回顧性研究設計及寫作要點

1、medsci回顧性研究設計及寫作要點 medsci 馬志剛 博士 medsci 2013. all rights reserved.2中國艾滋病性病雜志，2013 medsci 2013. all rights reserved.3論文特點p 回顧性研究、橫斷面研究居多；p 原因分析、風險因素分析居多；p 大樣本量研究居多；p 高發(fā)區(qū)、掌握大量一手資料的研究者更容易發(fā)表論文；p 研究思路不要局限，創(chuàng)新點很重要 medsci 2013. all rights reserved.4作為一線醫(yī)生，我們可以寫哪些文章？p 回顧性研究可以作為第一選擇；p 流行病學調(diào)查可以參與；p 前瞻性觀察性研究值得學

2、習；p rct研究可以暫時不考慮！n患者流動性大、依從性差；n研究設計復雜，難以駕馭；n后期分析、統(tǒng)計方案復雜，寫作要求高；n medsci 2013. all rights reserved.5為什么“回顧性研究”是第一選擇？p 數(shù)據(jù)資料垂手可得n求人不如求己，沒有基礎研究，也可以發(fā)表p 省時省錢，無須再開展新的研究，對于觀察的結果進行統(tǒng)計即可；p 設計相對簡單，關鍵是對照的選擇；p 統(tǒng)計方案可以很簡單，對于樣本量并不苛求；p 雖然證據(jù)等級不高，但仍可以有指導意義，只要選題好，一樣能發(fā)表；p 為后續(xù)的（前瞻性）研究提供依據(jù)容易構成學術“鏈條”，成為研究系列 medsci 2013. all

3、rights reserved.6p理論篇p實踐篇 medsci 2013. all rights reserved.7理論篇p 什么是回顧性研究？p 回顧性研究有哪些類型？p 我們可以做哪些回顧性研究？p 回顧性研究的設計要點是什么？ medsci 2013. all rights reserved.8什么是回顧性研究？p 結局已知：從結果出發(fā)的研究；p 回溯歷史：回顧病史/病例資料的研究；p 找出原因：找出與結果相關聯(lián)的原因/潛在危險因素；p 結果有待驗證：沒有確切的結論，所得的結論僅僅是“相關”，需要進一步的研究去驗證 medsci 2013. all rights reserved.9

4、回顧性研究分類有對照無對照回顧性研究病例報告病例對照研究（回顧性隊列研究）系列病例報告 medsci 2013. all rights reserved.10系統(tǒng)性綜述和meta分析隨機對照試驗隊列研究病例對照研究病例報道臨床經(jīng)驗動物試驗 / 體外試驗 / 細胞試驗i級ii級iii級iv級v級證據(jù)等級：回顧性研究 vs 前瞻性研究前瞻性研究回顧性研究 medsci 2013. all rights reserved.11時間軸：回顧性研究 vs 前瞻性研究前瞻性研究回顧性研究橫斷面研究2013年2000年2013年2008年（回顧性）病例對照研究 橫斷面 前瞻性隊列時間軸 medsci 201

5、3. all rights reserved.12對于story的描述回顧性研究 vs 前瞻性研究p 回顧性研究：事件已經(jīng)發(fā)生編寫故事；p 前瞻性研究：等待事件發(fā)生記錄故事 同樣是“story”，寫作方式不同，為什么要區(qū)分？為什么兩種研究類型的證據(jù)等級有差異？回顧性的資料能否寫成前瞻性研究？ medsci 2013. all rights reserved.13為什么回顧性研究的證據(jù)等級低？p 由于結局已經(jīng)發(fā)生，所研究的樣本/對象（包括研究組&對照組）都可能是研究者挑選出來的：n病例報告/系列病例報告：選擇了都是“好”or“壞”的結果，或者結果的比例與真實世界有一定的差距；n病例對照研究：同樣

6、的根據(jù)“結果”選擇了研究對象，并納入了條件相似、數(shù)量相似的“對照”，進行研究p 回顧性研究：選擇偏倚n挑選出來的研究對象，完全左右了結局，所以只能研究“因素”的影響 medsci 2013. all rights reserved.14回到現(xiàn)實，還是從回顧性研究開始p 病例報告或系列病例報告n罕見病/少發(fā)病n首次報告n臨床經(jīng)驗或者教訓p 病例對照研究n風險因素n相關性研究 medsci 2013. all rights reserved.15為什么很多人青睞于case series？p 身邊的臨床資料信手拈來；p 無需臨床研究設計或?qū)ふ覍φ战M；p 無需復雜的統(tǒng)計學應用；p 好寫，也可能好發(fā)，甚

7、至可以成為sci的“敲門磚”p 真的是這樣嗎？低門檻嗎？ medsci 2013. all rights reserved.16哪一篇報告更值得一寫？p 260例60歲以上初診hiv患者的臨床特征p hiv合并馬爾菲尼青霉菌感染/腫瘤的治療經(jīng)驗（策略）p 全國多中心hiv繼發(fā)重癥感染的危險因素現(xiàn)況分析 medsci 2013. all rights reserved.17260例60歲以上初診hiv患者的臨床特征p 研究目的是什么？p 切入點在哪？臨床價值在哪？p 適合做什么研究？p 如何統(tǒng)計分析？p 結果和結論可能是什么？ medsci 2013. all rights reserved.1

8、8研究目的是什么？p 臨床特征太過寬泛，需要具體定義n發(fā)生率高 or 低？n預后好 or 差？n疾病傳播的特點有哪些？n人群分布怎樣？n篩查手段？n治療方案？n medsci 2013. all rights reserved.19切入點在哪？臨床價值在哪？p 260例60歲以上初診hiv患者的臨床特征p 老年患者且是初診，人群有嚴格的限定精確！p 限定的人群，有特別的疾病特征創(chuàng)新！n傳播途徑是否相同？n是否有合并慢性疾病？（冠心病、糖尿病、高血壓等）n服藥依從性n治療方案，用藥禁忌，肝腎毒性 medsci 2013. all rights reserved.20系列病例報告能解決什么問題？p

9、 上述特征的匯總、分析p 對有價值的信息進行分組/對照，再次分析p 哪些信息有價值？n合并癥不同治療方案不同p 怎樣分組？n有肝功能不全 vs 無肝功能不全p 分析什么？n不同治療方案是否構成“風險因素” medsci 2013. all rights reserved.21 medsci 2013. all rights reserved.22hiv合并腫瘤的治療策略p 研究目的是什么？p 切入點在哪？臨床價值在哪？p 適合做什么研究？ medsci 2013. all rights reserved.23 medsci 2013. all rights reserved.24研究目的p h

10、iv合并腫瘤的治療策略p 治療方案有何不同？n方案并不單純，孰先孰后？n選擇什么方案？手術or藥物？p 效果怎樣？n如何評價效果？評價腫瘤，還是先hiv？n是否增加并發(fā)癥？ medsci 2013. all rights reserved.25適合做什么研究？p 系列病例報告：n客觀描述病情事實；n分析不同策略的占比；n可能分析一些“風險因素”p 病例對照研究：n可分析的內(nèi)容更加“到位”；n不同的預后（to be or not to be）的風險因素n并發(fā)癥與否的風險因素 medsci 2013. all rights reserved.26風險因素分析p 好像都能分析“風險因素”，有什么不同

11、？n匹配n混雜n組間樣本量差異n統(tǒng)計學效力p 系列病例報告的分析是一種“馬后炮分析”，效果并不一定理想p 對風險因素的分析更多的是應用病例對照研究 medsci 2013. all rights reserved.27hiv合并腫瘤（乳腺癌）術后并發(fā)癥的危險因素分析p 發(fā)生術后并發(fā)癥（重癥感染、切口不愈等）或死亡 vs. 無并發(fā)癥p 分析因素：hiv病毒拷貝數(shù)、cd4+細胞數(shù)量、art方案、腫瘤相關因素、人口學因素p 研究類型：病例對照研究或case seriesp 統(tǒng)計學：logistic 回歸p 預期結果：hiv相關因素是否增加乳腺癌術后并發(fā)癥率？ medsci 2013. all rig

12、hts reserved.28全國多中心hiv繼發(fā)重癥感染的危險因素現(xiàn)況分析p 研究目的是什么？p 切入點在哪？臨床價值在哪？p 適合做什么研究？ medsci 2013. all rights reserved.29適合什么研究類型？p 數(shù)據(jù)量大；p 可分析的內(nèi)容很多；p 通過系列病例報告形式籠統(tǒng)地分析“比例”，很難理出頭緒，講清道理；p 更加適合流行病調(diào)查，也可以行病例對照研究 medsci 2013. all rights reserved.30病例對照研究的要點p 根據(jù)“結局”分組；p 研究的是影響結果的“風險因素”；p 統(tǒng)計學分析為logistic回歸，可以給出or值；p 結論是“相

13、關性”，不能是“預測、判斷”等肯定結論 medsci 2013. all rights reserved.31典型錯誤p 目的 比較艾滋病病人對依非韋倫與奈韋拉平的皮疹反應發(fā)生率 p 方法 收集例使用依非韋倫或奈韋拉平的艾滋病病人資料進行回顧性分析 p 結果 服用依非韋倫和奈韋拉平的病人皮疹發(fā)生率分別為9.26（/）和9.85（/)(）； 平均皮疹發(fā)生時間分別為13.203.15天和18.836.68天（）； p 結論 臨床醫(yī)生可以根據(jù)藥物種類的不同在相應的時間觀察并早期識別皮疹及時處理 medsci 2013. all rights reserved.32理論篇小結p 回顧性研究是艾滋病研究

14、領域最常用的研究方法；p 病例報告或者系列病例報告更關注對事實的描述，分析主要是比例，也可以做一些統(tǒng)計工作提高研究質(zhì)量；p 病例對照研究需要從結果出發(fā)，研究“風險因素”的影響程度；p 匹配與統(tǒng)計分析對于病例對照研究很重要 medsci 2013. all rights reserved.33實踐篇p 怎么寫好一篇回顧性研究論文？p 如何確立研究目的？p 如何收集數(shù)據(jù)？p 如何分析、統(tǒng)計數(shù)據(jù)？p 如何討論“結果”？ medsci 2013. all rights reserved.34如何立題？p idea的創(chuàng)新；p 從不同角度進行創(chuàng)新；p 對當前研究領域動態(tài)進行檢索；p 從臨床問題出發(fā)，設計相

15、關研究；p p 回顧性研究立題，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，進行挖掘 medsci 2013. all rights reserved.35數(shù)據(jù)收集中常見的問題 資料丟失或不全：因?qū)W生畢業(yè)資料丟失，或因資料放于電腦硬盤而損壞，或資料混亂，難以整理 只有中間的統(tǒng)計結果，缺乏原始數(shù)據(jù)，無法重新進行統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)標識不清，隨意命名，隨時間延長，無法回憶 缺乏典型照片，或提供圖片像素低于投稿要求 往往還采用手寫或筆記傳統(tǒng)方式，不利于資料的歸類和整理 只記錄患者手機等簡單信息，致使無法隨訪，出現(xiàn)大量刪失數(shù)據(jù) medsci 2013. all rights reserved.36數(shù)據(jù)收集中常見的問題 資料收集時，采用經(jīng)

16、典的資料信息，缺少前瞻性； 當編輯提出需要補充某些臨床資料時，資料缺如或記錄模糊； 臨床設計時，需要收集哪些資料？缺少預見性，往往跟隨文獻中提及的信息進行研究，資料缺少創(chuàng)新性； 沒有按照最新指南中的要求進行數(shù)據(jù)收集； medsci 2013. all rights reserved.37臨床資料收集完整性舉例：調(diào)查不同民族艾滋病患者對lpv/r耐藥性的資料收集n民族n性別（比例）n年齡n職業(yè)n受教育程度（服藥依從性相關）n家庭經(jīng)濟狀況（是否能承受治療費用）n其他抗艾滋病治療用藥史用藥方案何時開始/何時終止用藥有無不良事件發(fā)生有無使用類似克力芝的lpv/r類抗艾治療 medsci 2013. a

17、ll rights reserved.38臨床資料收集完整性p 舉例：含克力芝組合的haart方案對hiv/hcv混合感染的療效探討n治療效果（免疫重建）n安全性（肝臟損傷情況）n耐藥性（一線方案更換二線治療方案）齊全的指標，有助于發(fā)現(xiàn)臨床真相，便于后續(xù)的分析 medsci 2013. all rights reserved.39 medsci 2013. all rights reserved.40 medsci 2013. all rights reserved.41我們的回顧性研究數(shù)據(jù)收集怎樣進行？確定研究目的/選題檢索1-2篇類似的高質(zhì)量研究模仿其中基線資料中收集的項目逐一記錄，完整填

18、寫通過適當?shù)慕y(tǒng)計學方法，進行分析、處理 medsci 2013. all rights reserved.42真正的實踐開始了 medsci 2013. all rights reserved.43艾滋病患者接受抗病毒治療期間失訪原因的分析p 應該采用怎樣的研究？p 研究目的是什么？p 切入點在哪？臨床價值在哪？p 適合做什么研究？p 如何統(tǒng)計分析？p 結果和結論可能是什么？ medsci 2013. all rights reserved.44很遺憾，數(shù)據(jù)已經(jīng)成形，研究已經(jīng)結束 medsci 2013. all rights reserved.45數(shù)據(jù)質(zhì)量評價p 基本資料項目比較齊全；p 數(shù)

19、據(jù)基本沒有缺失；p 主要包含了基線數(shù)據(jù)、失訪時間及失訪原因數(shù)據(jù)、治療方案數(shù)據(jù)等；p 但是沒有對照組的數(shù)據(jù)；p 只能進行系列病例報告；p 想辦法對數(shù)據(jù)進行“馬后炮分析” medsci 2013. all rights reserved.46論文摘要p 摘 要：目的 通過分析艾滋病人接受抗病毒治療過程中出現(xiàn)的失訪原因，探討降低失訪率的對策。方法 對我院艾滋病治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)自動生成的失訪病人進行電話訪談，用自制表格記錄臨床資料，采用excel統(tǒng)計與分析。結果 在121例病人中，68%（82/121）為有效聯(lián)系，32%（39/121）為無法聯(lián)系，在有效聯(lián)系的82例中，重新服藥的占23%（28/82）

20、，因各種原因停止治療的占45%（54/82）。 結論 針對失訪原因，加強抗病毒治療相關知識的健康教育，加強服藥后依從性的教育，加強護患溝通，提供個性化服務，加大對病人電話信息的管理，同時開展同伴教育，可以進一步提高病人服藥依從性，從而降低病人的失訪率。研究目的過大，目前數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)；方法學描述不具體，缺少統(tǒng)計方法描述；結果部分缺乏層次，無法與方法部分對應，缺少核心數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)，沒有體現(xiàn)統(tǒng)計學分析結果；結論與結果數(shù)據(jù)沒有對應 medsci 2013. all rights reserved.47修改后p 摘 要：目的 分析艾滋病患者接受抗病毒治療過程中的失訪原因，探討影響失訪率的主要因素。方法 對

21、2005-2013年治療期間患者的失訪原因進行分析，通過logistic回歸分析影響失訪時間的風險因素，對再次取得有效聯(lián)系的患者回訪并分析失訪原因。結果 小于50歲、非本市戶籍、相對低學歷的男性患者在失訪患者中占比較高；logistic回歸分析結果提示，6個月以內(nèi)失訪的患者男性比例更高（or=0.028，p=0.014），接受的治療方案中nvp方案比例更低（or=0.463，p=0.010)；121例失訪患者中82例通過電話回訪取得聯(lián)系，調(diào)查失訪原因中最常見的為藥物不良反應（52.4%）。 結論 針對常見可能導致失訪的原因需要重點關注，對于男性患者治療初期（六個月以內(nèi)）需要加強隨訪密度。 me

22、dsci 2013. all rights reserved.48核心的結果數(shù)據(jù)呈現(xiàn)p 基線資料表 medsci 2013. all rights reserved.49失訪原因分析是本研究的關鍵p 分層次描述：n從基線資料入手，考慮哪些因素在失訪人群中占比較高？n制定一個馬后炮分析切入點，進行分組；n根據(jù)失訪時間點分組，logistic回歸給出影響失訪的“風險因素”；n進一步分析患者主訴的“失訪原因” medsci 2013. all rights reserved.50由此我們得到了至少三個結果p 基線資料中各因素的占比可以排序；p 影響失訪時間的風險因素logistic回歸，給出or值、

23、p值；p 患者主訴失訪原因分析可以排序 medsci 2013. all rights reserved.51對應的三個結果p 小于50歲、非本市戶籍、相對低學歷的男性患者在失訪患者中占比較高；（排序）p logistic回歸分析結果提示，6個月以內(nèi)失訪的患者男性比例更高（or=0.028，p=0.014），接受的治療方案中nvp方案比例更低（or=0.463，p=0.010)；（回歸結果，or值、p值）p 121例失訪患者中82例通過電話回訪取得聯(lián)系，調(diào)查失訪原因中最常見的為藥物不良反應（52.4%）、工作原因（15.9%）和自覺病情好轉（14.0%）中止服藥；（排序） medsci 2013. all rights reserved.52如何寫討論？p 五段論：1. 簡要描述本研究的主要結果；2. 本研究結果與既往研究的相似之處或可比性；3. 本研究的創(chuàng)新之處或獨到之處；4. 研究局限性；5. 結論 medsci 2013. all rights reserved.53如何在討論中闡述研究結果？p 核心結果要在“討論”中有所體現(xiàn)/對應：n小于50歲、非本市戶籍、相對低學歷的男性患者在失訪患者中占比較高n6