手術(shù)部4月份質(zhì)控報(bào)告

1、質(zhì)控內(nèi)容目標(biāo)值一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月三基考試合格率100%醫(yī)66.7%科100%科100%科100%科100%手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)率95%醫(yī)87.5%科89.1%科73.9%醫(yī)45.4%科89.4%醫(yī)16.7%科91%患者滿意度95%98%97%99%100%手術(shù)外科醫(yī)生滿意率90%-98%-手術(shù)室護(hù)士滿意度90%-96%-急救物品完好率100%98%97.7%98%100%滅菌物品合格率100%100%100%100%100%消毒隔離合格率100%95%97%83%97.6%護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率95%98%97%98%97%儀器完好率95%96.2%98.1%98%

2、97.7%危急值報(bào)告合格率100%-100%98%99%不良事件報(bào)告率100%-100%100%100%手術(shù)標(biāo)本送檢率100%100%100%100%91.5%麻、精藥品管理合格率100%100%99.48%93.8%96%手術(shù)交接落實(shí)率100%92.1%97.33%90%99.6%安全核查正確率100%52.63%61.8%84.1%83.9%手術(shù)中安全用藥100%97.8%98.7%100%96.8%手術(shù)中安全輸血100%100%100%100%97.8%三四級(jí)手術(shù)訪視率90%87.2%81.7%89.4%85%防跌倒墜床發(fā)生率100%100%100%100%95.45%壓瘡發(fā)生率0.03

3、%0.2%0.4%0.16%0.4% 手術(shù)部2016年4月份質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄1.檢查時(shí)間：2016.3.23-2016.4.22 2.檢查內(nèi)容： 如下圖注：以上22個(gè)質(zhì)控目標(biāo)值中護(hù)士滿意度及醫(yī)生滿意度為每季度一調(diào)查，其余20個(gè)質(zhì)控值為每月匯總一、科室一級(jí)質(zhì)控檢查未合格主要問(wèn)題的原因分析及整改措施： （一）安全核查正確率83.9%（目標(biāo)值100%）科室首臺(tái)手術(shù)例數(shù)準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室安全核查送患者回病房胸外1010皮膚一1011神外二1110泌尿一7766泌外二4430乳一14121110普三2222耳鼻喉5440骨一1414123骨三2220骨二17171515乳二13131011產(chǎn)科2220婦科1

4、3131110普二2120骨四8876普五1210910總計(jì)11811099741、存在問(wèn)題：患者離開(kāi)手術(shù)室前核查率低核查內(nèi)容不完整，核查表手術(shù)醫(yī)生未能及時(shí)簽字2、原因分析：不能夠相互配合，相互溝通培訓(xùn)課件及視頻已制作，但未組織培訓(xùn)職能部門(mén)督導(dǎo)不到位手術(shù)醫(yī)生未執(zhí)行，巡回護(hù)士未能及時(shí)提醒3、整改措施：2016年5月制作核查的標(biāo)準(zhǔn)流程，組織人員演練，負(fù)責(zé)制作標(biāo)準(zhǔn)流程以圖片的形式制成流程圖由手術(shù)室的器械護(hù)士分別在三個(gè)時(shí)刻用標(biāo)識(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)師進(jìn)行核查由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科組織外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行安全核查的培訓(xùn)，將核查時(shí)刻、核查內(nèi)容做到標(biāo)準(zhǔn)化、流程化職能部門(mén)加大檢查力度，建議納入績(jī)效考核

5、4、 與上月對(duì)比：上月安全核查正確率為84.1%，本月比上月下降了0.2%（二）壓瘡發(fā)生率0.4%（目標(biāo)值0.03%）1、存在問(wèn)題：本月發(fā)生兩例壓瘡不良事件時(shí)間：2016年3月28日事件：男 68歲 1.76 87Kg 全麻下行皮瓣移植術(shù)手 仰臥位 左上肢 右下肢使用止血帶 手術(shù)時(shí)間12小時(shí) 使用止血帶7.5小時(shí) 術(shù)中出血800ml，輸血2單位 術(shù)畢在左上臂三角肌外側(cè)發(fā)現(xiàn)1.5*1.0厘米和1.0*0.5厘米水泡上報(bào)事件為 2016年3月29日 2、原因分析：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使用止血帶長(zhǎng)達(dá)7.5小時(shí)手術(shù)過(guò)程中，患者身上鋪好無(wú)菌單，未能隨時(shí)觀察使用止血帶部位的皮膚情況巡回護(hù)士在止血帶與患者皮膚之間墊

6、一軟布，但防壓瘡效果不佳3、整改措施：與病房護(hù)士嚴(yán)格交接，密切觀察患者皮膚變化與本月質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行討論，分析原因及整改措施建議手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，手術(shù)醫(yī)生與患者術(shù)前溝通，有存在術(shù)中難免壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)在未找到較好的措施之前，建議頻繁或長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶時(shí)，巡回護(hù)士在止血帶與患者皮膚之間貼防壓瘡貼4、與上月對(duì)比：上月術(shù)中壓瘡發(fā)生率為0.16%，本月提高了0.24%（三）手術(shù)交接落實(shí)率99.6%（目標(biāo)值100%）1、存在問(wèn)題術(shù)前未做手術(shù)標(biāo)識(shí)（共檢查20人，2人未做標(biāo)識(shí)，正確率為90%）2、原因分析：術(shù)者在接患者前未標(biāo)記手術(shù)標(biāo)識(shí)接手術(shù)人員與病房責(zé)任護(hù)士未能共同核對(duì)標(biāo)識(shí)術(shù)前做手術(shù)標(biāo)識(shí)的意識(shí)不強(qiáng)3、整改措施：嚴(yán)格按安

7、全核查流程及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則執(zhí)行，無(wú)手術(shù)標(biāo)識(shí)，手術(shù)室人員不接與護(hù)理部溝通，強(qiáng)調(diào)手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士共同對(duì)患者手術(shù)標(biāo)識(shí)的核查無(wú)誤后，方可接患者與醫(yī)務(wù)科溝通，建議加大對(duì)患者標(biāo)識(shí)執(zhí)行的檢查力度4、與上月對(duì)比： 手術(shù)交接落實(shí)率比上月提高了9.6%（四）麻精藥品管理合格率96%（目標(biāo)值100%）1、存在問(wèn)題：標(biāo)識(shí)不全，藥品目錄不全存放混亂近效期藥品標(biāo)識(shí)2、原因分析：藥品管理正在進(jìn)行改進(jìn)，部分標(biāo)識(shí)沒(méi)有進(jìn)行整理藥品存放空間有限，申請(qǐng)的藥品管理車(chē)未到達(dá)等待藥學(xué)部統(tǒng)一標(biāo)識(shí)3、整改措施：完善藥品標(biāo)識(shí)在現(xiàn)有條件下，合理擺放藥品統(tǒng)一標(biāo)識(shí)未到達(dá)之前，按照以前的進(jìn)行標(biāo)識(shí)（五）不良事件報(bào)告合格率100%（目標(biāo)值100%）1

8、、存在問(wèn)題：無(wú)安全預(yù)警相關(guān)警示資料2、原因分析：當(dāng)事人忽略此一問(wèn)題3、整改措施：質(zhì)控會(huì)制定相關(guān)警示資料（六）三、四級(jí)手術(shù)訪視率85%（目標(biāo)值90%）1、存在問(wèn)題：在醫(yī)院規(guī)定的術(shù)前訪視時(shí)間內(nèi)患者回家或外出（3月26日-4月25日，共完成三四級(jí)手術(shù)220例，其中33例未完成訪視，訪視率為85%）2、原因分析：與患者溝通了解到醫(yī)院未能給患者提供術(shù)前沐浴的場(chǎng)所及措施，所以要回家或外出洗澡患者自行回家3、整改措施：與醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部溝通，再次強(qiáng)調(diào)術(shù)前下午16：00-20：00為訪視時(shí)間，需要患者及家屬配合如手術(shù)室護(hù)士因參加手術(shù)原因，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成訪視，可提前電話通知病房護(hù)士，請(qǐng)其轉(zhuǎn)告患者及家屬預(yù)約訪

9、視的時(shí)間（七）本月共檢查6次培訓(xùn)，醫(yī)院培訓(xùn)覆蓋率16.7%，科室培訓(xùn)覆蓋率91%，醫(yī)院考核合格率 100 %，科室考核合格率100（目標(biāo)值為95%）1、存在問(wèn)題：四月份的醫(yī)院培訓(xùn)覆蓋率降低，4月9日護(hù)理部組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，24人應(yīng)參加，實(shí)際參加4人2、原因分析：醫(yī)院護(hù)理部安排業(yè)務(wù)培訓(xùn)雖提前有計(jì)劃，但手術(shù)室工作被動(dòng)，要根據(jù)手術(shù)安排參加人員，當(dāng)天手術(shù)間同開(kāi)六臺(tái)手術(shù)，故參加手術(shù)人員未能參加培訓(xùn)3、整改措施：經(jīng)科室討論，建議醫(yī)院培訓(xùn)，科室打印出參加培訓(xùn)的登記單，未能參加第一次培訓(xùn)人員由科室安排，替手術(shù)人員與參加培訓(xùn)人員雙計(jì)分，以提高培訓(xùn)率4、與上月對(duì)比： 醫(yī)院培訓(xùn)率降低了28.7%，科室培訓(xùn)率提升了1.6

10、%（八）危急值報(bào)告合格率99%（目標(biāo)值為100%）1、存在問(wèn)題：主管醫(yī)生簽字為代簽字2、原因分析手術(shù)結(jié)束以后醫(yī)生忘記簽字巡回護(hù)士忘記提醒整改措施：及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生簽字手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)所有的文字資料再次進(jìn)行確認(rèn)是否完善4、與上月對(duì)比 上月合格率為98%，本月比上月提高了1% （九）手術(shù)標(biāo)本送檢合格率為91.5%（目標(biāo)值100%）1、存在問(wèn)題：沒(méi)有不合格標(biāo)本處理的制度與程序?qū)?zhuān)職人員的培訓(xùn)無(wú)記錄標(biāo)本登記本上手術(shù)醫(yī)生簽字為代簽字2、原因分析：科室沒(méi)有制定相關(guān)制度培訓(xùn)時(shí)忘記記錄手術(shù)醫(yī)生忘記簽字，巡回護(hù)士或?qū)Ｂ毴藛T忘記提醒3、整改措施：科室根據(jù)病理科的制度，結(jié)合本科室情況制定相關(guān)制度再次對(duì)專(zhuān)職人員進(jìn)行培訓(xùn)，

11、及時(shí)記錄手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行簽字4、與上月對(duì)比 上月為100%，本月下降了8.5%（十）防跌倒墜床發(fā)生率為95.45%（目標(biāo)值100%）1、存在問(wèn)題：接患者時(shí)、患者到達(dá)手術(shù)間后未進(jìn)行安全約束恢復(fù)室平車(chē)未制動(dòng)提問(wèn)時(shí)對(duì)相關(guān)制度不知曉或知曉不全面2、原因分析：安全意識(shí)不夠培訓(xùn)時(shí)記住了，但是沒(méi)有強(qiáng)化記憶3、整改措施：加強(qiáng)督導(dǎo)和指導(dǎo)再次安排進(jìn)行培訓(xùn)4、與上月對(duì)比上月為100%，本月下降了4.55%，主要與新防跌倒墜床質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的修訂有關(guān) （十一）安全用藥合格率為96.8%（目標(biāo)值100%）1、存在問(wèn)題：藥品未注明標(biāo)識(shí)用藥前無(wú)雙人核對(duì)輸注抗菌藥物前未查看醫(yī)囑2、原因分析：安全意識(shí)淡漠，督

12、導(dǎo)檢查不到位未養(yǎng)成良好的習(xí)慣3、整改措施：對(duì)于此問(wèn)題只有進(jìn)行嚴(yán)格的督導(dǎo)檢查質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，納入績(jī)效考核4、與上月對(duì)比上月為100%，本月下降了3.2%，本月調(diào)查率低主要由于新修訂了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（十二）安全輸血合格率檢查為97.8%（合格率為100%）1、存在問(wèn)題：血液制品取回后未在30分鐘內(nèi)輸注登記不正確2、原因分析：血液制品取回后，溫度較低，放置后才輸入手術(shù)結(jié)束后未進(jìn)行檢查對(duì)相關(guān)制度不了解3、整改措施：血液科應(yīng)購(gòu)置血液專(zhuān)用加溫儀對(duì)相關(guān)制度再次進(jìn)行培訓(xùn)手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)相關(guān)記錄4、與上月對(duì)比：上月為100%，本月下降了2.2%，本月調(diào)查率低主要由于新修訂了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（十三）

13、物品清點(diǎn)正確率為98.5%（目標(biāo)值為100%）項(xiàng)目(每項(xiàng)檢查10人次)出現(xiàn)例數(shù)1、術(shù)前清點(diǎn)記錄不及時(shí)32、術(shù)中所用紗布未按五塊為單位投入地盆33、器械護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前提前簽字54、術(shù)中增加物品未及時(shí)記錄15、帶教老師未清點(diǎn)16、未檢查器械敷料的完整性12、原因分析：巡回護(hù)士未遵守制度規(guī)定，清點(diǎn)一項(xiàng)登記一項(xiàng)器械護(hù)士對(duì)清點(diǎn)物品的數(shù)量比清點(diǎn)完整性重視手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士手套已污染容易忘記簽字帶教老師未按制度執(zhí)行3、整改措施：與本月在晨會(huì)上重點(diǎn)學(xué)習(xí)清點(diǎn)制度于下月重點(diǎn)督導(dǎo)帶教老師及器護(hù)清點(diǎn)時(shí)檢查物品的完整性及簽字情況4、與上月對(duì)比：上月物品清點(diǎn)合格率為100%，比上月下降了1.5%二、護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)主要問(wèn)題

14、原因分析及整改措施：v 1、非專(zhuān)科人員對(duì)手術(shù)體位擺放及擺臺(tái)不熟練v 整改措施：在今后的業(yè)務(wù)培訓(xùn)中從基本解剖、物品準(zhǔn)備外，要求體位擺放及擺臺(tái)也作為專(zhuān)科培訓(xùn)重點(diǎn)講述內(nèi)容v 2、外科護(hù)士長(zhǎng)反映患者回病房三通不扣帽尿管漏尿v 整改措施：患者出室前，巡回護(hù)士將三通扣緊，尿袋與尿管連接緊密，復(fù)蘇室、值班護(hù)士送患者前，再次檢查，如有此情況，通知巡回護(hù)士v 3、感染手術(shù)標(biāo)本申請(qǐng)單上未注明標(biāo)識(shí)v 整改措施：醫(yī)務(wù)科與病理科溝通，醫(yī)務(wù)科已在4月27日會(huì)上強(qiáng)調(diào)感染手術(shù)需在申請(qǐng)單標(biāo)頭上注明感染原因，避免交叉感染v 4、藥品抽吸無(wú)統(tǒng)一 標(biāo)識(shí)v 整改措施：抽吸的藥液及時(shí)在注射器及輸液泵上注明藥品名稱及劑量，用記號(hào)筆或標(biāo)識(shí)（

15、毒-黑，麻-藍(lán)，精神-綠，高危-紅 白色-其它）三、科護(hù)士長(zhǎng)檢查主要問(wèn)題的原因分析及整改措施匯總：1、存在問(wèn)題：儀器、設(shè)備登記資料不全層流系統(tǒng)初效過(guò)濾網(wǎng)更換未按制度執(zhí)行手術(shù)間有一瓶當(dāng)日過(guò)期安爾碘未更換2、原因分析：手術(shù)室儀器較多，且近幾日新購(gòu)進(jìn)的儀器，廠家未進(jìn)行培訓(xùn)，操作流程未給；專(zhuān)管人員因手術(shù)多，未按要求進(jìn)行檢查設(shè)備科未配置層流設(shè)備維護(hù)的工程師；因手術(shù)進(jìn)行中，更換初效過(guò)濾器按實(shí)際更換時(shí)間記錄，有超時(shí)更換的情況巡回護(hù)士及值班人員責(zé)任心不強(qiáng)；科室院感質(zhì)控員未按要求進(jìn)行檢查3、整改措施：科室于5月份完成儀器檔案，包括操作流程、維護(hù)方法等相關(guān)文字資料，并按要求進(jìn)行清潔、保養(yǎng)及維護(hù)和登記；每周五專(zhuān)管人員與負(fù)責(zé)人共同檢查并登記；每月將儀器培訓(xùn)納入業(yè)務(wù)培訓(xùn)中與設(shè)備科溝通，對(duì)層流系統(tǒng)進(jìn)行定期的清潔、更換及維護(hù)；每月底對(duì)執(zhí)行情況及登記進(jìn)行檢查在晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)無(wú)菌溶液及消毒液開(kāi)啟時(shí)，及時(shí)登記開(kāi)啟日期及時(shí)間，每日巡回護(hù)士使用時(shí)，檢查其日期，如有當(dāng)日過(guò)期，及時(shí)更換；納入科室績(jī)效，未執(zhí)行者扣罰四、護(hù)理部檢查主要問(wèn)題的原因分析及整改措施匯總：1、存在問(wèn)題：手術(shù)患者交接未及時(shí)簽字術(shù)中用藥執(zhí)行口頭醫(yī)囑前后未復(fù)述應(yīng)急預(yù)案演練簽字不真實(shí)三方核查未核對(duì)過(guò)敏史（泌尿外科）2、原因分析：晨起在緩沖區(qū)交接7個(gè)手術(shù)間患者，面積狹小，交接簽字后可能會(huì)導(dǎo)致緩沖區(qū)擁堵，故很多巡回護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)間