化療導(dǎo)致的惡心嘔吐的預(yù)防

1、化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科張力教授張力教授2012-06-29 北京北京化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防l 惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要原因之一。l 發(fā)生的頻率受多個(gè)因素的影響：發(fā)生的頻率受多個(gè)因素的影響： 惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關(guān)。惡心、嘔吐的發(fā)生率與病人特征有關(guān)。 年齡 性別 和化療藥物有關(guān)。和化療藥物有關(guān)。 藥物或化療方案 藥物劑量 給藥方法化療導(dǎo)致嘔吐的影響因素化療導(dǎo)致嘔吐的影響因素 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素影響結(jié)果影響結(jié)果性別性別女性

2、男性女性男性年齡年齡6歲，歲，50歲較少見(jiàn)歲較少見(jiàn)飲酒史飲酒史10單位單位/天者少見(jiàn)天者少見(jiàn)暈動(dòng)癥暈動(dòng)癥無(wú)暈動(dòng)癥者少見(jiàn)無(wú)暈動(dòng)癥者少見(jiàn)妊娠嘔吐反應(yīng)妊娠嘔吐反應(yīng)無(wú)妊娠反應(yīng)者少見(jiàn)無(wú)妊娠反應(yīng)者少見(jiàn)焦慮癥焦慮癥無(wú)焦慮癥者少見(jiàn)無(wú)焦慮癥者少見(jiàn)既往化療既往化療無(wú)既往化療史者少見(jiàn)無(wú)既往化療史者少見(jiàn)oncoligist vol 8:187,2003化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐的預(yù)防l 根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分成：根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分成： 急性（急性（ acute）：）：0-24小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) 遲發(fā)性（遲發(fā)性（ delate）：）：24小時(shí)之后（小時(shí)之后（7天）天） 預(yù)期性（預(yù)期性（ anticip

3、atory）：用藥前）：用藥前化療導(dǎo)致的急性嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致的急性嘔吐的預(yù)防高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 非非5-htr3拮抗劑（拮抗劑（non-htr3 antagonist)組合組合 高劑量滅吐靈（高劑量滅吐靈（metoclopramide) 激素（激素（steroids) 苯海拉明（苯海拉明（diphenhydramine) 安定（安定（lorazepam) 完全控制率達(dá)到完全控制率達(dá)到=60%高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 5-htr3拮抗劑（拮抗劑（5htr3 antagonist)組合組合 單用單用5-htr3 拮抗劑拮抗劑=40

4、%-60% 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+激素激素= 70%-90% 優(yōu)于非優(yōu)于非5-htr3拮抗劑組合（拮抗劑組合（期隨機(jī)研究）期隨機(jī)研究） 不同種類(lèi)的不同種類(lèi)的5-htr3拮抗劑療效無(wú)差別拮抗劑療效無(wú)差別 ondansetron, 8mg iv granisetron, 3mg iv tropisetron, 5mg iv dolasetron, 1.8mg /kg ivl 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+激素是標(biāo)準(zhǔn)治療激素是標(biāo)準(zhǔn)治療化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展藥物名稱藥物名稱與受體結(jié)合力（與受體結(jié)合力（pki)半衰期（半衰期（ h）palonosetron10.4540

5、dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l ddp 20mg-40mg/天（天（3-5天）的用法的止吐研究天）的用法的止吐研究l 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+dxm/天結(jié)果稍差天結(jié)果稍差 完全控制率完全控制率= 55%-80% 5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm/天滅吐靈天滅吐靈+dxm/天天 5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm/天天 5-htr3拮抗劑單藥拮抗劑單藥l 5-htr3 拮抗劑拮抗劑+dxm/天是標(biāo)準(zhǔn)治療天是標(biāo)準(zhǔn)治療高致吐性藥物引起的急性嘔吐高致吐性藥物引起的急性嘔吐l

6、 dxm的劑量：的劑量： 有一個(gè)有一個(gè)期臨床研究比較期臨床研究比較 a組：組： 5-htr3拮抗劑拮抗劑+4mg dxm b組：組： 5-htr3拮抗劑拮抗劑+8mg dxm c組：組：5-htr3拮抗劑拮抗劑+12mg dxm d組：組：5-htr3拮抗劑拮抗劑+20mg dxm 結(jié)果：結(jié)果：c、d組明顯優(yōu)于組明顯優(yōu)于a、b組組 dxm標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量=20 mg/天天 j clin oncol 1998;16:2937-42中高致吐性藥物引起的急性嘔吐中高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 非非5- htr3 拮抗劑組合拮抗劑組合 大劑量滅吐靈（大劑量滅吐靈（40mg-125mg iv）=60-8

7、0% 大劑量激素大劑量激素=70% l dxm的劑量的劑量 dxm 8mg iv 化療前化療前30 dxm 4mg op q6h4次，化療開(kāi)始時(shí)次，化療開(kāi)始時(shí)中高致吐性藥物引起的急性嘔吐中高致吐性藥物引起的急性嘔吐l 5-htr3 拮抗劑（拮抗劑（5htr3 antagonist)組合組合 單用單用5-htr3拮抗劑拮抗劑= 70% 5-htr3拮抗劑單用滅吐靈拮抗劑單用滅吐靈 5-htr3拮抗劑拮抗劑+激素激素=95% 各種各種5-htr3拮抗劑療效相擬拮抗劑療效相擬 靜脈用藥與口服用藥療效相擬靜脈用藥與口服用藥療效相擬l 5 htr3 拮抗劑拮抗劑（口服或靜脈）口服或靜脈）+激素（激素（

8、8mg iv+ 4mg q6h4）是標(biāo)準(zhǔn)治療）是標(biāo)準(zhǔn)治療化療導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的預(yù)防中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐中高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐l 遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率: 無(wú)急性嘔吐者發(fā)生率低（無(wú)急性嘔吐者發(fā)生率低（12%） 有急性嘔吐者發(fā)生率高（有急性嘔吐者發(fā)生率高（55%） l 預(yù)防對(duì)象：有嚴(yán)重急性嘔吐史的病人預(yù)防對(duì)象：有嚴(yán)重急性嘔吐史的病人高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐l 遲發(fā)性嘔吐：遲發(fā)性嘔吐： 發(fā)生機(jī)制與急性嘔吐不同，與發(fā)生機(jī)制與急性嘔吐不同，與5-htr3關(guān)系不密切，關(guān)系不密切， 5-htr3拮抗劑效果不佳。拮抗劑效

9、果不佳。 dxm單藥安慰劑 5-htr3拮抗劑+dxm=dxm單藥 5-htr3拮抗劑+dxm 5-htr3拮抗劑單藥 滅吐靈+dxm dxm單藥和安慰劑 滅吐靈（20mg qid)+dxm(8mg bid) d2-5控制率=50% 滅吐靈滅吐靈+dxm是標(biāo)準(zhǔn)治療。是標(biāo)準(zhǔn)治療。 對(duì)滅吐靈不能耐受者用對(duì)滅吐靈不能耐受者用5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm5-htr3拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐拮抗劑治療遲發(fā)性嘔吐l geling等報(bào)道了等報(bào)道了5-htr3拮抗劑治療由化療（高、中致吐拮抗劑治療由化療（高、中致吐藥）導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的藥）導(dǎo)致的遲發(fā)性嘔吐的meta-分析分析 五個(gè)臨床研究（五個(gè)臨床研究（22

10、40例病人）比較例病人）比較5-htr3拮抗劑拮抗劑+dxm對(duì)對(duì) 照治療遲發(fā)性嘔吐研究照治療遲發(fā)性嘔吐研究j clin onco 2005;1289-94cinv的病理生理學(xué)的病理生理學(xué)1 2條關(guān)鍵途徑條關(guān)鍵途徑 ，2種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)l 經(jīng)p物質(zhì)激活l 由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽-1（nk1）受體介導(dǎo)l 經(jīng)5-羥色胺刺激l 由主要位于腸內(nèi)的5-ht3受體介導(dǎo)中樞途徑外周途徑化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展l 神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1（neurokinin,nk-1）受體的抑制劑）受體的抑制劑 p物質(zhì)（物質(zhì)（substance p,sp)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的神經(jīng)遞

11、質(zhì)是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的神經(jīng)遞質(zhì) 在中樞在中樞p物質(zhì)能選擇性與物質(zhì)能選擇性與nk-1受體結(jié)合誘導(dǎo)出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)受體結(jié)合誘導(dǎo)出現(xiàn)嘔吐反應(yīng) 阻斷阻斷nk-1受體與受體與sp結(jié)合能阻斷嘔吐的發(fā)生結(jié)合能阻斷嘔吐的發(fā)生化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展新型的止嘔藥新型的止嘔藥l aprepitantl 神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1（neurokinin,nk-1）受體的抑制劑）受體的抑制劑l 美國(guó)美國(guó)fda已經(jīng)批準(zhǔn)已經(jīng)批準(zhǔn)aprepitant與與5-htr3拮抗劑聯(lián)合應(yīng)拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用作為臨床預(yù)防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲用作為臨床預(yù)防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。發(fā)性

12、惡心和嘔吐。阿瑞匹坦：作用機(jī)制阿瑞匹坦：作用機(jī)制l 阿瑞匹坦是針對(duì)人類(lèi)阿瑞匹坦是針對(duì)人類(lèi)p物質(zhì)物質(zhì)/神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽-1 （ nk1 ）受體的）受體的一種選擇性、高親和力拮抗劑一種選擇性、高親和力拮抗劑 針對(duì)針對(duì)nk1 受體的選擇性是其他受體選擇性的受體的選擇性是其他受體選擇性的3,000倍倍 對(duì)對(duì)5-羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類(lèi)固醇受體親和力低或無(wú)親和力羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)類(lèi)固醇受體親和力低或無(wú)親和力l 可穿過(guò)血腦屏障，結(jié)合腦內(nèi)可穿過(guò)血腦屏障，結(jié)合腦內(nèi)nk1受體受體化療導(dǎo)致的預(yù)期性嘔吐的預(yù)防化療導(dǎo)致的預(yù)期性嘔吐的預(yù)防 預(yù)期性嘔吐的治療和預(yù)防預(yù)期性嘔吐的治療和預(yù)防l 在在5-htr3拮抗劑廣泛應(yīng)用臨

13、床前預(yù)期性嘔吐在拮抗劑廣泛應(yīng)用臨床前預(yù)期性嘔吐在4個(gè)療程個(gè)療程后出現(xiàn)的比率后出現(xiàn)的比率=30%l 預(yù)期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無(wú)效（預(yù)期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法均無(wú)效（ 5-htr3拮抗劑）。拮抗劑）。l 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 最好的預(yù)防方法是積極預(yù)防和治療急性最好的預(yù)防方法是積極預(yù)防和治療急性/遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐 阿普唑侖阿普唑侖0.5-2mg/天天 行為干預(yù)行為干預(yù)救援治療救援治療l 治療失?。耗壳吧袩o(wú)統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認(rèn)治療失?。耗壳吧袩o(wú)統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認(rèn)為為3-5次的嘔吐次的嘔吐/天。天。l 突破性嘔吐突破性嘔吐 不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐 正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐救援治療救援治療l 不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐不正規(guī)的止吐治療之后發(fā)生的突破性嘔吐 不正規(guī)的定義不正規(guī)的定義 5-htr3拮抗劑量不夠 未加用dxm 選擇選擇 使用