長沙醫(yī)學(xué)院成教畢業(yè)論文模板

1、 CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY成人高等教育本科畢業(yè)論文（設(shè)計）疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇院（系）名稱長沙醫(yī)學(xué)院專 業(yè) 名 稱臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生姓名謝滿蓮考生號指導(dǎo)教師楊愛華 副主任醫(yī)師完 成 時 間2014-4-18長沙醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)論文誠信聲明 本人鄭重聲明：所呈交的本科畢業(yè)論文，是本人在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，獨立進(jìn)行研究工作所取得的成果，成果不存在知識產(chǎn)權(quán)爭議，除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個人和集體均已在文中以明確方式標(biāo)明本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。畢業(yè)論文作者簽名：謝滿蓮2

2、014年 4月 18日目 錄1.疤痕子宮再次妊娠臨床資料分析.5.62.疤痕子宮對妊娠分娩的影響.6.73.影響疤痕子宮分娩方式選擇的因素.84.疤痕子宮不同分娩方式利弊與可行性.85.輔助檢查.96.臨床價值.107.陰道試產(chǎn)必須具備的條件.118.陰道試產(chǎn)中的注意事項.11前 言近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及子宮肌瘤的年輕化，疤痕子宮再次妊娠也隨之增加。其分娩方式已成為產(chǎn)科臨床突出的問題，臨床要求既要盡可能降低剖宮產(chǎn)率。減少再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響。又要遇見和避免可能發(fā)生的子宮破裂對母兒導(dǎo)致的危害。疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇長沙醫(yī)學(xué)院臨床2012級臨床專業(yè)專升本班 謝滿蓮摘要綜述

3、疤痕子宮再次妊娠分娩方式的利弊及對母嬰的結(jié)局的影響，探討陰道分娩的有效性，可行性及臨床管理方案。方法對我院2006年1月-2008年12月收治的78例疤痕子宮再次妊娠的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率為23%。主要經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者為無試產(chǎn)禁忌癥者經(jīng)陰道試產(chǎn)，無骨盆產(chǎn)道異常，無胎位異常。彩超示子宮疤痕厚度大于0.5cm.結(jié)論陰道分娩的選擇嚴(yán)格掌握指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，合理運用刨宮產(chǎn)術(shù)。 關(guān)鍵詞：疤痕子宮，妊娠，分娩方式 隨著疤痕子宮的增加，疤痕子宮再次妊娠的分娩方式已成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題，回顧我院2006年1月-2008年12月收治的78例疤痕子宮再次妊娠的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，

4、探討疤痕子宮再次妊娠的分娩方式和措施。 1、臨床資料 全部病例來自2006年1月-2208年12月在我院住院的疤痕子宮的足月妊娠產(chǎn)婦78例，年齡23-46歲，平均33歲，孕周38-42周，前次手術(shù)距此次妊娠小于兩年的20例，大約2年的58例，最長時間10年，最短時間為13個月。子宮肌瘤剔除術(shù)后再孕8例，距前次手術(shù)小于一年的3例，間隔大于2年的5例，剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕61例，第一次剖宮產(chǎn)術(shù)前有陰道分娩史17例。2、結(jié)果2.1陰道試產(chǎn)組28例無試產(chǎn)禁忌者行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功18例，占試產(chǎn)組64%，占疤痕子宮組23%，所有病例前次手術(shù)切口為甲級愈合，距前次手術(shù)13個月1例，其余均大于2年，子宮肌瘤剔除術(shù)

5、3例，平均新生兒體重3200g,1-AP-gar氏評分大于7分17例，輕度窒息1例，無新生兒死忙。子宮不完全破裂1例，無產(chǎn)后出血，平均出血量320ml。2.2陰道試產(chǎn)失敗組28例試產(chǎn)失敗10例，占試產(chǎn)組35.7%,占瘢痕子宮12.8%，第一產(chǎn)程延長新剖宮產(chǎn)3例，產(chǎn)婦高度緊張不能忍受疼痛要求剖宮產(chǎn)術(shù)6例，1例出現(xiàn)先兆子宮破裂，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，書中證實為不完全子宮破裂（原切口處），平均手術(shù)時間45分鐘，新生兒無窒息，平均體重3225g，平均出血量240ml.2.3擇期剖宮產(chǎn)組前次剖宮產(chǎn)的指征依然存在者32例，高度緊張拒絕試產(chǎn)13例，古典式剖宮產(chǎn)及體部較大肌瘤5例。無一例新生兒窒息，平均體重3360

6、g,術(shù)中平均出血量320ml.3.討論3.1陰道分娩的選擇子宮肌瘤剔除術(shù)者，提出肌瘤的大小，個數(shù)，位置影響陰道試產(chǎn)的選擇，前次剖宮產(chǎn)的術(shù)式，子宮切口愈合情況，再次妊娠間隔時間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方對風(fēng)險的承受能力等均是影響分娩方式選擇的因素。可試產(chǎn)的條件1.選擇試產(chǎn)前必須詳細(xì)了解前一次手術(shù)切口愈合情況，手術(shù)指征。2.疤痕在2年以上，因為手術(shù)后2年以上子宮疤痕的肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)3.陰道分娩式：有陰道分娩史者，宮頸容受條件較好4.無痛分娩的應(yīng)用適合前次無剖宮產(chǎn)指征，因不能耐受疼痛而剖宮產(chǎn)者5，適當(dāng)給予助產(chǎn)技術(shù)，縮短第二產(chǎn)程，在陰道試產(chǎn)中，宮口開大3cm,給地西泮10mg緩

7、慢靜推，人工破膜等。6，解除孕婦呵家屬的思想顧慮。3.2合理運用剖宮產(chǎn)術(shù)，一般認(rèn)為子宮體部切口（體部剖宮產(chǎn)，子宮體部肌瘤大于5cm）子宮子宮切口愈合不良，兩次以上剖宮產(chǎn)史者不論再孕間隔長短，均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，對手術(shù)后不足2年，彩超示子宮肌壁小于0.3cm者有明顯的產(chǎn)科指征。如骨盆狹窄，胎位不正，妊娠合并癥，并發(fā)癥等選擇剖宮產(chǎn)。因陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測性及手術(shù)的相對安全性，對于胎兒特別珍貴拒絕試產(chǎn)者選擇剖宮產(chǎn)。一疤痕子宮對妊娠分娩的影響 1.子宮破裂：由于子宮存在疤痕，再次妊娠時子宮增大尤其在分娩過程中，愈合不良的疤痕不能承受子宮壓力的增加而自發(fā)性破裂。 2.產(chǎn)后出血：子宮疤痕尤其是位于子宮下段的疤痕

8、，易引起子宮收縮不良，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。 3.前置胎盤：由于疤痕處蛻膜發(fā)育不良，加之疤痕影響了早期附著于子宮下段的胎盤向上移行，導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生率增加，而前置胎盤的發(fā)生，是疤痕子宮行剖宮產(chǎn)終止妊娠的中藥原因之一。 4.剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥增加：疤痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時損傷，感染，粘連加重，切口愈合不良等并發(fā)癥增加。 二影響疤痕子宮分娩方式選擇的因素：總結(jié)目前臨床上影響疤痕子宮再次分娩方式選擇的原因有以下幾點： 1.一旦發(fā)生子宮破裂后果極其嚴(yán)重，為減少醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)生對疤痕子宮有手術(shù)傾向，在交代病情中常側(cè)重于子宮破裂的可能。使孕婦對陰道分娩缺乏信心，不愿試產(chǎn)。 2.前次剖宮產(chǎn)后疤痕子宮的孕婦，本次

9、妊娠時要求絕育率達(dá)67%，有作者提出對有絕育要求者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。因此對要求絕育的患者，醫(yī)患雙方都有剖宮產(chǎn)手術(shù)傾向性。 3.手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)的安全性得到了患者及其家屬的認(rèn)可，無疑使剖宮產(chǎn)率升高，也影響了疤痕子宮孕婦足月妊娠的陰道分娩率。 三疤痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性。總結(jié)其利弊如下： 1.剖宮產(chǎn)率的大幅上升，使母嬰近期遠(yuǎn)期病率上升。而產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應(yīng)下降。 2.再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素，而陰道分娩陣痛時子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴(kuò)張，這種變化使產(chǎn)后子宮收縮力增加，有利于惡露排出，子宮復(fù)原，減少產(chǎn)后出血。 3.疤痕子宮由于盆腔

10、粘連使再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，臨床上再次剖宮產(chǎn)術(shù)中因腹壁與子宮粘連無法剝離而經(jīng)腹延長切口的病例屢見不鮮。同時再次手術(shù)可使原有腹腔粘連加重，切口痛，慢性盆腔痛，子宮活動受限發(fā)生率明顯增加。此外多次手術(shù)子宮內(nèi)膜損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)會。而陰道分娩可避免再次手術(shù)對子宮的創(chuàng)傷，減少盆腔粘連，減少感染，預(yù)防切口愈合不良。 4.由于粘連及疤痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭困難，又由于大部分孕婦未經(jīng)試產(chǎn)，先露高浮，更增加取頭困難，同時也增加了新生兒的窒息率。而分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮。能使胎肺得到了鍛煉。有利于出生后呼吸的建立，促使胎肺成熟，而很少發(fā)生肺透

11、明膜病。分娩時宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒上呼吸道的羊水和粘液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少。免疫球蛋白G在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而剖宮產(chǎn)兒缺乏這一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強(qiáng)的抵抗力。 5.陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時間短，醫(yī)療費用低。 6.多次剖宮產(chǎn)會破壞子宮肌纖維，使疤痕加重，特別是子宮復(fù)舊至未孕狀態(tài)時，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊，宮體后屈，給日后的計劃生育手術(shù)帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。 四輔助檢查。以往由于缺乏癥斷子宮疤痕狀態(tài)的可靠手段，產(chǎn)科醫(yī)生常因擔(dān)心子宮破裂而行剖宮產(chǎn)術(shù)，近年來，有許多針對應(yīng)用現(xiàn)代檢查手段診斷子宮疤痕狀態(tài)的研究

12、。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕狀態(tài)，對預(yù)測再次分娩結(jié)局及降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率有重要意義。目前較為常用比較可靠的輔助檢查手段有宮腔鏡和超聲診斷。 宮腔鏡: 在非孕期用宮腔鏡診斷子宮疤痕狀態(tài)，對剖宮產(chǎn)術(shù)后又生育要求者，在月經(jīng)周期第4-5天行宮腔鏡檢查，此時子宮內(nèi)膜功能層已全部剝落，通過菲薄的基底層可以觀察其下面的疤痕組織的狀態(tài)，再次妊娠時可作為選擇分娩方式的參考。具體關(guān)鍵詞（四號Times New B超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動后動態(tài)監(jiān)測子宮下段肌層厚度及連續(xù)變化，用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度大于等于35毫米時破裂的危險性明顯降低，根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮疤痕分為三級：一級為子宮峽部未見疤痕

13、組織，已無法分辨，二級為子宮峽部有少許大小形態(tài)不同的疤痕組織成分，疤痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少。三級為子宮峽部有寬窄不等的無血管網(wǎng)，疤痕組織帶且凸凹不平，根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮疤痕分為三級，一級為子宮下段無變薄現(xiàn)象，二級為子宮下段變薄，失去連續(xù)性，但未見胎兒毛發(fā)或胎脂斑點。三級為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發(fā)等。 五.臨床價值：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評定剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供依據(jù)。一級疤痕子宮若沒有其他剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩。二級疤痕子宮可在B超的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，并適時行陰道助產(chǎn)。如產(chǎn)程進(jìn)展不順利，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征 六陰道試產(chǎn)必

14、須具備的條件陰道試產(chǎn)的成功率取決于產(chǎn)前對陰道試產(chǎn)指征的合理掌握，對有剖宮產(chǎn)的孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)應(yīng)詳細(xì)詢問本次妊娠經(jīng)過，了解前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，術(shù)式，新生兒體重及術(shù)后有無發(fā)熱及出血等異常情況。檢查子宮原切口疤痕區(qū)有無薄弱部分及壓痛，必須具備1.前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在，如雙胎，前置胎盤，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水過少，過期妊娠，臍帶繞頸，胎位異常，骨盆異常等。2.前次剖宮產(chǎn)術(shù)式是子宮下段橫切口，術(shù)后無發(fā)熱，傷口感染，大出血等，如前次剖宮產(chǎn)為子宮體部縱切口，則為陰道試產(chǎn)的禁忌癥。3子宮切口應(yīng)于妊娠晚期行B檢查，觀察子宮前壁厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，測量子宮下段厚度大于等于3毫米，為切口愈合良好。如B超檢查若發(fā)

15、現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷，或下段厚薄不均，或者羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁方向膨出，應(yīng)考慮子宮不全破裂4.前次剖宮產(chǎn)于本次妊娠間隔較久。病理檢查證實，術(shù)后2到3年子宮切口疤痕處肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài)，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后2到3年是子宮切口愈合的最佳時期，再孕時間以剖宮產(chǎn)術(shù)后2至3年為宜。5.孕婦全身狀態(tài)良好6.試產(chǎn)過程中宮縮有力，胎頭下降快，宮口開大快，產(chǎn)程進(jìn)展順利。7.本次妊娠無嚴(yán)重的產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥。8。宮頸成熟良好無頭盆不稱。9.醫(yī)院具備隨時手術(shù)，輸血和搶救條件。10.禁止使用鎮(zhèn)痛分娩，因其將掩蓋下腹壓痛及腹痛的癥狀，致使先兆子宮破裂的診斷處理延誤。 七陰道試產(chǎn)過程中注意事項臨產(chǎn)后密切觀察宮縮，胎心，宮口，先露下降等產(chǎn)程進(jìn)展情況，繪好產(chǎn)程圖，最好用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎心和宮縮，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，且產(chǎn)程中不予靜脈滴注催產(chǎn)素，米索前列醇等催產(chǎn)方法，試產(chǎn)中藥密切注意。有無子宮病理性縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)。 參考文獻(xiàn)1.張小勤，剖宮產(chǎn)術(shù)后在次妊娠的177例分娩分析J中國實用婦科與產(chǎn)科雜志。2006.22:（1）：5758 2.韓志安，朝麗莉：子宮疤痕狀態(tài)的診斷與分娩方式的選擇J現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1999.8（4） 3.劉素芳，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題J中國婦