第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 貴州省人民醫(yī)院護(hù)士學(xué)校貴州省人民醫(yī)院護(hù)士學(xué)校 毛紅云毛紅云護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 第二十一章 護(hù)理相關(guān)文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握醫(yī)囑的概念、體溫單繪制、護(hù)理記錄 單及護(hù)理病歷的書寫。2.熟悉病案的排列順序、病室報(bào)告的書寫。3.了解病案記錄的原則及意義。工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：導(dǎo)入情景： 病人李伯伯，65歲，肝硬化10年。1天前吃飯時(shí)出現(xiàn)嘔血、鮮紅色、量約300ml，伴有頭暈、心悸、出冷汗等，續(xù)而出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽和言語不清，以“肝性腦病”急診收治入院。遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液和應(yīng)用止血藥物治療后，病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。工作任務(wù)：工作任務(wù)： 1.正確

2、繪制體溫單、處理醫(yī)囑。 2.正確書寫護(hù)理記錄單及護(hù)理病歷。 3.正確排列住院病歷順序。重點(diǎn)難點(diǎn)本章內(nèi)容第十六章 藥物療法第一節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件的概述一、護(hù)理相關(guān)文件的基本概念 護(hù)理相關(guān)文件記錄護(hù)理相關(guān)文件記錄著病人在住院期間各項(xiàng)著病人在住院期間各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理措施的執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理措施的執(zhí)行情況，是醫(yī)院和病人的情況，是醫(yī)院和病人的重要檔案資料。重要檔案資料。二、護(hù)理相關(guān)文件記錄的意義三、護(hù)理相關(guān)文件記錄的原則四、護(hù)理相關(guān)文件的管理要求四、護(hù)理相關(guān)文件的管理要求五、病歷排列順序住院病歷住院病歷出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病歷出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病歷1.體溫單（按日期先后倒排）體溫單（按日期先后倒排）1.住院病歷首

3、頁(yè)住院病歷首頁(yè)2.醫(yī)囑單（按日期先后倒排）醫(yī)囑單（按日期先后倒排）2.入院證、死亡病人增加死亡報(bào)告單入院證、死亡病人增加死亡報(bào)告單3.入院記錄入院記錄3.出院記錄或死亡記錄。出院記錄或死亡記錄。4.病史及體格檢查病史及體格檢查4.入院記錄。入院記錄。5.病程記錄（查房記錄、病程記錄、手病程記錄（查房記錄、病程記錄、手術(shù)、分娩記錄等）術(shù)、分娩記錄等）5.病史及體格檢查病史及體格檢查6.會(huì)診記錄會(huì)診記錄6.病程記錄病程記錄7.各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單7.會(huì)診記錄會(huì)診記錄8.知情同意書知情同意書9.特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單10.住院病歷首頁(yè)住院病歷首頁(yè)11.入院證入院證12.門診

4、病歷門診病歷8.各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單9.知情同意書知情同意書10.特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單10.醫(yī)囑單醫(yī)囑單(按時(shí)間先后順序排按時(shí)間先后順序排)11.體溫單體溫單(按時(shí)間先后順序排按時(shí)間先后順序排)12.門診病歷交還患者或家屬保管門診病歷交還患者或家屬保管電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)臨床應(yīng)用 電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問及在線電子病歷系統(tǒng)支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問及在線幫助，可以創(chuàng)建住院病歷各個(gè)組成部分，根據(jù)住院期間電子病歷幫助，可以創(chuàng)建住院病歷各個(gè)組成部分，根據(jù)住院期間電子病歷記錄，自動(dòng)生成病案首頁(yè)中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手記

5、錄，自動(dòng)生成病案首頁(yè)中住院天數(shù)、確診日期、出院診斷、手術(shù)及操作、費(fèi)用信息、護(hù)理等信息。術(shù)及操作、費(fèi)用信息、護(hù)理等信息。 醫(yī)生可以在電子病歷里開出各類醫(yī)囑，書寫病程記錄等，當(dāng)醫(yī)生可以在電子病歷里開出各類醫(yī)囑，書寫病程記錄等，當(dāng)醫(yī)生下達(dá)、停止或取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)可以通過屏幕提示或聲音提醫(yī)生下達(dá)、停止或取消醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)可以通過屏幕提示或聲音提醒護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士也可以記錄病人的生命體征、手術(shù)護(hù)醒護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)士也可以記錄病人的生命體征、手術(shù)護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄等?？刹殚喕颊叩碾娮硬v相關(guān)信息。理記錄、危重護(hù)理記錄等?？刹殚喕颊叩碾娮硬v相關(guān)信息。第十六章 藥物療法第二節(jié)第二節(jié) 護(hù)理相關(guān)文件

6、的書寫護(hù)理相關(guān)文件的書寫一、體溫單（一）體溫單的內(nèi)容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。（二）體溫單的填寫方法1.1.眉欄眉欄（1 1）用）用藍(lán)藍(lán)( (黑黑) )筆筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期和住院號(hào)填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期和住院號(hào)等項(xiàng)目。等項(xiàng)目。（2 2）“入院日期入院日期”欄：每頁(yè)第欄：每頁(yè)第1 1天填寫年、月、日，中間用短線隔開天填寫年、月、日，中間用短線隔開如如“2004-1-132004-1-13”，其余，其余6 6天只填日。如在天只填日

7、。如在6 6天中遇有新的年度或月份開始天中遇有新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。（3 3）“住院日數(shù)住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字自入院日起連續(xù)寫至出院日。欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字自入院日起連續(xù)寫至出院日。 （4 4）“術(shù)后日數(shù)術(shù)后日數(shù)”欄：用欄：用紅筆填寫手術(shù)（或分娩）日期紅筆填寫手術(shù)（或分娩）日期，以手術(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第1 1日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第寫至第1414日止；如在日止；如在1414天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)

8、，于第二次手術(shù)當(dāng)日記錄為次手術(shù)當(dāng)日記錄為IIII-0-0，連續(xù)填寫至，連續(xù)填寫至1414天為止。天為止。2.2.在在40404242之間之間（1 1）填寫內(nèi)容：用）填寫內(nèi)容：用紅筆紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時(shí)間。科、出院和死亡的時(shí)間。（2 2）填寫方法：）填寫方法：縱行縱行填寫，如填寫，如“手術(shù)手術(shù)九時(shí)十分九時(shí)十分”（表（表21-221-2），其），其中中破折號(hào)占兩小格破折號(hào)占兩小格；如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不一致時(shí)，填；如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不一致時(shí)，填寫在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)。寫在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi)。（3 3）手術(shù)不

9、寫具體手術(shù)名稱。）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。（二）體溫單的填寫方法3.3.體溫、脈搏、呼吸曲線體溫、脈搏、呼吸曲線 （1 1）體溫曲線）體溫曲線 1 1）體溫單從）體溫單從35354242每一大格為每一大格為1 1，每一小格為每一小格為0.20.2，在在3737處應(yīng)用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。處應(yīng)用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2 2）體溫用）體溫用藍(lán)鉛筆繪制藍(lán)鉛筆繪制，口溫符號(hào)為口溫符號(hào)為“”、腋溫為腋溫為“”、肛溫肛溫為為“”，相鄰兩次符號(hào)之間應(yīng)用藍(lán)線相連。相鄰兩次符號(hào)之間應(yīng)用藍(lán)線相連。 3 3）藥物或物理）藥物或物理降溫降溫3030分鐘后所測(cè)溫度分鐘后所測(cè)溫度，用用紅圈紅圈“”表示，繪在表示，繪在降溫前體溫符號(hào)的

10、同一縱格內(nèi)，并以降溫前體溫符號(hào)的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線紅虛線與降溫前溫度相連，下次所與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)用藍(lán)線相連。測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)用藍(lán)線相連。（二）體溫單的填寫方法（2 2）脈搏曲線）脈搏曲線 1 1）脈率從）脈率從2020次次/ /分鐘至分鐘至180180次次/ /分鐘，每一大格為分鐘，每一大格為2020次次/ /分鐘，分鐘，每一小格為每一小格為4 4次次/ /分鐘，在分鐘，在8080次次/ /分鐘處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。分鐘處用紅橫線明顯標(biāo)識(shí)。 2 2）脈搏用）脈搏用紅鉛筆紅鉛筆繪制，繪制，脈率符號(hào)為紅實(shí)點(diǎn)脈率符號(hào)為紅實(shí)點(diǎn)“”，心率符號(hào)，心率符號(hào)用

11、紅圈用紅圈“”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。相鄰的脈率或心率用紅線相連。 3 3）絀脈時(shí)，相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆）絀脈時(shí)，相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫與脈搏在同一點(diǎn)上，先繪制藍(lán)色體溫符號(hào)，外劃紅劃線填滿。如體溫與脈搏在同一點(diǎn)上，先繪制藍(lán)色體溫符號(hào)，外劃紅圈以表示脈搏。圈以表示脈搏。（3 3）呼吸曲線）呼吸曲線 呼吸從呼吸從1010次次/ /分鐘至分鐘至4040次次/ /分鐘，每一大格為分鐘，每一大格為1010次次/ /分鐘，每一小格分鐘，每一小格為為2 2次次/ /分鐘，用分鐘，用藍(lán)鉛筆藍(lán)鉛筆繪制，符號(hào)為繪制，符號(hào)為“”，相鄰的呼吸符號(hào)用相鄰的

12、呼吸符號(hào)用藍(lán)線藍(lán)線相連。相連。（二）體溫單的填寫方法4.4.底欄底欄（1 1）入量）入量：用藍(lán)（黑）筆記錄，用藍(lán)（黑）筆記錄，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2 2）大便大便次數(shù)：每日記錄一次，用次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)（黑）藍(lán)（黑）筆記前一日的筆記前一日的大便次數(shù)，大便次數(shù)，未排大便記未排大便記“0 0”，大便失禁以，大便失禁以“”“”表示表示，灌腸以灌腸以“E E”表示。表示。灌腸后排便一次以灌腸后排便一次以“1/E1/E”表示，表示，“1 12 2/E/E”表示自行排表示自行排便便1 1次，灌腸后又排便次，灌腸后又排便2 2次。次。 （3 3）尿量尿量：用用藍(lán)（黑）藍(lán)（黑）筆記

13、前一日筆記前一日2424小時(shí)的總量，導(dǎo)尿（持小時(shí)的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml1800ml。（二）體溫單的填寫方法 （5 5）血壓：用藍(lán)（黑）筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。）血壓：用藍(lán)（黑）筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。 （6 6）體重：以）體重：以kgkg為單位為單位，用藍(lán)（黑）筆填寫，新入院病人所測(cè)用藍(lán)（黑）筆填寫，新入院病人所測(cè)體重記于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，住院病人體重記于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測(cè)量體重一次。每周應(yīng)測(cè)量體重一次。 （7 7）藥物過敏：用藍(lán)（黑）筆填寫皮

14、內(nèi)過敏試驗(yàn)陽性藥物或發(fā)）藥物過敏：用藍(lán)（黑）筆填寫皮內(nèi)過敏試驗(yàn)陽性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆紅筆在括號(hào)中標(biāo)注陽性反應(yīng)在括號(hào)中標(biāo)注陽性反應(yīng)“（+ +）”，每次添加體溫單時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄。每次添加體溫單時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄。（二）體溫單的填寫方法（三）電子體溫單 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化的普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。普及，部分醫(yī)院陸續(xù)開始使用電子體溫單。 護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄臨床信息系統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)(clinical information system(clinical informatio

15、n system，CISCIS) )中的護(hù)士工作中的護(hù)士工作站系統(tǒng)，然后進(jìn)入生命體征錄入界面，將病人生命體站系統(tǒng)，然后進(jìn)入生命體征錄入界面，將病人生命體征分項(xiàng)目錄入后保存，則系統(tǒng)自動(dòng)生成體溫單。征分項(xiàng)目錄入后保存，則系統(tǒng)自動(dòng)生成體溫單。 電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準(zhǔn)確電子體溫單版面完整、清晰、美觀，繪制準(zhǔn)確規(guī)范，而且具有預(yù)警系統(tǒng)。規(guī)范，而且具有預(yù)警系統(tǒng)。避免了手繪體溫單出現(xiàn)避免了手繪體溫單出現(xiàn)的畫圖不準(zhǔn)確、字跡潦草、錯(cuò)填、漏填、涂改、信的畫圖不準(zhǔn)確、字跡潦草、錯(cuò)填、漏填、涂改、信息不符、續(xù)頁(yè)時(shí)間序號(hào)錯(cuò)誤等問題。息不符、續(xù)頁(yè)時(shí)間序號(hào)錯(cuò)誤等問題。 醫(yī)生和護(hù)士可從醫(yī)生和護(hù)士可從CIS系統(tǒng)中

16、的工作站系統(tǒng)查閱系統(tǒng)中的工作站系統(tǒng)查閱病人體溫單，也可以根據(jù)需要打印體溫單。病人體溫單，也可以根據(jù)需要打印體溫單。 符號(hào)標(biāo)志同手工繪制法。符號(hào)標(biāo)志同手工繪制法。（三）電子體溫單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（醫(yī)囑（physicians order）是由醫(yī)生根據(jù)病人病是由醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，擬定的有關(guān)治療及護(hù)理的書面囑咐，是醫(yī)護(hù)情需要，擬定的有關(guān)治療及護(hù)理的書面囑咐，是醫(yī)護(hù)人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)。人員共同實(shí)施治療和護(hù)理的重要依據(jù)。 醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，可分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單?？煞譃殚L(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

17、（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類（二）醫(yī)囑的種類（三）醫(yī)囑的處理方法1.1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: : （1 1）長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑1.1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: : （2 2）臨時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法1.1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: : （3 3）備用）備用醫(yī)囑醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法1.1.紙質(zhì)醫(yī)囑的處理紙質(zhì)醫(yī)囑的處理: : （4 4）停止）停止醫(yī)囑醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法2.CIS2.CIS醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理 目前，很多醫(yī)院在臨床上目前，很多醫(yī)院在臨床上CISCIS對(duì)病人的診療和護(hù)理對(duì)病人的診療和護(hù)理信息進(jìn)行管理。信息進(jìn)行管理。 醫(yī)生醫(yī)生憑個(gè)人賬號(hào)和密

18、碼登錄憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄醫(yī)生工作站系統(tǒng)，可醫(yī)生工作站系統(tǒng)，可將醫(yī)囑按照長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)、輔助檢查等將醫(yī)囑按照長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)、輔助檢查等各項(xiàng)分類錄入系統(tǒng)，由護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄護(hù)各項(xiàng)分類錄入系統(tǒng)，由護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼登錄護(hù)士工作站系統(tǒng)進(jìn)行處理。士工作站系統(tǒng)進(jìn)行處理。（三）醫(yī)囑的處理方法 使用使用CISCIS處理醫(yī)囑，處理醫(yī)囑， 通過規(guī)范化錄入界面、格式化數(shù)據(jù)形式、系統(tǒng)內(nèi)通過規(guī)范化錄入界面、格式化數(shù)據(jù)形式、系統(tǒng)內(nèi)部的質(zhì)量控制，保證了醫(yī)囑錄入的正確性、完整性，部的質(zhì)量控制，保證了醫(yī)囑錄入的正確性、完整性，醫(yī)囑處理的及時(shí)性，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，可設(shè)置錯(cuò)醫(yī)囑處理的及時(shí)性，提高了

19、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，可設(shè)置錯(cuò)誤提示警告，誤提示警告，有效杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生有效杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生。（三）醫(yī)囑的處理方法（四）重整醫(yī)囑 1. 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過超過3 3頁(yè)頁(yè)或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，需要重或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆劃一整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆劃一橫線，并在紅線下面用紅筆寫上橫線，并在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”四字，再將四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按時(shí)間排列順序，抄錄在紅線需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按時(shí)間排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，重整后的醫(yī)囑需經(jīng)以下的醫(yī)囑單上，重整后的醫(yī)囑需經(jīng)兩人

20、核對(duì)兩人核對(duì)無誤后，無誤后，抄抄寫者及核對(duì)者簽名。寫者及核對(duì)者簽名。 2. 2.手術(shù)或分娩后、轉(zhuǎn)科也要重整醫(yī)囑，即在原手術(shù)或分娩后、轉(zhuǎn)科也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑作廢，并在紅線下面用紅筆寫上作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，然后重新開寫醫(yī)囑，核對(duì)后簽名。核對(duì)后簽名。（四）重整醫(yī)囑（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項(xiàng)三、護(hù)理記錄單（一）一般病人護(hù)理記錄（二）危重病人護(hù)理記錄四、病室報(bào)告 病室報(bào)告是由值班病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班記護(hù)士書

21、寫的書面交班記錄通過閱讀，可了解病錄通過閱讀，可了解病室工作動(dòng)態(tài)，使下一班室工作動(dòng)態(tài)，使下一班護(hù)士能做到心中有數(shù)，護(hù)士能做到心中有數(shù)，護(hù)理工作能夠有計(jì)劃地護(hù)理工作能夠有計(jì)劃地連續(xù)進(jìn)行。連續(xù)進(jìn)行。四、病室報(bào)告四、病室報(bào)告（三）交班內(nèi)容（三）交班內(nèi)容 1. 1.出院病人出院病人記錄記錄離去時(shí)間離去時(shí)間；轉(zhuǎn)出病人記錄離去時(shí)間及轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)出病人記錄離去時(shí)間及轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡病人記錄搶救過程及死亡時(shí)間。往何院、何科；死亡病人記錄搶救過程及死亡時(shí)間。 2.2.新入院或轉(zhuǎn)入的病人新入院或轉(zhuǎn)入的病人應(yīng)記錄入科時(shí)間、病情，給予的應(yīng)記錄入科時(shí)間、病情，給予的治療、護(hù)理措施、效果，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。治療

22、、護(hù)理措施、效果，需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。 3.3.危重病人危重病人應(yīng)記錄病人的生命體征、瞳孔、神志、病情應(yīng)記錄病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項(xiàng)等，對(duì)危重動(dòng)態(tài)、搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項(xiàng)等，對(duì)危重病人的病情變化要病人的病情變化要詳細(xì)準(zhǔn)確記錄詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。四、病室報(bào)告 （三）交班內(nèi)容（三）交班內(nèi)容 4. 4.手術(shù)后病人手術(shù)后病人應(yīng)記錄實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手應(yīng)記錄實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室的情況、生命體征、切口敷料術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室的情況、生命體征、切口敷料有無滲血、是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢、輸

23、有無滲血、是否已排氣、排尿、各種引流管是否通暢、輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、需要重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)等。項(xiàng)等。 5.5.準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人應(yīng)記錄將要應(yīng)記錄將要進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及應(yīng)注意事進(jìn)行的治療或檢查項(xiàng)目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及應(yīng)注意事項(xiàng)等。項(xiàng)等。四、病室報(bào)告 （三）交班內(nèi)容（三）交班內(nèi)容 6. 6.產(chǎn)婦產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)后應(yīng)報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、嬰兒情況、出血量、會(huì)陰切口、排尿及惡露情況等。陰切口、排尿及惡露情況等。 7.7.老年、小兒和生活不能自理的病人老年、小兒和生活不能自理的病人應(yīng)記錄生活護(hù)理應(yīng)記錄生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、飲食護(hù)理及壓瘡護(hù)理等。情況，如口腔護(hù)理、飲食護(hù)理及壓瘡護(hù)理等。 8.8.病情突然有變化的病人病情突然有變化的病人應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況，應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況，采取的治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)。采取的治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)