病因調(diào)查的理論與方法

1、1病因調(diào)查的理論病因調(diào)查的理論與方法與方法 華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計系流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計系 聶紹發(fā)聶紹發(fā) 2內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹1、流行病學(xué)與現(xiàn)場流行病學(xué)、流行病學(xué)與現(xiàn)場流行病學(xué)概念概念2、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查特點、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查特點3、病因推斷的理論與方法、病因推斷的理論與方法4、 案例分析案例分析3 第一節(jié)第一節(jié) 流行病學(xué)與現(xiàn)場流行病學(xué)概念流行病學(xué)與現(xiàn)場流行病學(xué)概念流行病學(xué)（流行病學(xué)（epidemiology）實（應(yīng)）用學(xué)科實（應(yīng)）用學(xué)科研究如何預(yù)防和控制疾病，促進(jìn)健康的具研究如何預(yù)防和控制疾病，促進(jìn)健康的具體策略和措施，體策略和措施，方法學(xué)方法學(xué)其原理和方法已滲透

2、到醫(yī)學(xué)各科，甚至非醫(yī)學(xué)研其原理和方法已滲透到醫(yī)學(xué)各科，甚至非醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。究領(lǐng)域。 流行病學(xué)不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，隨著流行病學(xué)研究流行病學(xué)不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，隨著流行病學(xué)研究方法的日益增多和完善，近年來它也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。方法的日益增多和完善，近年來它也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。4簡史簡史 1、學(xué)科形成前期學(xué)科形成前期：（：（18世紀(jì)前）世紀(jì)前） 2、學(xué)科形成期：學(xué)科形成期：（18世紀(jì)末世紀(jì)末20世紀(jì)初）世紀(jì)初） 3、學(xué)科發(fā)展期學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)上半葉至今世紀(jì)上半葉至今 ） 5n 為為20世紀(jì)世紀(jì)90年代至今，是流行病學(xué)年代至今，是流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，

3、與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病學(xué)不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時期。應(yīng)用領(lǐng)域的時期。6n 這一時期的主要特點是：這一時期的主要特點是：(1)流行病流行病學(xué)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和學(xué)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和健康問題；健康問題；(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進(jìn)；更加先進(jìn)；(3)研究從研究從“流行流行”發(fā)展為發(fā)展為“分布分布”，動靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因，動靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)

4、兩因素發(fā)展為社會行為因素；素發(fā)展為社會行為因素；(4)流行病學(xué)的流行病學(xué)的分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。范圍越來越廣。7n 微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流行病學(xué)，第一本專著于行病學(xué)，第一本專著于19931993年問世。宏觀上，年問世。宏觀上，強(qiáng)調(diào)從分子、個體和社會多個水平，以及歷史、強(qiáng)調(diào)從分子、個體和社會多個水平，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個維度研究疾病與健康相關(guān)問題，現(xiàn)在與未來多個維度研究疾病與健康相關(guān)問題，提出生態(tài)流行病學(xué)（提出生態(tài)流行病學(xué)（eco-epidemiologyeco-epidemiolo

5、gy）模式。）模式。隨著信息化時代的到來，如何在資源有限的情隨著信息化時代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)(evidence-based medicine)和循證保和循證保健健(evidence-based healthcare)(evidence-based healthcare)遂成為世紀(jì)交遂成為世紀(jì)交替時一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命。替時一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命。8n 20世紀(jì)世

6、紀(jì)70年代以后，我國實現(xiàn)改革開放，年代以后，我國實現(xiàn)改革開放，加強(qiáng)了國際合作與學(xué)術(shù)交流，吸收了先進(jìn)的流加強(qiáng)了國際合作與學(xué)術(shù)交流，吸收了先進(jìn)的流行病學(xué)知識和方法，使我國流行病學(xué)研究呈現(xiàn)行病學(xué)知識和方法，使我國流行病學(xué)研究呈現(xiàn)了前所未有的發(fā)展。了前所未有的發(fā)展。20年來，我國對慢性病如年來，我國對慢性病如腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得了可觀的基線數(shù)據(jù)資料，引起了國際上的重視。了可觀的基線數(shù)據(jù)資料，引起了國際上的重視。在此基礎(chǔ)上，又開展了胃癌、食管癌、肝癌、在此基礎(chǔ)上，又

7、開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓等病的病因和防治研究，也取宮頸癌和高血壓等病的病因和防治研究，也取得了一定成績，得到了國際上的好評。得了一定成績，得到了國際上的好評。 9法制、法規(guī)建設(shè)法制、法規(guī)建設(shè)n 1989年年2月，全國人大常委會通過月，全國人大常委會通過并頒布了并頒布了中華人民共和國傳染病防治中華人民共和國傳染病防治法法，防疫工作在以往巨大成績的基礎(chǔ)，防疫工作在以往巨大成績的基礎(chǔ)上納入法制軌道。上納入法制軌道。10n 2003年年5月月9日我國公布施行日我國公布施行突突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（以下簡稱（以下簡稱突發(fā)事件），明確指出突發(fā)公共衛(wèi)生事突發(fā)事件），明

8、確指出突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公共健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、會公共健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，標(biāo)志著我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理標(biāo)志著我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作納入法制軌道。工作納入法制軌道。11描述性研究描述性研究病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究相對危險度和比值比相對危險度和比值比分層分析法分層分析法配比、偏倚、混雜配比、偏倚、混雜傳染病傳染病慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病

9、健康健康應(yīng)用范圍的擴(kuò)展應(yīng)用范圍的擴(kuò)展方法的發(fā)展方法的發(fā)展12n流行病學(xué)流行病學(xué) epidemiology EPI DEMO OLOGY(在在之中、之上之中、之上) (人群人群) (學(xué)科學(xué)科)n直譯即為直譯即為“研究在人群中發(fā)生研究在人群中發(fā)生(事情事情)的學(xué)的學(xué)問問”. .在醫(yī)學(xué)范疇中自然首先就是指人群在醫(yī)學(xué)范疇中自然首先就是指人群的疾病問題。的疾病問題。什么是流行病學(xué)？什么是流行病學(xué)？13Stallybrass(1931)：流行病學(xué)是關(guān)于傳染：流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的科學(xué)它們的主要原因、傳播蔓延以及病的科學(xué)它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科。預(yù)防的學(xué)科。前蘇聯(lián)前蘇聯(lián)流行病學(xué)總論教程流行病學(xué)

10、總論教程(1936)：流：流行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生行病學(xué)是關(guān)于流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施。作斗爭的措施。20世紀(jì)上半葉世紀(jì)上半葉14MacMahon(1970)：流行病學(xué)是研究人類疾?。毫餍胁W(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)。的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)。Lilienfeld(1980)：流行病學(xué)是研究人群群體中：流行病學(xué)是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素。素。蘇德隆蘇德隆(1964)：流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)

11、中的一門學(xué)科，：流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對策。它研究疾病的分布、生態(tài)學(xué)及防治對策。20世紀(jì)中后葉世紀(jì)中后葉15 “流行病學(xué)是研究人群中的疾病流行病學(xué)是研究人群中的疾病與健康狀況的分布及其影響因素，與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防制疾病及促進(jìn)健康的并研究如何防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)策略和措施的科學(xué)”。流行病學(xué)的定義流行病學(xué)的定義16 流行病學(xué)是研究流行病學(xué)是研究中疾病與健康狀中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。研究對象研究對象17 流

12、行病學(xué)是研究人群中流行病學(xué)是研究人群中的分布及其影響因素，并研究防制疾病的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)研究內(nèi)容研究內(nèi)容18 流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的況的及其及其，并研究，并研究的科學(xué)的科學(xué)研究任務(wù)研究任務(wù)19找出原因找出原因提供措施提供措施揭示現(xiàn)象揭示現(xiàn)象流行流行分布分布原因原因影響因素影響因素策略策略措施措施20描述流行描述流行病學(xué)方法病學(xué)方法分析性流行分析性流行病學(xué)方法病學(xué)方法實驗流行實驗流行病學(xué)方法病學(xué)方法找出原因找出原因提供措施提供措施揭示現(xiàn)象揭示現(xiàn)象流行流行分布分布原因原因影響因素

13、影響因素策略策略措施措施21 橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查 描述流行病學(xué)描述流行病學(xué) 監(jiān)測監(jiān)測 產(chǎn)生假設(shè)產(chǎn)生假設(shè) 觀察法觀察法 生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究 分析流行病學(xué)分析流行病學(xué) 病例對照研究病例對照研究 檢驗假設(shè)檢驗假設(shè)流行病學(xué)流行病學(xué) 隊列研究隊列研究 研究方法研究方法 臨床試驗臨床試驗 實驗法實驗法 實驗流行病學(xué)實驗流行病學(xué) 現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗 驗證假設(shè)驗證假設(shè) 社區(qū)干預(yù)項目社區(qū)干預(yù)項目 數(shù)理法數(shù)理法 理論流行病學(xué)理論流行病學(xué)圖圖1-1 流行病學(xué)研究方法按設(shè)計類型分類流行病學(xué)研究方法按設(shè)計類型分類22流行病學(xué)的主要觀點流行病學(xué)的主要觀點n群體觀點群體觀點n對比的觀點對比的觀點n概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的觀點

14、概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的觀點n社會醫(yī)學(xué)的觀點社會醫(yī)學(xué)的觀點n預(yù)防為主的觀點預(yù)防為主的觀點n發(fā)展的觀點發(fā)展的觀點23宏觀思維的推理過程宏觀思維的推理過程 241. 群體特征群體特征n 流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切流行病學(xué)的入手，將分布作為研究一切流行病學(xué)的起點，而不僅是考慮個人的患病與治療起點，而不僅是考慮個人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴賳栴}，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀缴稀Ｎ覀兊哪抗馐冀K著眼于和分子水平上。我們的目光始終著眼于人群中的人群中的問題。

15、問題。 252. 對比的特征對比的特征n 在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學(xué)研究方法對比的思想，對比是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。263. 概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征n 流行病學(xué)極少用絕對數(shù)表示各種分流行病學(xué)極少用絕對數(shù)表示各種分布情況，多使用頻率指標(biāo)，因為絕對數(shù)布情況，多使用頻率指標(biāo)，因為絕對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險度。頻率實際上就是一種概率，流

16、行險度。頻率實際上就是一種概率，流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率。病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率。274. 社會醫(yī)學(xué)的特征社會醫(yī)學(xué)的特征n 人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，疾病的發(fā)生不僅僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響還必然受到自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響和制約。在研究疾病的病因和流行因素和制約。在研究疾病的病因和流行因素時，我們應(yīng)該全面考察研究對象的生物、時，我們應(yīng)該全面考察研究對象的生物、心理和社會生活狀況。心理和社會生活狀況。285. 預(yù)防為主的特征預(yù)防為主的特征n 作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分作為公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的一門分支學(xué)

17、科，流行病學(xué)始終堅持預(yù)防為主的支學(xué)科，流行病學(xué)始終堅持預(yù)防為主的方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。方針并以此作為學(xué)科的研究內(nèi)容之一。與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個人群，與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個人群，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，著眼于疾病的預(yù)防，特別是一級預(yù)防，保護(hù)人群健康。保護(hù)人群健康。296.發(fā)展的特征發(fā)展的特征n 縱觀流行病學(xué)的歷史，可以看出，縱觀流行病學(xué)的歷史，可以看出，針對不同時期的主要衛(wèi)生問題，流行病針對不同時期的主要衛(wèi)生問題，流行病學(xué)的定義、任務(wù)是不斷發(fā)展的，研究方學(xué)的定義、任務(wù)是不斷發(fā)展的，研究方法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病法在近年內(nèi)也不斷完善，尤其是流行病學(xué)科

18、不斷從其他學(xué)科的發(fā)展中汲取養(yǎng)分，學(xué)科不斷從其他學(xué)科的發(fā)展中汲取養(yǎng)分，產(chǎn)生了許多新分支，這些都昭示著學(xué)科產(chǎn)生了許多新分支，這些都昭示著學(xué)科發(fā)展的特征。發(fā)展的特征。30二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望n(一一)宏觀與微觀并舉宏觀與微觀并舉 n 隨著人類基因組計劃的完成和后基因組時隨著人類基因組計劃的完成和后基因組時代的到來，流行病學(xué)應(yīng)抓住這個機(jī)遇，充分利代的到來，流行病學(xué)應(yīng)抓住這個機(jī)遇，充分利用分子生物學(xué)、人類基因組學(xué)的研究成果發(fā)展用分子生物學(xué)、人類基因組學(xué)的研究成果發(fā)展“微觀微觀”流行病學(xué)，從生物學(xué)機(jī)制上解讀疾病流行病學(xué)，從生物學(xué)機(jī)制上解讀疾病的發(fā)生和發(fā)展。的發(fā)生和發(fā)展。

19、n 同時，必須重視學(xué)科的社會學(xué)特性，認(rèn)識同時，必須重視學(xué)科的社會學(xué)特性，認(rèn)識到無論疾病和健康都與復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)、文到無論疾病和健康都與復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)、文化和生態(tài)環(huán)境有關(guān)，重視化和生態(tài)環(huán)境有關(guān)，重視“宏觀宏觀”流行病學(xué)的流行病學(xué)的發(fā)展。發(fā)展。31(二二)傳染病和非傳染病并重傳染病和非傳染病并重n 建立和加強(qiáng)疾病監(jiān)測、全球疫情信息的及建立和加強(qiáng)疾病監(jiān)測、全球疫情信息的及時交流和資料共享，是控制傳染病發(fā)生的基本時交流和資料共享，是控制傳染病發(fā)生的基本保證。同時，針對慢性非傳染性疾病這個當(dāng)前保證。同時，針對慢性非傳染性疾病這個當(dāng)前主要的公共衛(wèi)生問題，要努力探索病因、尋找主要的公共衛(wèi)生問題，要努力探

20、索病因、尋找危險因素，尤其是病因中弱相關(guān)問題的研究，危險因素，尤其是病因中弱相關(guān)問題的研究，現(xiàn)有方法仍滿足不了確切判斷病因的需要，須現(xiàn)有方法仍滿足不了確切判斷病因的需要，須在排除混雜和避免偏倚上進(jìn)一步作出努力，這在排除混雜和避免偏倚上進(jìn)一步作出努力，這是一項任重道遠(yuǎn)有待于突破的任務(wù)。是一項任重道遠(yuǎn)有待于突破的任務(wù)。32(三三) 人群健康研究人群健康研究n 現(xiàn)代流行病學(xué)的定義中強(qiáng)調(diào)了，流現(xiàn)代流行病學(xué)的定義中強(qiáng)調(diào)了，流行病學(xué)研究包括了全面的疾病和健康狀行病學(xué)研究包括了全面的疾病和健康狀態(tài)，我們的任務(wù)既要防制疾病，又要促態(tài)，我們的任務(wù)既要防制疾病，又要促進(jìn)健康。盡管如此，已有的流行病學(xué)研進(jìn)健康。盡管

21、如此，已有的流行病學(xué)研究仍以疾病為關(guān)注焦點。為了適應(yīng)觀念究仍以疾病為關(guān)注焦點。為了適應(yīng)觀念轉(zhuǎn)變后隨之而來的需求，我們應(yīng)該有意轉(zhuǎn)變后隨之而來的需求，我們應(yīng)該有意識地開展人群健康研究。識地開展人群健康研究。33(四四) 發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué)發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué)n 近年來，突發(fā)事件越來越受到關(guān)注，人們近年來，突發(fā)事件越來越受到關(guān)注，人們已經(jīng)逐漸意識到其對社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人已經(jīng)逐漸意識到其對社會穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人群健康的嚴(yán)重危害。以往對自然災(zāi)害、重大事群健康的嚴(yán)重危害。以往對自然災(zāi)害、重大事故和疾病爆發(fā)等突發(fā)事件的研究僅限于就事論故和疾病爆發(fā)等突發(fā)事件的研究僅限于就事論事，缺乏系統(tǒng)化。事，缺乏系統(tǒng)化。 探

22、索突發(fā)事件的發(fā)生原因、探索突發(fā)事件的發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律和危害特點，為突發(fā)事件的預(yù)防和應(yīng)發(fā)展規(guī)律和危害特點，為突發(fā)事件的預(yù)防和應(yīng)對提供科學(xué)依據(jù)，制定合適的預(yù)防策略、援救對提供科學(xué)依據(jù)，制定合適的預(yù)防策略、援救措施和應(yīng)對預(yù)案等，流行病學(xué)方法在研究和處措施和應(yīng)對預(yù)案等，流行病學(xué)方法在研究和處理突發(fā)事件中具有不可替代的作用。理突發(fā)事件中具有不可替代的作用。34(五五)重視流行病學(xué)研究中的重視流行病學(xué)研究中的倫理學(xué)問題倫理學(xué)問題n 以往對涉及人體的倫理學(xué)問題的重視僅限以往對涉及人體的倫理學(xué)問題的重視僅限于實驗流行病學(xué)中。然而，隨著生命科學(xué)的快于實驗流行病學(xué)中。然而，隨著生命科學(xué)的快速發(fā)展，尤其是人類基因

23、組流行病學(xué)的興起，速發(fā)展，尤其是人類基因組流行病學(xué)的興起，越來越多的流行病學(xué)研究、監(jiān)測活動會涉及個越來越多的流行病學(xué)研究、監(jiān)測活動會涉及個體的遺傳信息。生物樣本的采集和基因鑒定過體的遺傳信息。生物樣本的采集和基因鑒定過程或許對受試者機(jī)體產(chǎn)生的危險性很小，但是程或許對受試者機(jī)體產(chǎn)生的危險性很小，但是個體遺傳信息的暴露對個人、家庭和社會的不個體遺傳信息的暴露對個人、家庭和社會的不良影響將是巨大的。另外，在一些特殊疾病的良影響將是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共衛(wèi)生監(jiān)測和疾病控制工作中，涉及了很多公共衛(wèi)生監(jiān)測和疾病控制工作中，涉及了很多復(fù)雜的倫理學(xué)難題例如艾滋病。復(fù)雜的倫理學(xué)難題例如艾滋病。35(

24、六六)強(qiáng)化流行病學(xué)在循證浪潮中的強(qiáng)化流行病學(xué)在循證浪潮中的作用作用n 對疾病、健康和衛(wèi)生工作進(jìn)行評價對疾病、健康和衛(wèi)生工作進(jìn)行評價始終是流行病學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域之一。始終是流行病學(xué)的重要應(yīng)用領(lǐng)域之一。產(chǎn)生證據(jù)與提供理解和利用證據(jù)的技能產(chǎn)生證據(jù)與提供理解和利用證據(jù)的技能是流行病學(xué)的兩個重要作用。在當(dāng)前的是流行病學(xué)的兩個重要作用。在當(dāng)前的循證浪潮中，流行病學(xué)更要把握時機(jī)，循證浪潮中，流行病學(xué)更要把握時機(jī)，進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)其在循證實踐過程中進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)其在循證實踐過程中的作用和地位，一切衛(wèi)生決策都必須基的作用和地位，一切衛(wèi)生決策都必須基于當(dāng)前最好的證據(jù)，以便有限的衛(wèi)生資于當(dāng)前最好的證據(jù)，以便有限的

25、衛(wèi)生資源得到更有效的利用。源得到更有效的利用。36第二節(jié)第二節(jié) 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查特點現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查特點n一、現(xiàn)場流行病學(xué)產(chǎn)生的背景一、現(xiàn)場流行病學(xué)產(chǎn)生的背景n1、新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行的調(diào)查處、新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行的調(diào)查處理；理；n2、不明原因疾病暴發(fā)和流行的調(diào)查處理；、不明原因疾病暴發(fā)和流行的調(diào)查處理；n3、生物恐怖、惡作劇事件的應(yīng)急處理；、生物恐怖、惡作劇事件的應(yīng)急處理；n4、危害大：人民生命健康、經(jīng)濟(jì)、政治、社、危害大：人民生命健康、經(jīng)濟(jì)、政治、社會。會。n5、政府重視、媒體關(guān)注、公眾關(guān)心、政府重視、媒體關(guān)注、公眾關(guān)心37二、現(xiàn)場流行病學(xué)定義二、現(xiàn)場流行病學(xué)定義nGreg

26、g MB 等認(rèn)為，現(xiàn)場流行病學(xué)就是等認(rèn)為，現(xiàn)場流行病學(xué)就是流行病學(xué)在下列情形下的應(yīng)用：流行病學(xué)在下列情形下的應(yīng)用：n1、突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出、突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預(yù)料；乎預(yù)料；n2、應(yīng)急：必須盡快對問題做出正確反應(yīng)、應(yīng)急：必須盡快對問題做出正確反應(yīng)n3、現(xiàn)場：必須親赴現(xiàn)場解決問題；、現(xiàn)場：必須親赴現(xiàn)場解決問題；n限制：調(diào)查深度可能受限（必須及時地限制：調(diào)查深度可能受限（必須及時地采取措施）采取措施） 38Last JM 認(rèn)為：認(rèn)為：n現(xiàn)場流行病學(xué)就是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和現(xiàn)場流行病學(xué)就是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)人群等現(xiàn)場工作中的實踐：社區(qū)人群等現(xiàn)場工作中的實踐：

27、1、主要解決如何進(jìn)行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采、主要解決如何進(jìn)行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問題；取措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問題； 2、面對應(yīng)急性問題，必須立即作出反應(yīng)，還要、面對應(yīng)急性問題，必須立即作出反應(yīng)，還要結(jié)合應(yīng)急性問題的解決，對公共衛(wèi)生措施作出結(jié)合應(yīng)急性問題的解決，對公共衛(wèi)生措施作出評價；評價； 3、其任務(wù)不僅是及時提交調(diào)查結(jié)果，還必須采、其任務(wù)不僅是及時提交調(diào)查結(jié)果，還必須采取措施改進(jìn)人群健康（必須考慮調(diào)查結(jié)果接受取措施改進(jìn)人群健康（必須考慮調(diào)查結(jié)果接受者如政府部門、公眾等的需求）。者如政府部門、公眾等的需求）。 39較公認(rèn)的定義：n 現(xiàn)場流行病學(xué)主要以突發(fā)公共衛(wèi)生現(xiàn)場

28、流行病學(xué)主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和事件應(yīng)急為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時做出科學(xué)其他學(xué)科的理論和方法，及時做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施。40三、現(xiàn)場流行病學(xué)與現(xiàn)場調(diào)查三、現(xiàn)場流行病學(xué)與現(xiàn)場調(diào)查n流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查，涉及到描述、分析和實驗流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查，涉及到描述、分析和實驗流行病學(xué)等方面，是一個更廣泛的概念流行病學(xué)等方面，是一個更廣泛的概念n現(xiàn)場流行病學(xué)是主要針對疾病流行、爆發(fā)等突現(xiàn)場流行病學(xué)是主要針對疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查，是一個特定的發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查，是一個特定的概念

29、概念n現(xiàn)場流行病學(xué)是流行病學(xué)新的分支，需要進(jìn)一現(xiàn)場流行病學(xué)是流行病學(xué)新的分支，需要進(jìn)一步豐富和發(fā)展?，F(xiàn)場調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的步豐富和發(fā)展。現(xiàn)場調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的一大特點，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念一大特點，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念和方法和方法41 四、現(xiàn)場流行病學(xué)的基本要素四、現(xiàn)場流行病學(xué)的基本要素n1、科學(xué)的研究、推理和邏輯性；、科學(xué)的研究、推理和邏輯性；n2、研究對象：人群；、研究對象：人群；n3、研究范圍：包括所有的健康問題，而、研究范圍：包括所有的健康問題，而不僅是生物學(xué)上的疾?。徊粌H是生物學(xué)上的疾??；n4、最終目的：是通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，、最終目的：是通過現(xiàn)場流行病

30、學(xué)調(diào)查，采取一系列措施控制和預(yù)防有關(guān)健康問采取一系列措施控制和預(yù)防有關(guān)健康問題。題。42現(xiàn)場調(diào)查與現(xiàn)場調(diào)查與“科研科研”調(diào)查的比調(diào)查的比較較43五、現(xiàn)場調(diào)查五、現(xiàn)場調(diào)查n1、現(xiàn)場調(diào)查的目的、現(xiàn)場調(diào)查的目的n通過調(diào)查，及時找到并采取有效的措施，以防通過調(diào)查，及時找到并采取有效的措施，以防止事件發(fā)展止事件發(fā)展 ；n控制和預(yù)防疾病的進(jìn)一步蔓延；控制和預(yù)防疾病的進(jìn)一步蔓延； n提供協(xié)議或法定的委托服務(wù)；提供協(xié)議或法定的委托服務(wù)； n獲取更多的有關(guān)宿主、病因和環(huán)境之間相互關(guān)獲取更多的有關(guān)宿主、病因和環(huán)境之間相互關(guān)系的信息；系的信息； n通過質(zhì)量評估與人員直接交往，加強(qiáng)區(qū)域監(jiān)測通過質(zhì)量評估與人員直接交往，

31、加強(qiáng)區(qū)域監(jiān)測或建立新的監(jiān)測系統(tǒng)或建立新的監(jiān)測系統(tǒng) ；n提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會 。442、現(xiàn)場調(diào)查的要求、現(xiàn)場調(diào)查的要求n根據(jù)公共衛(wèi)生評價指標(biāo)，提出社區(qū)人群中重根據(jù)公共衛(wèi)生評價指標(biāo)，提出社區(qū)人群中重大公共衛(wèi)生問題；大公共衛(wèi)生問題；n現(xiàn)場調(diào)查必須及時采取實施現(xiàn)場調(diào)查必須及時采取實施 ；n盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害程度作盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害程度作出評價；出評價； n使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法 ；n有因果關(guān)系上的充分證據(jù)確定傳染源或病因有因果關(guān)系上的充分證據(jù)確定傳染源或病因n建立疾病的適時控制和長期干預(yù)系統(tǒng)。建立

32、疾病的適時控制和長期干預(yù)系統(tǒng)。453、實驗室在現(xiàn)場調(diào)查中的作用n對疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因?qū)膊”┌l(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因子、傳播機(jī)制等的最終判定，特異性實驗室檢測。子、傳播機(jī)制等的最終判定，特異性實驗室檢測。n在公共衛(wèi)生監(jiān)測和預(yù)防控制的常規(guī)工作中，不斷應(yīng)用在公共衛(wèi)生監(jiān)測和預(yù)防控制的常規(guī)工作中，不斷應(yīng)用實驗室技術(shù)，使實驗室處于良好的工作狀態(tài)，才能在實驗室技術(shù)，使實驗室處于良好的工作狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急情況下，啟動實驗疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急情況下，啟動實驗項目。項目。n現(xiàn)場流行病學(xué)工作者與實驗室工作人員必須建立密切現(xiàn)場流行病學(xué)工作者

33、與實驗室工作人員必須建立密切的關(guān)系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場工作人員必的關(guān)系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場工作人員必須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運送，須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運送，因為檢測結(jié)果與收集的標(biāo)本質(zhì)量密切相關(guān)。因為檢測結(jié)果與收集的標(biāo)本質(zhì)量密切相關(guān)。n實驗室認(rèn)可實驗室認(rèn)可依法公正、科學(xué)求真。依法公正、科學(xué)求真。464、現(xiàn)場調(diào)查的組織、現(xiàn)場調(diào)查的組織n組織領(lǐng)導(dǎo)：分級分類管理；組織領(lǐng)導(dǎo)：分級分類管理； n合作：權(quán)威實驗室支持：指導(dǎo)、幫助、合作支持其他合作：權(quán)威實驗室支持：指導(dǎo)、幫助、合作支持其他專業(yè)：專業(yè)： n任務(wù)明確：當(dāng)?shù)啬芴峁┦裁促Y源；調(diào)查組能提供什么任務(wù)

34、明確：當(dāng)?shù)啬芴峁┦裁促Y源；調(diào)查組能提供什么資源；誰指導(dǎo)日常調(diào)查工作；誰對調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督和最資源；誰指導(dǎo)日常調(diào)查工作；誰對調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督和最終負(fù)責(zé)；各種數(shù)據(jù)如何分頭收集，誰負(fù)責(zé)分析；調(diào)查終負(fù)責(zé)；各種數(shù)據(jù)如何分頭收集，誰負(fù)責(zé)分析；調(diào)查報告，誰寫，報告誰。報告，誰寫，報告誰。n基本行政指導(dǎo)基本行政指導(dǎo)n現(xiàn)場調(diào)查組：職責(zé)明確現(xiàn)場調(diào)查組：職責(zé)明確 n應(yīng)急裝備：應(yīng)急裝備：調(diào)查取材的器材；調(diào)查取材的器材； 疫點疫區(qū)處理器械；疫點疫區(qū)處理器械；預(yù)治藥物及個人預(yù)防用品；預(yù)治藥物及個人預(yù)防用品；調(diào)查表；調(diào)查表；執(zhí)法文書；執(zhí)法文書； 參考資料；參考資料；宣傳資料；宣傳資料；調(diào)查取證工具。調(diào)查取證工具。 n個人防護(hù)、電腦

35、、打印機(jī)、照相機(jī)，參考資料、經(jīng)費。個人防護(hù)、電腦、打印機(jī)、照相機(jī)，參考資料、經(jīng)費。475、實施調(diào)查、實施調(diào)查n指導(dǎo)原則：在現(xiàn)場是提供幫助，而非現(xiàn)場總管；在現(xiàn)場是參謀，指導(dǎo)原則：在現(xiàn)場是提供幫助，而非現(xiàn)場總管；在現(xiàn)場是參謀，不是或者不一定是指揮家。不是或者不一定是指揮家。n會見當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人，首次會議：會見當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人，首次會議：n了解本次事件概況：了解本次事件概況：n（1）“首例首例”病例或病例或“首診首診”醫(yī)生醫(yī)生n（2）已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）n（3）已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況）已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況n（4）采取的初步措施及效果）采取的初步措施及效

36、果n了解調(diào)查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題了解調(diào)查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題n確定當(dāng)?shù)刭Y源：監(jiān)測、應(yīng)急、檢測能力，存在問題確定當(dāng)?shù)刭Y源：監(jiān)測、應(yīng)急、檢測能力，存在問題n提供最新進(jìn)展的方式提供最新進(jìn)展的方式n提供服務(wù)者提供服務(wù)者486、現(xiàn)場調(diào)查的管理、現(xiàn)場調(diào)查的管理n現(xiàn)場調(diào)查需面對紛亂的環(huán)境現(xiàn)場調(diào)查需面對紛亂的環(huán)境n（1）堅持列出必須完成的任務(wù)清單，每天檢）堅持列出必須完成的任務(wù)清單，每天檢查查n（2）經(jīng)常與同事、當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人等交流，每天）經(jīng)常與同事、當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)人等交流，每天開組務(wù)會開組務(wù)會n（3）如果現(xiàn)場需要，應(yīng)毫不猶豫尋求幫助）如果現(xiàn)場需要，應(yīng)毫不猶豫尋求幫助n（4）避免事先定出離開日期，或因個人原因）

37、避免事先定出離開日期，或因個人原因提前返回提前返回497、現(xiàn)場工作結(jié)束（基本要求）n（1）調(diào)查組滿意，當(dāng)?shù)貪M意）調(diào)查組滿意，當(dāng)?shù)貪M意n（2）完成數(shù)據(jù)收集、清理、分析和初步處理）完成數(shù)據(jù)收集、清理、分析和初步處理n（3）匯報調(diào)查結(jié)果、初步分析（初步報告）匯報調(diào)查結(jié)果、初步分析（初步報告）n（4）工作建議）工作建議n（5）計劃后續(xù)工作：進(jìn)一步調(diào)查項目、評價）計劃后續(xù)工作：進(jìn)一步調(diào)查項目、評價控制措施、分析保存資料、提交正式報告；控制措施、分析保存資料、提交正式報告；n（6）宣布現(xiàn)場工作結(jié)束（提交正式報告報）宣布現(xiàn)場工作結(jié)束（提交正式報告報告當(dāng)?shù)睾推渌块T）告當(dāng)?shù)睾推渌块T）n（7）致謝、對合作者表

38、示贊賞、聯(lián)系方式）致謝、對合作者表示贊賞、聯(lián)系方式 50n最終報告：最終報告：n（1）完整的和最終的數(shù)據(jù)：專業(yè)、行政）完整的和最終的數(shù)據(jù)：專業(yè)、行政報告，經(jīng)驗總結(jié)報告，經(jīng)驗總結(jié)n（2）討論交流調(diào)查成果：發(fā)表、會議交）討論交流調(diào)查成果：發(fā)表、會議交流、媒體流、媒體n（3）資料歸檔）資料歸檔 518、現(xiàn)場調(diào)查處理的步驟、現(xiàn)場調(diào)查處理的步驟n（1）確定流行的存在）確定流行的存在n（2）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例定義）確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例定義n（3）核實病例并計算病例數(shù)）核實病例并計算病例數(shù)n（4）描述三間分布）描述三間分布n（5）確定高危人群）確定高危人群n（6）建立并檢驗假設(shè)）建立并檢驗假設(shè)n（7）用事實驗

39、證假設(shè)）用事實驗證假設(shè)n（8）使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善）使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善n（9）準(zhǔn)備書面報告）準(zhǔn)備書面報告n（10）采取控制和預(yù)防措施）采取控制和預(yù)防措施52現(xiàn)場調(diào)查方法現(xiàn)場調(diào)查方法n1、確定流行或爆發(fā)的存在、確定流行或爆發(fā)的存在n2、確定診斷標(biāo)準(zhǔn)、確定診斷標(biāo)準(zhǔn)n根據(jù)目的確定病例定義；根據(jù)目的確定病例定義； “現(xiàn)場診斷現(xiàn)場診斷”定義：時間、地點、人群。定義：時間、地點、人群。n3、核實病例數(shù)、核實病例數(shù)n4、描述三間分布：時間、地點、人群、描述三間分布：時間、地點、人群n5、確定高危人群、確定高危人群n6、建立并檢驗假設(shè)：、建立并檢驗假設(shè)：n7、找出致病危險因素；、找出致病危險因素；n綜合分析

40、臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素。綜合分析臨床、實驗室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素。n8、用事實驗證假設(shè)、用事實驗證假設(shè)n事實必須符合邏輯、疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與事實必須符合邏輯、疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合該病的特征是否符合 n9、準(zhǔn)備書面報告：簡單、明了、有序、準(zhǔn)備書面報告：簡單、明了、有序n10、采取控制和預(yù)防措施、采取控制和預(yù)防措施53調(diào)查結(jié)果分析基本要求調(diào)查結(jié)果分析基本要求n（1）簡單（數(shù)據(jù)的表達(dá)）簡單（數(shù)據(jù)的表達(dá)） n（2）明確（目的清楚）明確（目的清楚）n（3）針對性）針對性n（4）調(diào)查結(jié)果的發(fā)布（）調(diào)查結(jié)果的發(fā)布（

41、3個面向）個面向）n面向決策層面向決策層永遠(yuǎn)的參謀永遠(yuǎn)的參謀n面向公眾面向公眾信息發(fā)布信息發(fā)布n面向同行面向同行資源共享資源共享54第三節(jié)第三節(jié) 病因推斷的理論與方法病因推斷的理論與方法n 研究和探討疾病發(fā)生的原因研究和探討疾病發(fā)生的原因（Cause of Disease）是流行病學(xué)研究）是流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容，也是全部醫(yī)學(xué)研究的主線的重要內(nèi)容，也是全部醫(yī)學(xué)研究的主線之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，才有可能對其做出正確的診斷、治療和才有可能對其做出正確的診斷、治療和采取有效的干預(yù)對策與措施，從而預(yù)防，采取有效的干預(yù)對策與措施，從而預(yù)防，治療和控制疾病。治療

42、和控制疾病。 55一、病因的概述一、病因的概述n（一）病因概念的發(fā)展（一）病因概念的發(fā)展n1、陰陽五行學(xué)說：、陰陽五行學(xué)說：n2、 Koch學(xué)說：學(xué)說：19世紀(jì)，由于微生物世紀(jì)，由于微生物學(xué)的發(fā)展，德國學(xué)者郭霍（學(xué)的發(fā)展，德國學(xué)者郭霍（Robert Koch）等人首先證明了某些動物和人）等人首先證明了某些動物和人類的疾病是由微生物感染所引起的，不類的疾病是由微生物感染所引起的，不同的微生物可導(dǎo)致不同的疾病，既單因同的微生物可導(dǎo)致不同的疾病，既單因素學(xué)說或特異病因?qū)W說的誕生。素學(xué)說或特異病因?qū)W說的誕生。563、三角模式（、三角模式（Triangle Mode）574、輪狀模式（輪狀模式（whee

43、l mode）585、病因網(wǎng)病因網(wǎng)（Web of Causation）n 不同的病因鏈相互連結(jié)、相互交錯，不同的病因鏈相互連結(jié)、相互交錯，即形成復(fù)雜的完整的病因關(guān)系路徑，即形成復(fù)雜的完整的病因關(guān)系路徑，疾病網(wǎng)疾病網(wǎng)n 不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不同的鏈接方式，即病因鏈（同的鏈接方式，即病因鏈（chains of causation）59現(xiàn)代病因概念：現(xiàn)代病因概念：n那些能使人群中發(fā)病率增加的因子那些能使人群中發(fā)病率增加的因子 60二、必須病因和充分病因二、必須病因和充分病因n（一）概念（一）概念n1必需病因必需病因 是指某疾病發(fā)生的必要因素，即是指某疾病發(fā)生的必

44、要因素，即缺乏該因素時疾病就不會（概率為缺乏該因素時疾病就不會（概率為100）發(fā)）發(fā)生。例如結(jié)核?。簧?。例如結(jié)核??；n2充分病因充分病因 如果有某因素存在，隨之必然如果有某因素存在，隨之必然（概率為（概率為100 ）有某病的發(fā)生，則某因素為）有某病的發(fā)生，則某因素為該病的充分病因；該病的充分病因； n3組分病因：構(gòu)成某病充分病因的任一成分組分病因：構(gòu)成某病充分病因的任一成分都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必需都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因，可以在一個或多病因，也可以是非必需病因，可以在一個或多個充分病因中發(fā)揮作用。個充分病因中發(fā)揮作用。 61（二）局限性（

45、二）局限性 無論是必需病因還是充分病因都有其局限性。無論是必需病因還是充分病因都有其局限性。（1）對于傳染病，營養(yǎng)缺乏等疾病，可以認(rèn)為）對于傳染病，營養(yǎng)缺乏等疾病，可以認(rèn)為有必需病因。有必需病因。（2）但對絕大多數(shù)疾病而言，尤其是非傳染性）但對絕大多數(shù)疾病而言，尤其是非傳染性慢性疾病可能就沒有必需病因，充分病因也是慢性疾病可能就沒有必需病因，充分病因也是相對而言。相對而言。（3）同一疾病可能存在不同充分病因的組合，）同一疾病可能存在不同充分病因的組合，不可能找到充分病因的固定模式。不可能找到充分病因的固定模式。（4）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不）有的疾病甚至即找不到必需病因，也找不到充

46、分病因。到充分病因。 62三、病因研究基本方法三、病因研究基本方法n（一）（一） 臨床研究臨床研究n病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，病因未明疾病一般是臨床醫(yī)師最先碰到，他們通過臨床的研究和分析方法，往往他們通過臨床的研究和分析方法，往往能為病因研究提供非常有價值的線索。能為病因研究提供非常有價值的線索。63（二）（二） 實驗研究實驗研究n這是指的是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗研究，它是病因研究的重要這是指的是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗研究，它是病因研究的重要方法之一。實驗方法很多，一般可根據(jù)已提出的病因方法之一。實驗方法很多，一般可根據(jù)已提出的病因假設(shè)選擇適宜的方法。假設(shè)選擇適宜的方法。n生化實驗：可對營養(yǎng)缺乏、代謝疾

47、病、藥物和毒物中毒進(jìn)行生化實驗：可對營養(yǎng)缺乏、代謝疾病、藥物和毒物中毒進(jìn)行鑒定，也可對因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進(jìn)行診斷。鑒定，也可對因疾病導(dǎo)致的體內(nèi)生化代謝異常進(jìn)行診斷。n微生物學(xué)實驗：當(dāng)疑為傳染性病原微生物致病時微生物學(xué)實驗：當(dāng)疑為傳染性病原微生物致病時 n分子生物學(xué)實驗：可從分子水平研究可疑病因及其致病機(jī)理，分子生物學(xué)實驗：可從分子水平研究可疑病因及其致病機(jī)理，建立診斷方法。建立診斷方法。 n動物實驗：許多病因假設(shè)可通過制作動物模型而得到證實。動物實驗：許多病因假設(shè)可通過制作動物模型而得到證實。例如血吸蟲尾蚴經(jīng)皮感染小白鼠，一個月后，在小鼠的腸系例如血吸蟲尾蚴經(jīng)皮感染小白鼠，一個月后，

48、在小鼠的腸系膜處可見血吸蟲成蟲，證實尾蚴很可能經(jīng)皮感染人。膜處可見血吸蟲成蟲，證實尾蚴很可能經(jīng)皮感染人。64（三）（三） 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究1、描述性研究、描述性研究 n提出假設(shè)是病因研究的起點，以提出假設(shè)是病因研究的起點，以“三間三間”分布的特征為基礎(chǔ)，提分布的特征為基礎(chǔ)，提出病因假設(shè)。出病因假設(shè)。 n（1）求同法（）求同法（method of agreement）是指在相同事件（如）是指在相同事件（如患同種疾病）之間尋找共同點?；纪N疾?。┲g尋找共同點。 n（2）求異法（）求異法（method of difference）是指在事件發(fā)生的不同）是指在事件發(fā)生的不同情況之間（如發(fā)病率

49、高和低之間，發(fā)病者與不發(fā)病者之間）尋找情況之間（如發(fā)病率高和低之間，發(fā)病者與不發(fā)病者之間）尋找不同的線索。不同的線索。 n（3）共變法（）共變法（method of concomitant variation）如果某因）如果某因素出現(xiàn)的頻率和強(qiáng)度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也隨之變素出現(xiàn)的頻率和強(qiáng)度發(fā)生變化，某病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也隨之變化，則該因素很可能是該病的病因?；瑒t該因素很可能是該病的病因。 n(4)類推法（類推法（method of analogy）：所研究的某種疾病，如果）：所研究的某種疾病，如果與病因已經(jīng)清楚的某種疾病的分布特征相似，那么可以推想兩種與病因已經(jīng)清楚的某種疾病的分

50、布特征相似，那么可以推想兩種疾病的病因可能相同。疾病的病因可能相同。 n(5)排除法（排除法（method of exclusion）：即通過對假設(shè)的排除而）：即通過對假設(shè)的排除而建立假設(shè)的方法。建立假設(shè)的方法。 652、分析性研究：、分析性研究：n 描述性研究提出假設(shè)后，需經(jīng)分析性描述性研究提出假設(shè)后，需經(jīng)分析性研究檢驗假設(shè)。檢驗的步驟一般是進(jìn)行研究檢驗假設(shè)。檢驗的步驟一般是進(jìn)行病例對照研究，然后做隊列研究病例對照研究，然后做隊列研究。 663、實驗性研究：、實驗性研究：n無論是通過臨床醫(yī)學(xué)，實驗醫(yī)學(xué)，還是流行病無論是通過臨床醫(yī)學(xué)，實驗醫(yī)學(xué)，還是流行病學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終還是需要回

51、學(xué)研究方法獲得的病因假設(shè)，最終還是需要回到人群中，用實驗流行病學(xué)方法進(jìn)行驗證。所到人群中，用實驗流行病學(xué)方法進(jìn)行驗證。所用的實驗方法多數(shù)是干預(yù)試驗或類實驗。用的實驗方法多數(shù)是干預(yù)試驗或類實驗。n上述三類病因研究方法是相互聯(lián)系的，不能絕上述三類病因研究方法是相互聯(lián)系的，不能絕然分開。流行病學(xué)在研究疾病的病因時離不開然分開。流行病學(xué)在研究疾病的病因時離不開臨床研究和實驗研究，而臨床和實驗研究的病臨床研究和實驗研究，而臨床和實驗研究的病因假設(shè)必需經(jīng)流行病學(xué)研究才能最后成立，其因假設(shè)必需經(jīng)流行病學(xué)研究才能最后成立，其關(guān)系及探索程序如下圖。關(guān)系及探索程序如下圖。6768四、病因推導(dǎo)原則四、病因推導(dǎo)原則n

52、（一）因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展（一）因果推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展n1、病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展（略）、病因推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展（略）n2、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展n（1）單純時間前后的臨床病例觀察）單純時間前后的臨床病例觀察 指對處理前后比較或僅對處理后的單個指對處理前后比較或僅對處理后的單個或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)或少數(shù)病例的臨床觀察，尤其是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床觀察中。醫(yī)學(xué)的臨床觀察中。 69（2）多病例的分組比較觀察 n指處理組與比較組的臨床觀察。早期的指處理組與比較組的臨床觀察。早期的流行病學(xué)實驗主要是針對病人進(jìn)行的，流行病學(xué)實驗主要是針對病人進(jìn)行的，如如18世紀(jì)世紀(jì)J. Lind關(guān)于壞

53、血病的治療試驗關(guān)于壞血病的治療試驗等，這時的臨床試驗已經(jīng)有了控制非處等，這時的臨床試驗已經(jīng)有了控制非處理因素的概念，開始出現(xiàn)初步的數(shù)量分理因素的概念，開始出現(xiàn)初步的數(shù)量分析。但是，設(shè)置的比較（非處理）組與析。但是，設(shè)置的比較（非處理）組與處理組的可比性不太好，因此還不能稱處理組的可比性不太好，因此還不能稱之為嚴(yán)格意義上的對照組。因果推斷上之為嚴(yán)格意義上的對照組。因果推斷上比較簡單，還不夠系統(tǒng)化。比較簡單，還不夠系統(tǒng)化。70（3）隨機(jī)化對照臨床試驗）隨機(jī)化對照臨床試驗n嚴(yán)格意義上的對照組（控制組）必須涉嚴(yán)格意義上的對照組（控制組）必須涉及隨機(jī)分配，一般認(rèn)為及隨機(jī)分配，一般認(rèn)為B. Hill是隨機(jī)

54、化是隨機(jī)化對照試驗（對照試驗（RCT）之父。他設(shè)計的鏈霉）之父。他設(shè)計的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評價方案，于素治療肺結(jié)核效果評價方案，于1946年年由英國醫(yī)學(xué)研究會實施。隨著由英國醫(yī)學(xué)研究會實施。隨著70年代臨年代臨床流行病學(xué)的興起，隨機(jī)化對照臨床試床流行病學(xué)的興起，隨機(jī)化對照臨床試驗從框架設(shè)計、對象選擇、資料分析以驗從框架設(shè)計、對象選擇、資料分析以及結(jié)論推斷都達(dá)到了系統(tǒng)化，成了防治及結(jié)論推斷都達(dá)到了系統(tǒng)化，成了防治效應(yīng)推斷的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。效應(yīng)推斷的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。 71（二）常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)（二）常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)n1、關(guān)聯(lián)的時間順序、關(guān)聯(lián)的時間順序 n如果懷疑病因（或防治處理）如果懷疑病因（或防治處理

55、）X引起疾?。ɑ蛞鸺膊。ɑ蚍乐涡?yīng)）防治效應(yīng)）Y（XY），則），則X必須發(fā)生于必須發(fā)生于Y之之前，這就是前因后果的時間順序。即使在不能前，這就是前因后果的時間順序。即使在不能明確斷定明確斷定X與與Y的時間順序時，也必須存在的時間順序時，也必須存在X先先于于Y發(fā)生的可能性。在確定前因后果的時間順發(fā)生的可能性。在確定前因后果的時間順序上，實驗和隊列研究最好，病例對照（用新序上，實驗和隊列研究最好，病例對照（用新病例）和生態(tài)學(xué)時間序列研究次之，橫斷面研病例）和生態(tài)學(xué)時間序列研究次之，橫斷面研究較差。究較差。 722、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 n一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越

56、大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。一個強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混一個強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)，因此這種雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)，因此這種混雜是容易被識別的?；祀s是容易被識別的。 73關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有：n(1)比值比比值比OR（病例對照研究），相對危險度（病例對照研究），相對危險度RR（隊（隊列研究），預(yù)防分?jǐn)?shù)列研究），預(yù)防分?jǐn)?shù)PF或功效比例（實驗研究）等反或功效比例（實驗研究）等反映分類資料關(guān)聯(lián)指標(biāo)。映分類資料關(guān)聯(lián)指標(biāo)。n(2)劑量劑量-反應(yīng)關(guān)系：針對等級或連續(xù)性變量資料，等反應(yīng)關(guān)系：針對等

57、級或連續(xù)性變量資料，等級級OR或或RR，各等級的絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積，各等級的絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等。差相關(guān)系數(shù)等。n(3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組（分析單位）資料來計算的生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組（分析單位）資料來計算的相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性。例如，各國（群組）相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性。例如，各國（群組）人均脂肪攝入量與大腸癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，各國人均脂肪攝入量與大腸癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，各國（群組）紙煙銷售量與肺癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，以及（群組）紙煙銷售量與肺癌死亡率的相關(guān)系數(shù)，以及各地區(qū)（群組）乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的相關(guān)各地區(qū)（群組）乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的相關(guān)系

58、數(shù)等。需要注意生態(tài)學(xué)假象的干擾。系數(shù)等。需要注意生態(tài)學(xué)假象的干擾。743、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 n指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)指關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到，除非有明確和不同的時間重復(fù)觀察到，除非有明確的理由來解釋不同的結(jié)果。與觀察性研的理由來解釋不同的結(jié)果。與觀察性研究相比，實驗性研究的可重復(fù)性較好，究相比，實驗性研究的可重復(fù)性較好，這是因為實驗性研究的控制條件要好得這是因為實驗性研究的控制條件要好得多。多。 754、關(guān)聯(lián)的合理性、關(guān)聯(lián)的合理性n(1)對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識不矛對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)，這相盾

59、，符合疾病的自然史和生物學(xué)，這相當(dāng)于客觀評價。例如，高脂血癥與冠心當(dāng)于客觀評價。例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合。病理證據(jù)以及動物實驗結(jié)果吻合。n(2)研究者或評價者從自身的知識背景出研究者或評價者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評價。主觀評價。 765、研究設(shè)計的因果論證強(qiáng)度、研究設(shè)計的因果論證強(qiáng)度n 因果性研究的設(shè)計類型與它的論證因果性研究的設(shè)計類型與它的論證強(qiáng)度存在密切關(guān)系，一個較好的研究設(shè)強(qiáng)度存在密切關(guān)系，一個較好的研究設(shè)計類型除了滿足上述的時間

60、順序和可重計類型除了滿足上述的時間順序和可重復(fù)性，主要還能較好地控制各類偏倚的復(fù)性，主要還能較好地控制各類偏倚的干擾，所獲結(jié)論不易被后來的研究所否干擾，所獲結(jié)論不易被后來的研究所否定。定。 77783、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例、防治效應(yīng)推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例n 高血壓降壓治療以降低心血管疾病高血壓降壓治療以降低心血管疾病危險和死亡率危險和死亡率 n1、時間順序的證據(jù)、時間順序的證據(jù) 對于防治試驗而言，對于防治試驗而言，處理與效應(yīng)的前后時間順序是比較明確處理與效應(yīng)的前后時間順序是比較明確的。的。792、效應(yīng)強(qiáng)度的證據(jù)n降壓藥物的降血壓效應(yīng)已經(jīng)有明確評價，這里所指的效應(yīng)是改善降壓藥物的降血壓效應(yīng)已經(jīng)有明