外科圍手術(shù)期病人液體治療專家共識(shí)2015版

1、外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí)外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識(shí) （ （2015） ） 臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個(gè)醫(yī)院都有發(fā)生，有時(shí)還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都?xì)w咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問題。 臨床現(xiàn)狀 臨 床上，應(yīng)針對(duì)病人個(gè)體化制定，實(shí)施合理的液體治療方案 并反復(fù)評(píng)估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷 進(jìn)行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭(zhēng)議，如開放性或限制性液體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的 差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問題有的 已形成一定的共

2、識(shí)，更多仍在探索之中。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開展液體治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分專家制定本專家共識(shí).適應(yīng)范圍 本共識(shí)僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補(bǔ)充液體的病人， 否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識(shí)僅 針對(duì)外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見問題，不包括兒 童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不 包括臨床輸血及靜脈營(yíng)養(yǎng)等治療問題。為什么要學(xué)習(xí)共識(shí)？成人的體液組成占體重百分比成人的體液組成占體重百分比 男性 女性 體液總量 60 55 細(xì)胞內(nèi)液 40 35 細(xì)胞外液 20 20 組織間液 15 15 血漿 5 5 細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液的組成有較大不同，細(xì)胞內(nèi)液以

3、K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，由細(xì)胞膜分隔，維持細(xì)胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲透壓平衡。成人的體液組成占體重百分比成人的體液組成占體重百分比 組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，能迅速與血管內(nèi)液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，在維持機(jī)體水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡 攝入量ml/d 排出量ml/d 飲水 500-1200 尿 650-1600 食物含水 700-1000 大便 50-100 內(nèi)生代謝水 300 呼吸 300 蒸發(fā) 500 總計(jì) 150-2500 1500-2500注：每克蛋白質(zhì)、脂肪、糖氧化后產(chǎn)生水0.41、0.6、1.07ml一、外科病人圍手術(shù)期液

4、體治療目的及原則 圍手術(shù)期液體治療可分為針對(duì)脫水的補(bǔ)液治療及有效 循環(huán)血量減少所致血流動(dòng)力學(xué)改變的復(fù)蘇治療，在補(bǔ)充細(xì) 胞外液及有效循環(huán)血量的同時(shí)，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。 液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resusci-tation）、常規(guī)維持（routine maintenance）、糾正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再評(píng)估（reassessment）。 常規(guī)維持 對(duì)禁食水但不存在低血容量的病人，可根 據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定液體 和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分 布等情況，則給予維持性液體治療。

5、 維持性液體治療即補(bǔ)充病人生理需要量：2530 mL/（kgd）液體，Na+平均4.5g，K+約為4-6g，50100 g/d 葡萄糖。對(duì)于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算，一般不超 過3L/d。對(duì)于心肺功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良或再營(yíng)養(yǎng)綜合征風(fēng) 險(xiǎn)病人，可適當(dāng)減少液體量如2025mL/（kgd）。常規(guī)維持 糖尿病患者糖尿病患者:糖原儲(chǔ)備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)糖的，補(bǔ)糖時(shí)一定要在糖液中加胰島素，補(bǔ)糖時(shí)一定要在糖液中加胰島素，45g糖可加糖可加1u的胰島素。葡萄糖濃度的胰島素。葡萄糖濃度20%。 正常人體內(nèi)成人糖原儲(chǔ)備約正常人體內(nèi)成人糖原儲(chǔ)備約 300400克克，有些器官是必須由葡萄糖提供

6、能量的，如：神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞，每天消耗每天消耗的糖原約的糖原約100150g。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗。但重病患者進(jìn)食不佳可使糖原消耗無幾。所以術(shù)前補(bǔ)糖就必要了無幾。所以術(shù)前補(bǔ)糖就必要了。 老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。二、外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法 病史 體格檢查 臨床指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查。 二、外科病人圍術(shù)期液體治療術(shù)后補(bǔ)液術(shù)后補(bǔ)液 原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠（晶體：膠體原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠（晶體：膠體=24：1） ，見尿補(bǔ)鉀。，見尿補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液總量為：維持性液體治療+補(bǔ)償性液體治療維持性液

7、體生理需要量補(bǔ)償性液體：補(bǔ)償性液體治療是指對(duì)由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進(jìn)行補(bǔ)充。它包括：術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲): 體重為110kg按4mlkgh， 1120kg按2mlkgh， 21kg以上按1mlkgh。對(duì)于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：麻醉和手術(shù)丟失量：小手術(shù)丟失量為4mlkgh， 中等手術(shù)為6mlkgh， 大手術(shù)為8mlkgh：額外丟失量，主要為手術(shù)中出血量。常用的治療液體 晶體液：晶體液溶質(zhì)分子小，可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶

8、體液對(duì)凝血、肝腎功能基本沒有影響，缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低、效應(yīng)短暫，輸注液體主要分布于細(xì)胞外液，僅約20%的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。 生理鹽水 一般用作Na+的補(bǔ)充液或藥物輸入的載體。 乳酸鈉林格液 醋酸平衡鹽溶液 高張氯化鈉溶液常用的治療液體 膠體液：膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量29763u，直徑為1100nm，不能自由通過大部分毛細(xì)血管，可在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量效率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。膠體液分為人工膠體液和天然膠體液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。 羥乙基淀粉（HES） 明膠 膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

9、 白蛋白 鮮冰凍血漿 一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪液體治療常見并發(fā)癥液體治療常見并發(fā)癥1、低血容量 液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充足的氧供，促進(jìn)組織愈合和器官功能恢復(fù)。 除大量失血所致的低血容量性休克必須及時(shí)補(bǔ)充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細(xì)胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當(dāng)適量輸注膠體液，常見晶膠比例為3

10、1。液體治療常見并發(fā)癥液體治療常見并發(fā)癥2、肺水腫 液體過負(fù)荷可致肺水腫，主要原因?yàn)榉闻菝?xì)血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。 臨床治療可采用吸氧、強(qiáng)心、利尿、2受體激動(dòng)劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)及腎臟替代治療。液體治療常見并發(fā)癥液體治療常見并發(fā)癥3、低鈉血癥 低鈉血癥是指血Na+135mmol/L。低鈉血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴(yán)重性與低鈉血癥的嚴(yán)重程度、血容量水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時(shí)間內(nèi)發(fā)

11、生嚴(yán)重低鈉血癥，可致嚴(yán)重腦水腫，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦可出現(xiàn)心律紊亂和難治性低血壓。當(dāng)血清Na+濃度125130mmol/L時(shí)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不適等癥狀；當(dāng)血清Na+濃度115120mmol/L時(shí)，可致頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡。低鈉血癥可通過限制水入量及輸注高滲鹽水治療，通過水的負(fù)平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內(nèi)盡可能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀。液體治療常見并發(fā)癥液體治療常見并發(fā)癥 5、低鉀及高鉀血癥 血清K+濃度5.5mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥，多為補(bǔ)充K+過多所致。血清K+濃度5.57.0mmol/L時(shí)可致肌肉興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)輕度震顫及手足感覺異常。血清K

12、+濃度7.09.0mmol/L時(shí)可致肌無力及腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹。根據(jù)病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡萄糖和胰島素以及進(jìn)行透析等方法降低血清K+濃度。液體治療常見并發(fā)癥液體治療常見并發(fā)癥 6、代謝性酸中毒 是因細(xì)胞外液中H+增加或HCO3-丟失導(dǎo)致的以HCO3-濃度降低為特征的酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒病人輕者可表現(xiàn)為疲乏無力、呼吸短促、食欲差等癥狀，重者可出現(xiàn)Kussmaul呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至出現(xiàn)血壓下降、心率失常及昏迷等癥狀。輕度代謝性酸中毒無需特殊治療，補(bǔ)充葡萄糖或生理鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶液作為載體溶液有助于避免高氯性代

13、謝性酸中毒等不良反應(yīng)。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題1、平衡鹽液和生理鹽水在復(fù)蘇治療中的差異 平衡鹽溶液的電解質(zhì)濃度與血漿相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液。生理鹽水中Na+和Cl-濃度均高于血漿，特別是輸注富含Cl-的液體不僅可致高氯性酸中毒，還可促進(jìn)腎血管收縮、減少腎臟血流灌注并致腎小球?yàn)V過率降低，具有增加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；生理鹽水中不含鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，缺乏維持血漿pH值所需的碳酸氫鹽或其前體緩沖劑，大量輸注不利于病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明，對(duì)擇期腹部開放手術(shù)的病人，平衡鹽液具備更小的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后病死率，應(yīng)作為復(fù)蘇及液體治療的基礎(chǔ)。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題2、體液和膠體液在復(fù)蘇治

14、療中的差異 目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有爭(zhēng)論。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。天然膠體在具備安全優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，存在價(jià)格、來源短缺、血源性疾病等不足。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題2、體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的差異 “晶膠之爭(zhēng)”依然存在。 當(dāng)病人存在血容量不足而需大量補(bǔ)液時(shí)，建議補(bǔ)充晶體液的同時(shí)，適量輸注膠體，以控制輸液量，減少組織水腫；如病人無低血容量，僅需補(bǔ)充細(xì)胞外液或功能性細(xì)胞外液時(shí)，建議以晶體液補(bǔ)充

15、生理需要量； 對(duì)于需大量液體復(fù)蘇的危重病人，尤其是合并急性肺損傷時(shí)，建議選擇白蛋白實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的限制性液體治療。 外科病人，特別是消化道疾病和手術(shù)病人，更應(yīng)注意在維持有效循環(huán)血容量的同時(shí)，積極維護(hù)電解質(zhì)的平衡。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題3、開放性補(bǔ)液或限制性補(bǔ)液治療 開放性補(bǔ)液理念曾長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位，近年來隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，更多提倡限制性補(bǔ)液方案。兩者的差異主要在于是否需要補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下滲入第三間隙的液體量。 有研究發(fā)現(xiàn)，病人限制性液體治療可明顯縮短住院時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 臨床實(shí)踐中，開放性與限制性液體治療往往難以界定，標(biāo)準(zhǔn)不一，目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期液體治療更有助于對(duì)治療方案的確定。外科病人液體治療需注意的幾個(gè)問題5、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（ GDFT ） 指根據(jù)病人性別、年齡、體重、疾病特點(diǎn)、術(shù)前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標(biāo)，采取個(gè)體化補(bǔ)液方案?；驹瓌t是按需而入，控制補(bǔ)液總量及補(bǔ)液速度，重視心肺基礎(chǔ)性病變，結(jié)合術(shù)前3d和手術(shù)當(dāng)天病人的癥狀體征，制定合理的補(bǔ)液方案。