呼吸末二氧化碳曲線20111103

1、博士論文答辯博士論文答辯北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科2006.102006.10呼吸末二氧化碳曲線呼吸末二氧化碳曲線的臨床解讀的臨床解讀北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科陳紹輝陳紹輝2011.11.32011.11.3 血壓 脈搏 t 呼吸 spo2（氧合） et-co2 ？ （代謝、肺通氣和血流變化）二氧化碳監(jiān)測(cè)的臨床意義 最常用紅外線吸收光譜 co2吸收4.3um紅外線，光束量的衰減和co2濃度成正比。通過紅外線檢測(cè)器測(cè)定 p、q、r、s點(diǎn)非常銳利，僅稍圓鈍 p、q、r為呼氣期，r、s、p為吸氣期 平臺(tái)斜率和氣道情況及肺組織相關(guān) 僅當(dāng)平臺(tái)接近水平時(shí)，呼氣末co2值才等于肺泡內(nèi)co

2、2值正常二氧化碳即時(shí)描記曲線 注意漏氣和氣體混雜注意漏氣和氣體混雜 呼吸頻率影響呼吸頻率影響 通氣不足通氣不足 嬰幼兒監(jiān)測(cè)嬰幼兒監(jiān)測(cè)臨床常見異常臨床常見異常co2co2曲線圖曲線圖 異常曲線-1 高通氣或死腔通氣增加 鑒別診斷比較petco2和paco2 paco2 降低 高通氣 paco2 升高 死腔通氣增加異常曲線-1 異常曲線-2 低通氣或co2向肺轉(zhuǎn)運(yùn)增加引起異常曲線-2 異常曲線-3 裂口靠近呼氣平臺(tái)的后1/3，表示自主呼吸恢復(fù)，肌松藥作用尚未消失，膈肌和肋間肌動(dòng)作不協(xié)調(diào)，裂口深度和肌松程度成比例 也見于頸椎橫斷病變、鏈枷胸、呃逆、氣胸病人異常曲線-3 異常曲線-4 控制呼吸中 co

3、2輕度增高，因?yàn)楹粑∈湛s做功，代謝增加 b為呼吸機(jī)產(chǎn)生的二氧化碳曲線 c為自主呼吸產(chǎn)生的二氧化碳曲線 如為麻醉中出現(xiàn)，說明需要追加肌松劑 還見于按壓病人胸部，或呼吸機(jī)功能障礙異常曲線異常曲線-4 -4 對(duì)抗呼吸機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī) 異常曲線-4 控制呼吸中 異常曲線-5 異常曲線-5 由于心臟跳動(dòng)對(duì)肺的沖擊引起： 潮氣量低且呼吸頻率低 見于較長(zhǎng)呼氣末 由中樞性呼吸抑制或呼吸機(jī)工作太慢引起異常曲線-5 心源性振蕩心源性振蕩 異常曲線-6 異常曲線-6 可能的原因： 導(dǎo)管扭曲 異物 套囊疝出 支氣管痙攣 肺氣腫 支氣管哮喘等等 總之，任何氣道梗阻都會(huì)限制呼出異常曲線-6 呼出氣流受阻呼出氣流受阻 異常曲

4、線-7 呼氣活瓣關(guān)閉不全 鈉石灰耗竭 吸氣活瓣關(guān)閉不全 新鮮氣流中有co2 麥?zhǔn)舷到y(tǒng)新鮮氣流不足異常曲線-7 co2co2重吸入重吸入 異常曲線-8 自主呼吸恢復(fù)中異常曲線-8 異常曲線-9 吸氣單向活瓣關(guān)閉不全異常曲線-9 異常曲線-10 壓迫胸部，少量氣體進(jìn)出肺部 肺和胃出現(xiàn)間歇通氣（氣管導(dǎo)管位于下咽部）異常曲線-10 異常曲線-11 僅見于控制呼吸中 正壓一過性推動(dòng)未稀釋的的肺泡氣經(jīng)過采樣點(diǎn)時(shí)，使下次吸氣引起短暫的波峰 異常曲線-11 異常曲線-12 駝駝 峰峰 狀狀 見于側(cè)臥位手術(shù)病人（兩側(cè)肺呼出速率不同） 自主呼吸和控制呼吸均可見 氣管導(dǎo)管插入一側(cè)主支氣管異常曲線-12 駝駝 峰峰

5、狀狀 異常曲線-13 冰冰 山山 樣樣 肌松藥和中樞性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼等）共同作用引起 心源性振蕩和肌松藥共同作用引起 無平臺(tái)，呼吸頻率低 co2比正常高 僅見于有自主呼吸時(shí)異常曲線-13 冰冰 山山 樣樣 異常曲線14 不規(guī)則多見于呼氣相（箭頭所示） 曲線的形狀和不規(guī)則部位與麻醉通氣系統(tǒng)漏氣點(diǎn)的位置及嚴(yán)重程度相關(guān)（套囊、活瓣、導(dǎo)管等） co2 可能很高（通氣不足），也可能很低（漏氣） 其它可能的漏氣圖形需與各種干擾鑒別（如駝峰狀）異常曲線-14 呼吸系統(tǒng)漏氣呼吸系統(tǒng)漏氣 15 呼吸頻率、平臺(tái)正常，et-co2高 呼吸頻率正常，呼吸平臺(tái)正常，但et-co2比正常值高?？梢娪跈C(jī)械通氣病人： 呼吸機(jī)

6、工作正常，但分鐘通氣量低； 初始呼吸頻率和分鐘通氣量均正常，但體溫迅速上升（如惡性高熱）15 15 高高et-co2et-co2 16 呼吸慢，平臺(tái)長(zhǎng)，co2高 呼吸抑制，且不能被代償，見于： icp升高，嗎啡類藥物引起的呼吸抑制 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸頻率慢，分鐘通氣量低 16 呼吸慢，平臺(tái)長(zhǎng)，co2高 17 17 平臺(tái)短，平臺(tái)短，co2co2高高 呼吸受抑制，且通過高呼吸頻率代償 保持自主呼吸的吸入麻醉 機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)高頻低潮氣量17 頻率快，通氣不足，平臺(tái)短，co2高 18 18 箭頭示按壓胸部箭頭示按壓胸部 嚴(yán)重通氣不足（低潮氣量），高頻代償。co2低，通常無正常的平臺(tái)。經(jīng)壓胸部或強(qiáng)制呼出

7、（箭頭所示）后，可見真實(shí)的co2曲線： 自主呼吸或機(jī)械通氣均可見 自主呼吸病人，呼吸肌麻痹 呼吸機(jī)故障或漏氣 18 18 嚴(yán)重通氣不足，高頻代償嚴(yán)重通氣不足，高頻代償 19 見于機(jī)械通氣病人 呼吸機(jī)頻率正常，但潮氣量太大 休克 呼吸頻率正常，潮氣量正常，但體溫低 也可見于自主呼吸病人因代謝性酸中毒呼堿代償19 19 呼吸頻率、平臺(tái)正常，呼吸頻率、平臺(tái)正常，co2co2低低 20 20 呼吸慢，呼吸慢，co2co2低，平臺(tái)長(zhǎng)低，平臺(tái)長(zhǎng) 機(jī)械通氣病人，呼吸頻率慢，但分鐘通氣量大 自主呼吸病人： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損（中樞神經(jīng)源性過度通氣） 體溫低，呼吸受鎮(zhèn)痛藥抑制20 20 呼吸慢，呼吸慢，co2co

8、2低，平臺(tái)長(zhǎng)低，平臺(tái)長(zhǎng) 21 21 頻率快，頻率快，co2co2低，平臺(tái)短低，平臺(tái)短 機(jī)械通氣病人，頻率快，分鐘通氣量大 自主呼吸病人 疼痛 代償酸中毒 缺氧 某些中樞神經(jīng)源性過度通氣 嚴(yán)重休克狀態(tài)21 21 頻率快，頻率快，co2co2低，平臺(tái)短低，平臺(tái)短co2趨勢(shì)圖 趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-1-1 一、co2突然降至0表明有機(jī)械障礙： 自主呼吸或機(jī)械通氣的病人: et-tube扭曲 二氧化碳分析器故障 機(jī)械通氣病人： 脫管 呼吸機(jī)故障趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-1-1趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-2二、基線突然改變，有時(shí)合并呼氣平臺(tái)改變表明： 校正錯(cuò)誤 鈉石灰飽和 分析器上有水滴或airway adapter上水聚集趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖

9、-2趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-3三、機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)co2值突然下降但未至0，表明： 呼吸回路漏氣（氣道壓下降） 呼吸回路梗阻（氣道壓升高） 趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-3趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-4四、1至2分鐘內(nèi)co2呈指數(shù)下降（洗出曲線）表明肺循環(huán)或通氣受到突然的干擾： 循環(huán)驟停 栓塞 血壓突然下降 突然嚴(yán)重的過度通氣趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-4趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-5五、自主呼吸或控制呼吸時(shí)co2逐漸升高表明： 通氣不足 co2吸收入體內(nèi)（腹腔鏡） 體溫迅速升高趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-5趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-6六、自主呼吸或控制呼吸時(shí)co2突然升高表明： 注射碳酸氫鈉 突然松止血帶（腿部的，手臂的） 血壓突然升高（靜注腎上腺素）趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-6趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖

10、-7七、趨勢(shì)圖上co2基線和頂線均逐漸上升： 鈉石灰飽和 校準(zhǔn)錯(cuò)誤 co2分析器技術(shù)錯(cuò)誤 死腔增加導(dǎo)致重吸入 鈉石灰罐短路 趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-7趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-8八、趨勢(shì)圖上co2逐漸下降，曲線形狀正常但平臺(tái)高度逐漸下降，在機(jī)械通氣病人，其原因有： 逐漸過度通氣 體溫下降 機(jī)體或肺灌注下降 趨勢(shì)圖趨勢(shì)圖-8 ecg/hr bp t paco2 pao2 氣道壓 cvp 酸堿狀態(tài)鑒別診斷參考指標(biāo)鑒別診斷參考指標(biāo) 病病 例例 一一 監(jiān)測(cè)ecg、氧飽和度和bp的儀器出故障 二氧化碳是單獨(dú)的儀器監(jiān)測(cè)的 病人安全 循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，二氧化碳曲線正常是不 可能的病例一病例一 控制呼吸，體溫37度 ecg、spo2、

11、bp正常，co2突然下降病例二 可能的原因 系統(tǒng)大量漏氣 co2曲線受到技術(shù)干擾 鑒別診斷 檢查氣道壓 用自身的呼氣查co2值，應(yīng)為38mmhg左右病例二 病例三 經(jīng)典心跳驟停，ecg顯示殘留心電活動(dòng)病例三 ecg規(guī)則，幾分鐘后有室性早搏；氧飽和度10秒后呈直線； 30秒降至低水平； co2在1分鐘內(nèi)降至低水平病例四 較大的肺栓塞（通常為空氣），通常逐漸恢復(fù)； 即便是較小的空氣栓塞，co2至少要510分鐘后才能恢復(fù)正常病例四 m46，全麻側(cè)臥30分鐘后，麻醉機(jī)datex-ohmedia anesitiva/5報(bào)警。etco2波形如下圖示。co2由28逐漸上升，5分鐘后達(dá)38，血?dú)馐緋aco2=41。呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀上壓力波形無變化，改為手控呼吸時(shí)，etco2波形可以回到