障礙復極化復極化/ECG改變改變Fundamental & Clinical Pharmacology.2003;17:133European Heart Journal. 2006;27:942*長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，簡稱3-KAT：線粒體內(nèi)進行脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶萬爽力選擇性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代謝途徑向葡萄糖代謝途徑轉(zhuǎn)變，對其他血流動力學參數(shù)無影響Detry JM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1994;37(3):279-88穩(wěn)定性心絞痛患者，n=149，對比曲美他嗪20mg，3次/天與普萘洛爾40mg，3次/天緩解心絞痛的療效，共治療3個月p0.01p0.01Szwed H, et al. Eur Heart J. 2001;22(24):2267-74多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選426例穩(wěn)定性心絞痛患者，在美托洛爾治療基礎(chǔ)上隨機接受曲美他嗪20mg，3次/天或安慰劑治療，為期13周，觀察兩組方案的抗缺血療效及早聯(lián)合萬爽力保護心肌及早聯(lián)合萬爽力保護心肌 顯著提高左心功能顯著提高左心功能入選16項隨機安慰劑對照研究，n=884，慢性心力衰竭患者葛均波等. J Am Coll Cardiol 2012;59:91322累積生存率(%)隨訪時間(月)總死亡率絕對值11.3%82.6%