剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)ppt課件

1、;.1;.2限時(shí)定義（12周）孕12周以后：“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入”如并發(fā)有胎盤(pán)前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)前置狀態(tài)”到了中晚孕期：胎盤(pán)植入及前置胎盤(pán)，即兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán);.3CSP的發(fā)生率為1221611800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%發(fā)病機(jī)制尚不清楚;.4CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類(lèi)似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。;.5超聲檢查（首選）典型表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠

2、囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。;.6;.7血清-hCG（無(wú)特異性）：有胎心的CSP血清-hCG水平可以高過(guò)100 000 U/L。對(duì)于異常升高的-hCG也要警惕是否合并妊娠

3、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。;.8根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。;.9（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。;.10（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血

4、流信號(hào)（低阻血流）。;.11（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。;.12型中1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類(lèi)實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見(jiàn)于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。這種分型方法有別于

5、2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型），缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。;.131. 子宮頸妊娠2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)3. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤;.14早診斷，早終止，早清除治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。;.15甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）適應(yīng)證：1. 生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2. 不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，-hCG水平越低，成功率越高。3. 型和型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)

6、處理，可及時(shí)阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。4. 手術(shù)治療后血-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX 保守治療。;.16在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測(cè)妊娠囊或包塊周?chē)餍盘?hào)的變化，定期檢測(cè)血-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿(mǎn)意（每周檢測(cè)1次，每次-hCG下降幅度15%，可視為有效），則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血-hCG 下降不滿(mǎn)意，或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)MTX治療反應(yīng)差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改變治療方法。應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療

7、時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。;.171.適應(yīng)證:（1）用于CSP終止妊娠的手術(shù)時(shí)或自然流產(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血；（2）型和型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。;.18（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險(xiǎn)增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑13 mm），栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，如有其他髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干。（3）建議在UAE后72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手

8、術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。;.19手術(shù)方法：清宮手術(shù)：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)：通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報(bào)道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)：緊急情況下為挽救患者生命或患者無(wú)生育要求時(shí)的選擇，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡途徑。;.20（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周8周的型CSP。型、型CSP以及孕周8周的型CSP如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（2）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，損傷小，恢復(fù)快。（3）缺點(diǎn)：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。;.21應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，

9、之后以較小的壓力（200300 mmHg；1 mmHg0.133 kPa）清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過(guò)度搔刮。對(duì)于孕周6 cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。;.24術(shù)后每周監(jiān)測(cè)1次血-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時(shí)間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（34周）。如果術(shù)后每次-hCG下降幅度不滿(mǎn)意（即15%），或下降至某個(gè)水平波動(dòng)，或術(shù)后4周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合臨床、超聲檢查結(jié)果等以決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無(wú)血流信號(hào)，如無(wú)活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。術(shù)后超聲的隨訪建議每月1次，直至血-hCG恢復(fù)正常。;.25CSP，再次妊娠面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)，特別是再次CSP。所以，對(duì)于無(wú)生育要求的婦女，推薦使用長(zhǎng)期且有效的避孕方法，以避免CSP的發(fā)生。所有的避孕方法均適用，根據(jù)患者的生育要求可選擇：復(fù)方短效口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋