圍術(shù)期合理應(yīng)用血管活性藥

1、圍術(shù)期血管活性藥的應(yīng)用韓建閣提要 血管功能調(diào)控 血管活性藥（常用） 應(yīng)用原則與注意事項(xiàng)血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理 血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用 這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖蛋白），可被胺類或肽類化學(xué)物質(zhì)激活 激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài) 血管調(diào)控藥物間接間接 調(diào)控調(diào)控神經(jīng)調(diào)控神經(jīng)調(diào)控 NO的作用的作用血管受體調(diào)控血管受體調(diào)控血管血管 調(diào)控藥物調(diào)控藥物血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1腎上腺素能腎上腺素能受體受體 -腎上腺素能腎上腺素能受體（受體（ 1， 2） -腎上腺素能腎上腺素能受體（受體（ 1， 1） 多巴胺受體多巴胺受體（

2、DA 1, DA 2）腎上腺素能受體的分布和生理功能 1-受體存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后膜，激活后主要引起小血管收縮 1-受體存在于心肌，激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo) 2-受體存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛 DA1受體存在于腎臟和腸系膜激活引起腎臟、和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)。血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2其他受體其他受體 膽堿能受體膽堿能受體 血管緊張素受體血管緊張素受體 腺苷受體腺苷受體 內(nèi)皮素受體內(nèi)皮素受體 血管功能調(diào)控：NO調(diào)控減少神經(jīng)末梢去減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋甲腎上腺素的釋放放 一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年來(lái)

3、被確定是近年來(lái)被確定 的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成, , 通過(guò)以下途徑引通過(guò)以下途徑引 起血管擴(kuò)張起血管擴(kuò)張激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶促進(jìn)酶促進(jìn) cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 漿內(nèi)鈣離子漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管水平。許多血管 擴(kuò)張劑（如硝普擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘鈉、硝酸甘 油等）油等）都是通過(guò)都是通過(guò)NO而發(fā)而發(fā)揮作揮作 用用血管活性藥（常用） 定義與分類： 血管活性藥是通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，調(diào)控血管功能和改善微微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療（抗休克）目的的藥物 包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響（1）

4、對(duì)血管緊張度的影響（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))（3）心臟變時(shí)效應(yīng) 臨床上常將該類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán) 常用血管收縮藥 多巴胺 腎上腺素 去甲腎上腺素 間羥胺 異丙腎上腺素？多巴胺（Dopamine,Dopa） 最常用的血管活性藥 劑量依賴方式興奮多巴胺受體、1、 1受體、促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放0.52ug/kg/min多巴胺受體25ug/kg/min多巴胺受體（80%100%）1受體（5%20%）510ug/kg/min1受體作用為主1受體作用逐漸增強(qiáng)1020ug/kg/min1受體作用占優(yōu)勢(shì)20ug/kg/min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素多巴多巴多巴胺（

5、Dopamine,Dopa）多巴胺（Dopamine,Dopa） 低劑量：（12g/kgmin）(多巴胺受體）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加 中劑量：（210g/kgmin）（ 1、1受體)心率升高、心肌收縮力增強(qiáng)、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯 大劑量：10g/kgmin以上 (1受體)使全身動(dòng)、靜脈血管收縮；20g/kgmin 時(shí)作用類似去甲腎上腺素腎上腺素 （Adrenaline） 藥理特點(diǎn)： 強(qiáng)效的正性肌力藥物，兼具a-和-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性 小劑量引起-受體興奮，中等劑量時(shí)a-受體效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng) 可加快心

6、率，提高每搏量，并增加心肌血流 量，作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管具有極 強(qiáng)效的血管收縮作用，也有明顯的致心律失常作用，腎上腺素 （Adrenaline）功能作用： 對(duì)腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對(duì)冠狀動(dòng)脈和骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用 心肺復(fù)蘇和搶救過(guò)敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線藥物腎上腺素 （Adrenaline）臨床應(yīng)用： 小劑量（0.03-0.06ug/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功，可表現(xiàn)血壓下降 中等劑量（0.06-0.09ug/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排

7、量 較大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率 興奮2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)，具有抗過(guò)敏作用去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)： 是去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì) 主要興奮a-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，屬?gòu)?qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，顯著收縮腎血管 1-受體興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用 對(duì)2-受體無(wú)作用去甲腎上腺素(Norepinephrine,N

8、E) 心臟：收縮力增強(qiáng)，心率輕度增快；外周阻力增加，回心血量增加，血壓顯著升高。激動(dòng)心臟，（代謝產(chǎn)物）腺苷增加，舒張冠脈血管 血管：強(qiáng)烈收縮外周動(dòng)、靜脈血管，腎功能影響有爭(zhēng)議（利大于弊） 臨床應(yīng)用：高排低阻（血管麻痹綜合癥），嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，低心排，難治性休克腎上腺素與去甲腎上腺素的比較 血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)所分泌，兩者對(duì)心臟和血管的作用，既有共性，又有特殊性，這是因?yàn)樗鼈兣c心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上不同的腎上腺素能受體結(jié)合能力不同所致 腎上腺素是、受體激動(dòng)劑，作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1和2受體；臨床常作為強(qiáng)心急救藥 應(yīng)用 去甲腎上腺素是受體激動(dòng)藥，對(duì)心臟1受體

9、作用較弱，對(duì)2受體幾乎無(wú)作用；臨床常作為升壓藥應(yīng)用間羥胺（Metaraminat） 間羥胺，阿拉明 興奮-受體，主要通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲(chǔ)存的兒茶酚胺而間接間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱，動(dòng)脈收縮強(qiáng)于靜脈間羥胺與去甲腎上腺素比較間羥胺與去甲腎上腺素比較 升壓作用弱而持久，動(dòng)脈收縮強(qiáng)于靜脈動(dòng)脈收縮強(qiáng)于靜脈 對(duì)心律影響較小，交少引起心律失常 對(duì)腎臟血管的收縮作用較弱，但仍能減少腎臟血流量 可肌肉注射異丙腎上腺素（Isoproterenol） 異丙腎上腺素為純-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要激動(dòng)受體，對(duì)1和2受體選擇性很低，對(duì)受體幾乎無(wú)

10、作用 可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起 心率增快異丙腎上腺素（Isoproterenol） 已經(jīng)不作為一線藥物用于治療心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯和其 他傳導(dǎo)異常；主要作為心臟移植后去神經(jīng)支配心臟的患者心率維持 異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失 常和心動(dòng)過(guò)速，增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脈供血不足者 劑量通常從0.51.0g/min開(kāi)始，逐漸增加以取得理想的藥理效應(yīng)正性肌力藥正性肌力藥 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 西地蘭多巴酚丁胺（Dobutamine ） 人工合成的兒茶酚類藥；主要興奮心臟的 受體 適用于由心輸出量減少而導(dǎo)致的休克和低心排量綜合癥 對(duì)于伴有肺動(dòng)脈高壓或以右心功能不

11、全為主的低心排量綜合癥的病人更適用 多巴酚丁胺使心肌收縮力和心輸出量增加同時(shí)外周阻力下降，有利心肌氧供需平衡的維持和心臟功能恢復(fù) 在大劑量使用時(shí)可引起心率加快，甚至心律失常，心肌耗氧量大，不用于不合并心輸出量下降的休克治療多巴酚丁胺（Dobutamine ） 5-10ug/kg.min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收縮力作用，與增加心排血量呈正相關(guān) 常用劑量：2-10ug/kg.min 一般劑量不超過(guò)15-20ug/kg.min米力農(nóng)米力農(nóng)(milrinone）屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥；兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。 藥理作用：選擇性抑制心

12、肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過(guò)增強(qiáng)等容舒張性）和肺動(dòng)脈壓。米力農(nóng)臨床應(yīng)用 適用于對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭 使用不當(dāng)易致低血壓和心動(dòng)過(guò)速 長(zhǎng)期應(yīng)用易誘發(fā)猝死西地蘭臨床應(yīng)用1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好2對(duì)非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥

13、一、 常用血管擴(kuò)張劑分類 1、擴(kuò)張小動(dòng)脈為主 2、擴(kuò)張靜脈為主 3、均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥二、 血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭（一） 適應(yīng)證1 難治性心力衰竭2 急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量3 心臟術(shù)后心泵衰竭血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥（二） 作用機(jī)理 血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)、后負(fù)荷 1、通過(guò)增加靜脈容量，來(lái)降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀 2、通過(guò)應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 硝酸甘油 酚妥拉明 硝酸鹽類硝酸鹽類 該類藥是臨

14、床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，但對(duì)治療心力衰竭很有作用 目前認(rèn)為這類藥類似于一氧化氮及其類似物的作用，可以導(dǎo)致血管平滑肌松弛 每一種硝酸酯擴(kuò)血管藥的藥物學(xué)活性取決于其在血液和血管組織中生物轉(zhuǎn)化成一氧化氮的數(shù)量硝普鈉 (Sodium Nitroprusside) 藥理作用:由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，為一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，直接使小動(dòng)脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血 臨床應(yīng)用：各種高血壓危象或急癥左心衰 常規(guī)劑量：起始一般為0.3g/kgmin，可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。常用劑量為0.15g/kgmin 硝普鈉 (Sodium Nitroprus

15、side) 使用時(shí)注意使用時(shí)注意 易致低血壓易致低血壓應(yīng)在血流動(dòng)力應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用學(xué)監(jiān)測(cè)下使用用藥時(shí)間延長(zhǎng)用藥時(shí)間延長(zhǎng)（3天以上）天以上）或劑量過(guò)大，或劑量過(guò)大，可出現(xiàn)氰化物可出現(xiàn)氰化物中毒或甲狀腺中毒或甲狀腺功能減退功能減退在避光條件下在避光條件下應(yīng)用，應(yīng)用，46h更換更換有機(jī)硝酸鹽 特性由于對(duì)心外膜冠狀血管相對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過(guò)改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能硝酸甘油硝酸甘油藥理作用:直接擴(kuò)張周圍血管，以擴(kuò)張靜脈為主；主要減輕心臟前負(fù)荷。通過(guò)改善缺血性心肌

16、病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能臨床應(yīng)用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛常規(guī)劑量：開(kāi)始劑量0.5-1.0g/kg/min，隔5min可增加劑量，維持速度3-5g/kg/min，一般不超過(guò)10g/kg/min，總量不超過(guò)0.5mg/kg/h；有效后，應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停，以防心絞痛復(fù)發(fā)副作用：有頭痛、頭暈、也可出現(xiàn)體位性低血壓；青光眼，冠狀動(dòng)脈閉塞及血栓形成、腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?為 1、 2受體阻斷劑，使動(dòng)脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低， 心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝 普鈉相似，降低前負(fù)荷（心室舒張

17、末期容量）的作用比硝普鈉弱。 最早應(yīng)用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協(xié)同阻斷去甲腎上腺素的受體的興奮作用。酚妥拉明（芐胺唑啉、立其?。?使用時(shí)注意使用時(shí)注意 防止血壓極度下降，防止血壓極度下降，加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)可引起可引起“腎上腺素反腎上腺素反轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)“作用作用作用短暫，作用短暫，停藥后停藥后1530分鐘即可失效，分鐘即可失效，故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注故應(yīng)持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以用藥后病人可以迅速耐受，只適用迅速耐受，只適用于急性期用藥于急性期用藥用藥原則和注意事項(xiàng)血管活性藥用藥原則 使血管收縮使血管收縮 使血管舒張使血管舒張 既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水

18、平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足。血管活性藥物應(yīng)用注意事項(xiàng) 1因時(shí)常使用高濃因時(shí)常使用高濃度藥物，最好從度藥物，最好從中心靜脈給藥。中心靜脈給藥。2輸注過(guò)程中盡量避輸注過(guò)程中盡量避免經(jīng)同一通免經(jīng)同一通 路推路推注其他藥物，以防注其他藥物，以防積存在積存在 通路中的通路中的高濃度藥物被快速高濃度藥物被快速推推 入靜脈，引起入靜脈，引起血流動(dòng)力學(xué)激烈波血流動(dòng)力學(xué)激烈波動(dòng)動(dòng)3應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃度、低注意從低濃度、低速度開(kāi)始。用藥期速度開(kāi)始。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律的變化。心率及心律的變化。根據(jù)血壓、心率和根據(jù)血壓、心率和心律情心律情 況調(diào)整注況調(diào)整注射速度，確保藥物射速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量應(yīng)用的有效劑量4注意藥物相互作用、注意藥物相互作用、不良反應(yīng)不良反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥血管活性藥物應(yīng)用體會(huì)及注意事項(xiàng) 5有些患者對(duì)血管活性藥有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感