成人膿毒癥的早期診斷與處理最初六小時

1、成人膿毒癥的早期診斷與處理：最初六小時膿毒癥定義 是因感染引起的全身炎癥反應綜合征導致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征膿毒癥流行病學 美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)750,000。 年發(fā)病率約年發(fā)病率約3 病死率病死率 嚴重膿毒癥：嚴重膿毒癥：25%-30% 膿毒癥休克：膿毒癥休克：40%-70% 膿毒癥占據(jù)了在院內(nèi)死亡原因的膿毒癥占據(jù)了在院內(nèi)死亡原因的20%死亡率與急性心梗相近！死亡率與急性心梗相近！病因 膿毒癥可以由任何部位的感染引起 ，臨床上有80%的膿毒癥是由呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及皮膚與軟組織的感染所致。一般而言膿毒癥最常發(fā)生于呼吸系統(tǒng)感染，但對于年

2、齡大于65歲的人來說，膿毒癥最常發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)感染。 其病原微生物包括細菌（革蘭氏陽性菌占30%-50%）、真菌、病毒及寄生蟲等 。風險因素 高齡 年齡高于65歲的人患膿毒血癥的概率比其他人高13倍，比其他同樣患有膿毒血癥患者死亡率高2倍，是一個獨立的風險因素。 其它： 營養(yǎng)不良、慢性疾病、免疫抑制，近期 手術或住院、留置導管或其他設備。發(fā)病機制 促炎癥反應和抗炎介質對病原體侵入機體的過度產(chǎn)生并發(fā)生復雜的相互作用。這些相互作用導致血管內(nèi)皮細胞損傷、血管通透性增高、微血管功能障礙、凝血功能的異常激活等級聯(lián)瀑布樣反應而影響受損組織氧合功能，造成組織器官的代謝及功能障礙。膿毒癥分類非特異性損傷引

3、起的臨床反應, 滿足2條標準: t 380c or 90 bpmrr 20 bpmwcc 12,000/mm3or 10%桿狀核sirs = systemic inflammatory response syndrome sirs及可疑或明確的感染 全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓sirssepsissevere sepsis septic shock臨床表現(xiàn) 膿毒血癥的臨床癥狀是變化多端的，現(xiàn)將膿毒癥的表現(xiàn)總結為3類：（1）原發(fā)感染灶的癥狀和體征；（2）sirs的表現(xiàn)；（3）膿毒癥進展后出現(xiàn)的休克及進行性多器官功能不全表現(xiàn)。 需要注意： 發(fā)熱是膿毒癥最常見的臨床表現(xiàn)。而在高齡患者、體質衰弱、

4、長期酗酒或者尿毒癥的膿毒癥患者可無發(fā)熱甚至存在低體溫。 大約40%的膿毒癥患者會出現(xiàn)低血壓的情況。 輕度的神志淡漠或興奮可能是老年人膿毒癥的唯一表現(xiàn)。 免疫系統(tǒng)抑制以及中性粒細胞減少癥患者經(jīng)常沒 有明顯的感染灶存在。實驗室和影像學檢查 血常規(guī)、 c反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6、基礎代謝水平、乳酸水平、肝酶測定，止凝血功能、尿常規(guī)。 疑似呼吸系統(tǒng)感染的患者，需進行胸透以及動脈血氣檢查。 疑似彌散性血管內(nèi)凝血患者需檢查纖維蛋白降解產(chǎn)物，d-二聚體水平，和纖維蛋白原水平。 血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)以及皮膚和軟組織膿液的培養(yǎng)，腦脊液、關節(jié)腔液、胸腔及腹腔液培養(yǎng)。 膿毒癥患者血培養(yǎng)50%-

5、65%是陰性的。 疑似感染性心內(nèi)膜炎 心彩超檢查（心臟 雜音、靜脈毒品注射） 疑似肺栓塞 胸部ct掃描或通氣灌注掃描 疑似腹腔或骨盆部位感染 腹部和盆腔ct掃描 疑似腎膿腫/難治性腎盂腎炎 b超或ct檢查 意識狀態(tài)改變 顱腦ct（排除顱內(nèi)出血、膿腫或腫瘤）膿毒癥的早期處理 1.氧療 所有患者均需吸氧，若存在呼吸衰竭甚至需要進行機械通氣等以穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)功能。 2.器官灌注評估 呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定后，對器官灌注進行評估。灌注不足常表現(xiàn)血壓過低、皮膚濕冷、精神狀態(tài)改變、少尿或無尿，以及乳酸性酸中毒。 3.早期目標治療 是在六小時之內(nèi)對疑似膿毒癥或膿毒性休克進行目標導向治療的戰(zhàn)略性治療。包括液體復蘇、升壓藥

6、治療、感染識別與控制、及時的抗生素治療；若有外科指征則及時請外科會診（如消化道穿孔、梗阻性化膿性膽管炎等）。附錄： 必須滿足兩個及以上的sirs標準（體溫: 38 or 90 次/分；呼吸 20次/分；白細胞計數(shù): 12*109 or 4*109 ） 腹內(nèi)穿孔，梗阻，膿腫，或壞死性感染需要外科手術干預 高?；颊撸ㄔ诳焖傺a液20-40ml/kg后收縮壓仍小于90mmhg或血乳酸水平仍大于36mg/dl（4mmol/l）早期目標治療 1、復蘇的最初6小時目標 1) cvp 8-12 mmhgmechanical ventilation 12-15mmhg 2) map 65mmhg 3)urine

7、 output 0.5ml/kg/h 4)scvo270% 或 svo265%早期目標治療初期液體復蘇 在初期液體復蘇中，推薦首先使用晶體液，也可以考慮加用白蛋白。 建議對sepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，對疑有低血容量狀態(tài)的嚴重感染患者，應行快速補液試驗，即在30分鐘內(nèi)輸入5001000ml（20ml/kg）晶體液或300500ml膠體液，同時根據(jù)患者的反應性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管內(nèi)容量過多）決定是否再次給與快速補液試驗，最初6小時平均補液量約5000ml；部分患者可能需要更大更快的輸液。容量負荷試驗: 判斷標準每10分鐘測定cvp cvp 2 mmhg繼續(xù)快速補液

8、cvp 2 5 mmhg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估 cvp 5 mmhg停止快速補液每10分鐘測定pawp pawp 3 mmhg繼續(xù)快速補液 pawp 3 7 mmhg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估 pawp 7 mmhg停止快速補液早期目標治療 若液體復蘇后cvp達到612cmh2o，而血氧飽和度仍未達到70%，需要輸注濃縮紅細胞，使紅細胞比容達0.3以上，和（或）應用多巴酚丁胺（2.5-20微克/kg/min）以達到上述目標。初期液體復蘇 在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因為血乳酸增高是組織灌注不足的指標。即強調乳酸清除

9、率的重要性。血管活性藥的使用 如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注（平均動脈壓未達65mmhg）有指征應用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥維持生命和器官的灌注。 去甲腎上腺素（2-20ug/min）和多巴胺（5-20ug/kg/min）是糾正感染性休克低血壓的首選藥。 小劑量多巴胺對嚴重感染患者的腎臟無保護作用 一個樣品數(shù)是1697個的隨機對照試驗顯示多巴胺和去腎上腺激素在28天死亡率上沒有明顯差別，而心律失常事件在多巴胺組更常見。故而對于膿毒癥休克，大多數(shù)的專家更傾向于用去腎上腺激素而不是多巴胺。強心藥的應用 充分液體復蘇后仍然

10、存在低心排量，應使用多巴酚丁胺增加心排量，若同時存在低血也應聯(lián)合使用升壓藥抗生素的使用 診斷嚴重感染后1小時內(nèi)，立即給與靜脈抗生素治療。每延遲一小時進行抗生素治療，存活率就降低8%。 早期經(jīng)驗性抗生素治療應根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料，采用可能覆蓋致病的微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的穿透力。 為阻止細菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費，應用抗生素4872小時后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效，選擇目標性的窄譜抗生素治療，抗生素療程一般710天。 若臨床判斷癥狀由非感染性因素所致，應立刻停用抗生素。 評估和控制感染灶。 根據(jù)患者的具體情況，通過權衡利弊，選擇適當?shù)母腥究?/p>

11、制手段。 若感染灶明顯（如腹腔膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎等），應在復蘇的同時應盡可能的控制感染源。 若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為導致嚴重感染或感染性休克的感染源應立即去除。 2010年的一個研究分析表明聯(lián)合抗生素治療比單一種類抗生素的療法具有更好的效果，其對于發(fā)生膿毒性休克的患者的存活率及臨床效果都有提 高。然而，對于在血流動力學已經(jīng)穩(wěn)定的患者而言，抗生素綜合療法與單一療法相比，它并沒有提高患者的存活率。當患者有發(fā)生銅綠假單胞菌菌血癥的風險時，建議抗生素聯(lián)合用藥。血液制品的應用 一旦組織灌注糾正，同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血紅蛋白70g/l時，應輸入紅細胞懸液，使血紅蛋白濃度

12、達到7090g/l。 嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，但適用于腎功能衰竭的患者。 沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸入冰凍新鮮血漿以糾正凝血異常。 不推薦使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克。 血小板計數(shù)5千時，不論有無明顯出血，均應輸入血小板懸液；當計數(shù)在0.53萬時有明顯出血傾向，應考慮輸入血小板懸液；外科手術或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)5萬。糖皮質激素的應用 建議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（hc）200mg/天，分4次靜滴。 每日氫化考地松的劑量不高于300mg。 提議感染性

13、休克患者用hc而不是用其他皮質醇激素。 無休克的重癥感染患者，不推薦使用糖皮質激素，對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病的患者可繼續(xù)應用維持量或予以沖劑量血糖控制 嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后可用靜脈注射胰島素和葡萄糖來維持血糖水平小于 10mmol/l （180mg/dl）， 盡量接近于8.3mmol/l(150mg/dl)。早期應該每隔3060分鐘測定一次血糖，穩(wěn)定以后每4小時測定一次。碳酸氫鹽的應用 ph7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療。深靜脈血栓（dvt）的預防 嚴重感染的患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防dvt和肺栓塞；有肝素禁忌癥者（血小板減少、活動性出血等），推薦適用物理性的預防措施（彈力襪、間歇壓縮裝置）。既往有dvt史的嚴重患者，應聯(lián)合應用抗凝藥物和物理性預