流行性腦脊髓膜炎

1、.第五節(jié) 流行性腦脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis內(nèi) 容概述 病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病原理 病理學(xué) 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥和后遺癥實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷鑒別診斷 治療 預(yù)防【概述（general description）】 流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦。由腦膜炎雙球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。典型流腦腦脊液呈化膿性?？缮l(fā)或大小流行。 冬春好發(fā)、兒童多見。【病原學(xué) etiology】腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形 ,能產(chǎn)生毒力較強(qiáng)的內(nèi)毒素。該菌營(yíng)養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培

2、養(yǎng)基，在37、含5-10%co2、ph7.4環(huán)境中易生長(zhǎng).專性需氧菌 。該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體。根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過(guò)血凝試驗(yàn)將本菌分為13個(gè)血清群.根據(jù)細(xì)菌外膜脂質(zhì)成分脂寡糖抗原（los）、外膜蛋白（opa-e）、菌毛抗原分析，進(jìn)一步分成不同血清亞群.以a、b、c群為多見。我國(guó)以a為主， b及c群為散發(fā)菌株，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)b群流行有上升之勢(shì)，小兒中以b群流行為主. 腦膜炎雙球菌對(duì)磺胺的耐藥現(xiàn)象日益普遍，尤其以c群和b群最為嚴(yán)重。我國(guó)除個(gè)別地區(qū)，a群腦膜炎球菌磺胺耐藥率高于50以外，一般在10左右。 本菌含自溶酶，對(duì)寒冷、干燥較敏感，一般

3、的消毒劑處理極易使其死亡。腦膜炎球菌奈瑟菌屬，g-, 雙球菌 需氧菌，培養(yǎng)用血瓊脂培養(yǎng)基分13群：a,b,c最常見 致病力:內(nèi)毒素，自溶酶外界生活力很弱, 采標(biāo)本后須立即送檢【流行病學(xué) epidemiology】傳染源 是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病后10天內(nèi)具有傳染性。以b, c群為主，而引起流行者主要為a群。傳播途徑 病原菌借咳嗽、噴嚏、說(shuō)話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對(duì)2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性 任何年齡均可發(fā)病，6個(gè)月至14歲發(fā)病率最高.流行特征 -季節(jié)性：從年前11月份開始，次年3、4月份達(dá)高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)

4、散發(fā)。-周期性：由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。-年齡： 0.5-2歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。精品.-感染類型：帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%。-流行的有利條件：長(zhǎng)期室內(nèi)生活，空氣不流通，人口流動(dòng)，上呼吸道病毒感染【發(fā)病原理 pathogenosis】爆發(fā)性腦炎發(fā)病類型腦膜炎 敗血癥（遷徙性化膿性病灶） 原發(fā)性肺炎 暴發(fā)休克型（華佛綜合征）精品.【病理(pathology)】上呼吸道感染期: 局部炎癥. 敗血癥期:血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管

5、周圍出血-出血點(diǎn)、瘀班. 腦膜炎期: 大腦兩半球和顱底軟腦膜充血,漿液性滲出及局灶性小出血點(diǎn)。后期則有大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲-化膿。粘連損害顱n。腦水腫嚴(yán)重者可有腦疝形成。暴發(fā)型流腦：微循環(huán)障礙。由于微循環(huán)血流緩慢，局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁損傷和內(nèi)毒素直接對(duì)皮膚、內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，膠原暴露及內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活，加之血小板的凝集破壞和凝血物質(zhì)的大量消耗，導(dǎo)致dic(disseminated intravascular coagulation )及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。【臨床表現(xiàn)(clinical features)】潛伏期 數(shù)小時(shí)-10日，一般2-3日。臨床類型 普

6、通型：約占90%左右-上呼吸道感染期（前驅(qū)期） -敗血癥期 -腦膜腦炎期 -恢復(fù)期 爆發(fā)型：-休克型 -腦膜腦炎型 -混合型 輕型： 慢性敗血癥型：普通型1.上呼吸道感染期:大多無(wú)癥狀、部分可有低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。容易誤診。 鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性。2.敗血癥期: 感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠。 皮疹( 70%）: -皮膚粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。-部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對(duì)稱分布、大小形態(tài)不一。3.腦膜炎期 多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)25天,發(fā)熱、感染中毒癥狀。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: -顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 . -腦膜刺

7、激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、brudzinski征和kernig征陽(yáng)性 .-腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙.4.恢復(fù)期 體溫下降。 瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合。 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn).爆發(fā)型1.休克型多見于兒童，急，寒戰(zhàn)高熱 毒血癥狀：頭痛，嘔吐，煩躁不安，精神萎靡全身廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，迅速融合成大片伴中央壞死 循環(huán)衰竭大多無(wú)腦膜刺激征 并發(fā)dic csf正常2.腦膜腦炎型多見于兒童，腦實(shí)質(zhì)損害明顯高熱，頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙加深，迅速昏迷，反復(fù)驚厥，錐體束征陽(yáng)性精品.bp ,hr ,呼吸不規(guī)則，瞳孔忽大忽小，眼底靜脈迂曲或乳頭水腫腦水腫，腦疝，呼吸衰竭3.混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀。 頑固

8、性休克、大片瘀斑。 腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝。 預(yù)后極其嚴(yán)重。輕型流腦流行后期癥狀輕微： -低熱，輕微頭痛，咽痛皮膚粘膜有少數(shù)小出血點(diǎn) 腦膜刺激征（+） csf正常 咽培養(yǎng)（+）慢性敗血癥型少見，多為成人 . 病程遷延. 以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征. 血培養(yǎng)可陽(yáng)性.嬰幼兒流腦臨床表現(xiàn)不典型 呼吸道和消化道癥狀煩躁不安，尖聲哭叫，驚厥，囟門隆起 腦膜刺激征不明顯老年流腦爆發(fā)型發(fā)病率高 上呼吸道感染多見，意識(shí)障礙明顯，皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高病程長(zhǎng)（10d），并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高 wbc不高暴發(fā)型:多見于兒童. 起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡

9、.壞死性紫癜: 炎性血管內(nèi) 血栓形成 皮膚深部潰瘍【并發(fā)癥與后遺癥（complication and sequela）】繼發(fā)感染:肺炎、褥瘡、角膜潰瘍尿道感染等。化膿性遷徙性病變:中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。腦及其周圍組織因炎癥或粘連引起顱n損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。后遺癥可由并發(fā)癥引起，常見為耳聾、失明、癱瘓、智力或精神異常等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination】血象： 白細(xì)胞總數(shù)一般在10-30109/l以上，中性粒細(xì)胞在80-90%以上。血液學(xué)：有dic者血小板減少、血纖維蛋白原明顯降低、凝

10、血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血漿魚精蛋白副凝（3p）實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、血纖維蛋白降解產(chǎn)物（fdp）增加。上述檢查進(jìn)行性改變更有意義。腦脊液(csf)檢查 ：顱內(nèi)壓升高,化膿性改變。 混濁，wbc1000106/l，以多形核為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物明顯減低.細(xì)菌學(xué)檢查 ：涂片、細(xì)菌培養(yǎng)。 鼻咽部分泌物、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體鱟溶解物試驗(yàn)（llt）： 檢測(cè)內(nèi)毒素 海洋生物的血細(xì)胞與內(nèi)毒素發(fā)生凝集反應(yīng) 血清學(xué)檢查 ： 特異性抗原的檢測(cè)：是流腦快速診斷方法。用特異性抗體測(cè)定抗原，常用方法有以下幾種：對(duì)流免疫電泳法（cie） 乳膠凝集試驗(yàn)（la） 免疫熒光法精品.葡萄球菌a蛋白（spa） 協(xié)同凝集試驗(yàn)（coa）

11、 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（elisa） 特異性抗體的檢測(cè)：間接血凝法 elisa抗體一周后升高，不能早期診斷。 陽(yáng)性率70%-90%?！驹\斷(diagnosis)】流行病學(xué)資料： 本病在冬春季節(jié)流行，多見于兒童，大流行時(shí)成人亦不少見。臨床表現(xiàn)： 突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑（在病程中增多并迅速擴(kuò)大），腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查【鑒別診斷(differential diagnosis)】其他化膿性腦膜炎（肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌）敗血癥、虛性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 流行性乙型腦炎其他化腦：肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等引起化腦與流腦比較。a.起病較流腦緩。 b.一般為

12、繼發(fā)，有原發(fā)病灶，如中耳炎、癤瘡。c.后遺癥多（腦積水、耳聾、盲視、失語(yǔ)、癡呆、癱瘓）。 d.淤點(diǎn)、淤斑少見。e.腦脊液外觀常規(guī)不易區(qū)別，主要通過(guò)病原學(xué)鑒定。結(jié)腦：a.6月-3歲幼兒多見，成年人以青年多見。 b.起病多緩，有密切接觸史。c.全身血行結(jié)核的一部分，可發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病灶。d.結(jié)核中毒癥狀，潮熱、盜汗、消瘦。 e.顱神經(jīng)受損多見（因顱底病變所至）。f.眼底見結(jié)核結(jié)節(jié)。 g.腦脊液改變間于化膿性與非化膿性之間。h.腦脊液見蛋白網(wǎng)狀物，涂片可查見抗酸桿菌。乙 腦：a.農(nóng)村小孩多見，7、8、9三月為發(fā)病高峰期。 b.腦實(shí)質(zhì)廣泛損害：高熱、驚厥、呼衰。c.腦脊液病腦樣改變。 e.重癥后遺

13、癥多。 f. .乙腦特異性抗體igm抗體陽(yáng)性。【預(yù)后（prognosis）】過(guò)去本病病死率較高，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來(lái)，病死率降至5-10%。普通型低于1%。以下因素與預(yù)后有關(guān)：暴發(fā)型患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。 年齡以2歲以下及高齡者預(yù)后較差。反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者預(yù)后差。 治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良，易發(fā)生后遺癥?！局委煟╰reatment）】普通型流腦的治療一般治療： 臥床休息，保持空氣流通。流質(zhì)飲食，保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。防褥瘡發(fā)生，防嘔吐物吸入，給氧。對(duì)癥治療： 高熱用酒精擦浴，頭痛劇烈者用脫水劑，驚厥時(shí)用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。水電解質(zhì)平衡。病原治療：磺胺

14、在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50-80%，曾為首選藥物。青霉素g 青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30%，大劑量注射使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。a迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素g劑量?jī)和癁?0-40萬(wàn)u/kg/日，成人每日1000-1200萬(wàn)u，分次靜滴或肌注，療程5-7日。精品.氯霉素：腦膜炎雙球菌對(duì)氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30-50%，劑量成人50mg/kg/日，兒童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3-5日。注意副作用，尤其對(duì)骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。頭孢菌素：菌必治成人2g，小兒50mg/kg ，靜注q12h。副作用小，療效高。休克型的

15、治療抗菌治療同前。 抗休克治療（參閱感染性休克）：（1）擴(kuò)充血容量 （2）糾正酸中毒 （3）血管活性藥物的應(yīng)用（4）強(qiáng)心藥物 （5）腎上腺皮質(zhì)激素 1.液體療法原則缺什么補(bǔ)什么；缺多少補(bǔ)多少；先鹽后糖，先膠后晶、先濃后淡，先快后慢，及時(shí)補(bǔ)堿，痙補(bǔ)鈣鎂，見尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。重視個(gè)體化及機(jī)體代償能力。2.擴(kuò)容有效的表現(xiàn)組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢體溫暖、發(fā)紺消失；收縮壓12kpa（90mmhg），脈壓差kpa（30mmhg）；脈搏100次/分； 尿量30ml/h； 血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。3.抗凝治療 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關(guān)，凡疑有dic，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可用肝素治療。(首劑0.5-1mg/kg，加入10%葡萄糖液內(nèi)滴注。根據(jù)情況每4-6小時(shí)重復(fù)一次，可見效。) 必要時(shí)應(yīng)輸鮮血、血漿、血小板、k等，以補(bǔ)充被消耗的凝血因子?！局委煟╰reatment）】 腦型治療： 抗菌素的應(yīng)用同暴發(fā)型休克的治療。此外，以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點(diǎn)。1.脫水劑的應(yīng)用：下列藥物應(yīng)交替或反復(fù)應(yīng)用：20%甘露醇1-2g/kg/次。 25%山梨醇1-2g/kg/次。 50%葡萄40-60ml/次。以上藥物按具體情況每隔4-6小時(shí)靜脈快速滴注或靜推一次。2.亞冬眠療法： 高熱，頻繁驚厥、明顯腦水