神經系統功能監(jiān)測與評估

1、神經系統功能監(jiān)測及評估2011.2.10意識的主觀判斷n分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷n評分系統q昏迷評分：gcs、gcs-p、glsq鎮(zhèn)靜-躁動評分q對mcs的評分q卒中評分嗜睡嗜睡n是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。停止刺激后很快入睡?；杷杷痭接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡且很

2、快又入睡昏迷昏迷n是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。n 按其程度可分為：按其程度可分為：n （1 1）淺昏迷）淺昏迷n （2 2）深昏迷）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識意識大部分喪失，無自主運動大部分喪失，無自主運動完全喪失完全喪失外界刺外界刺激激對周圍事物及聲光刺激均對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經）可出現痛壓迫眶上神經）可出現痛苦表情苦表情各種刺激均無反應，全身肌各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，肉松弛，深淺反深淺反射射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失

3、深淺反射均消失生命體生命體征征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環(huán)的機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能最基本功能glasgow coma scalen1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經科學研究所的teasdale和jennett兩位醫(yī)師建立n包括對睜眼、語言和體動的評價glasgow coma scalengcs法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應（覺醒水平）、語言行為反應（意識內容）及運動反應（病損平面）三項指標的15項檢查結果來判斷病人昏迷和意識障礙的程度。n以其總分判斷病情的嚴重性，以上三項檢查共計15分，凡積分低于8分者，預后

4、不良，57分預后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即gcs的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預后愈差，而意識狀態(tài)正常后應為滿分。睜眼評估言語反應n患者能理解的語言n定向正常：指時間、地點、人物、定向都完好n應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤n言語錯亂：回答與所問不相關，有可能重復或反復n言語難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說內容運動反應格拉斯哥昏迷計分法（格拉斯哥昏迷計分法（gcs）睜眼反應睜眼反應計分計分言語反應言語反應計分計分運動反應運動反應計分計分自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動遵囑活動6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯誤回答錯誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語

5、無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動不能活動1 1瞳孔瞳孔n瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征?；囊粋€重要指征。n應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。正常瞳孔正常瞳孔n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圓形呈圓形n邊緣整齊邊緣整齊n兩側對稱、相等，兩側對稱、相等，n對光反應靈敏對光反應靈敏n在自然光線下直徑約為在自然光線下直徑約為 2.5mm -4mm2.5mm -4mm

6、。雙側瞳孔散大雙側瞳孔散大n瞳孔直徑瞳孔直徑 5mm5mm，稱瞳孔，稱瞳孔散大散大n顱內壓增高、常見于顱顱內壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。毒及瀕死狀態(tài)。 n 雙側瞳孔縮小雙側瞳孔縮小n瞳孔直徑瞳孔直徑 2mm2mm，稱瞳孔縮小，稱瞳孔縮小n常見于氯丙常見于氯丙 嗪中毒嗪中毒n 嗎啡等藥物中毒。嗎啡等藥物中毒。n有機磷農藥中毒有機磷農藥中毒瞳孔n兩側瞳孔大小不等兩側瞳孔大小不等: :兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期 n瞳孔對光反應消失：瞳孔對光反應消失：常見于危重或深昏迷患者評估n運動系統檢查肌容積、肌張力運動系統檢查肌容積、肌張力n一、肌容積一、肌容積n 觀

7、察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y量兩側肢體對等位置上的觀察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y量兩側肢體對等位置上的周徑，兩側對比。周徑，兩側對比。n二、肌張力二、肌張力n 肌張力肌張力 (muscle tone)指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。n1、肌張力增高、肌張力增高 肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。q痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀樣肌張力增高。稱折

8、刀樣肌張力增高。 見于錐體束損害。見于錐體束損害。q強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，整個被動活動過程中遇到的阻強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，整個被動活動過程中遇到的阻力是均勻一致的，稱鉛管樣肌張力增高力是均勻一致的，稱鉛管樣肌張力增高 。如果存在肢體震顫，則在過。如果存在肢體震顫，則在過程中出現規(guī)律間隔的短時停頓，如兩個齒輪鑲嵌轉動，稱齒輪樣肌張程中出現規(guī)律間隔的短時停頓，如兩個齒輪鑲嵌轉動，稱齒輪樣肌張力增高。力增高。 見于錐體外系損害。見于錐體外系損害。n2、肌張力降低、肌張力降低 肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節(jié)運動范圍擴肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節(jié)運動范圍擴大。見于肌

9、肉、周圍神經、脊髓前角和小腦病變等。大。見于肌肉、周圍神經、脊髓前角和小腦病變等。評估n運動系統檢查肌力n肌力肌力n 肌力是指肌肉的收縮力。肌力是指肌肉的收縮力。n1.肌力分級：采用肌力分級：采用0 5級的六級分級法級的六級分級法n 0級完全癱瘓。級完全癱瘓。n 1級肌肉可收縮，但不能產生動作。級肌肉可收縮，但不能產生動作。n 2級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。n 3級肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。級肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。n 4級能作抗阻力動作，但較正常差。級能作抗阻力動作，但較正常差。n 5級正常肌力。級正常肌力。感覺系統檢

10、查淺感覺淺感覺n1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失過敏、減退或消失)與范圍。與范圍。n 2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。粘膜。n3.溫度覺：用盛有熱水溫度覺：用盛有熱水(40 50 )或冷水或冷水(5 10 )的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。感覺系統檢查深感覺n1、運動覺：、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動5左右，令被檢者說出“向上”或“向下

11、”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節(jié)。n2、位置覺：位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿。n3、振動覺：振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續(xù)時間，并兩側對比。感覺系統檢查復合感覺檢查n1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。n2.兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間

12、距，直至規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為值指尖為24mm4mm，手背，手背2 23mm3mm，軀干，軀干6 67mm7mm。n3.3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形簡單圖形(方、圓、三角形、十字等方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。，讓患者辨出。n4.實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出

13、物體的形狀和名稱。兩手比較。兩手比較。反射系統檢查淺反射n1.1.角膜反射（角膜反射（oorneal reflexoorneal reflex）：）：囑患者向一側注視，檢查者以捻成囑患者向一側注視，檢查者以捻成細束的棉絮由側方輕觸其注視方向細束的棉絮由側方輕觸其注視方向對側的角膜，正常反應為雙眼的瞬對側的角膜，正常反應為雙眼的瞬目動作，觸及角膜側為目動作，觸及角膜側為直接角膜反直接角膜反射射。未觸及側為。未觸及側為間接角膜反射間接角膜反射。n 反射通路：角膜反射通路：角膜 三叉神經眼支三叉神經眼支三叉神經感覺主核三叉神經感覺主核雙側面神經雙側面神經核核面神經面神經眼輪匝肌。眼輪匝肌。反射系統檢

14、查淺反射n2.2.腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)(abdominal reflex)：被檢：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣 (t(t7 7 8 8) )、臍孔水平臍孔水平(t(t9 9 1010) )及腹股溝上及腹股溝上(t(t11 11 1212) )的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是該側腹肌收縮，臍孔向刺激正常反應是該側腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。部分偏移。n3.3.提睪反射提睪反射(cremasteric reflex)(cre

15、masteric reflex)反射反射中心中心l l1 1 2 2。與檢查腹壁反射相同，竹簽與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內側皮膚，反應由下而上輕劃大腿上部內側皮膚，反應為該側提睪肌收縮使睪丸上提。為該側提睪肌收縮使睪丸上提。反射系統檢查淺反射n.跖反射跖反射(plantar reflex) ：反射中心：反射中心s12 2。被被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由足根向前至小趾根用鈍頭竹簽劃足底外側，由足根向前至小趾根部足掌時轉向內側，正常反應為足趾跖屈（即部足掌時轉向內側，正常反應為足趾跖屈（即babinsk

16、i征陰性征陰性)。n5.肛門反射：反射中心肛門反射：反射中心s45 5。用竹簽輕劃肛門用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射系統檢查深反射n刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射腱反射。五、反射系統檢查深反射n肱二頭肌腱反射肱二頭肌腱反射(biceps reflex) (biceps reflex) （c c5 5 6 6，肌皮神經），肌皮神經） n 患者肘部半屈，檢查者以左患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌

17、收縮，引出甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。屈肘動作。反射系統檢查深反射n.肱三頭肌反射肱三頭肌反射(triceps reflex) （c67 7，橈神經），橈神經） n 患者上臂外展，肘患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持其部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展?？s，引起前臂伸展。反射系統檢查深反射n. .橈骨骨膜反射橈骨骨膜反射(radioperiosteal (radioperiosteal reflex) reflex) （c c5 56 6，橈神，橈神經）經） n

18、患者前臂半屈半旋前患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋縮，引起屈肘和前臂旋前動作。前動作。反射系統檢查深反射n膝反射膝反射(knee reflex)(knee reflex)（l l2 2 4 4) )n 坐位檢查時，坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約之屈曲約120120，用右手，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。起小腿伸展。反射系統檢查病理反射n1.babinski1.babinski巴賓斯基征巴賓斯基征 取位與檢取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并