最新病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、第三章入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記 錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi) 完成。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴1 主訴是指促使患者

2、就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。3. 主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊 情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查 異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。4. 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)， 應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。例如“發(fā) 熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間內(nèi)入

3、院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

4、接受檢查與治療 的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重 等情況。6 與本次疾病雖無關(guān)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段 予以記錄。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1 現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。2 書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3. 凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：1.

5、 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾 病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2 對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。3 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、 程度、診療及結(jié)果等。4. 食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1 個(gè)人史 記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限） 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天

6、數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾 向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡； 如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員， 可畫家系圖譜表示。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況， 皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。書寫體格檢查應(yīng)注意：1. 應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包 塊等）必要時(shí)用

7、圖表示。2 必要時(shí)檢查記錄直腸肛門、外生殖器。3與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分 記錄。4. 體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進(jìn) 食時(shí)疼痛明顯”等。5記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴?關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見專科情況”。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所

8、做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字200632 號）。凡被列入全省臨床檢驗(yàn)“一單通”名單的臨床實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可專業(yè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)告，未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，在不影響正常診斷治療， 檢驗(yàn)單據(jù)或復(fù)印件又能隨同病歷保存的情況下，全省各級各類醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)應(yīng)對其予以認(rèn)可，檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價(jià)和質(zhì)控不得將其列為缺陷病歷。 對于影像學(xué)檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、 達(dá)到診斷要求的 X線片以及CR CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET SPECT，患者病情穩(wěn)定未出 現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學(xué)資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷是，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序 排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性

10、的、繼發(fā)的、 他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾 病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時(shí)診斷， 如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可 能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。二、入院記錄書寫格式姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史: 家族史：院記錄出生地：職業(yè)：入院日期

11、： 記錄日期： 病史陳述者:體格檢查脈搏：血壓：（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況） 一般情況，皮膚，粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部， 部、心臟、血管），腹部（肝脾等），直腸肛門（必要時(shí)檢查） 查），脊柱。四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查：體溫： 呼吸:胸部（胸廓、肺，外生殖器（必要時(shí)檢輔助檢查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號）O初步診斷:醫(yī)師簽名:三入院記錄示例（一）內(nèi)科入院記錄示例（二）外科入院記錄示例（三）婦產(chǎn)科入院記錄示例（四）兒科入院記錄示例附一入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式一入院病歷書寫要求1、入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

12、注冊的醫(yī)務(wù)人員 審閱、修改并簽名。2、入院病歷應(yīng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在臨床帶教教師、指 導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。4、 入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了系統(tǒng)回顧（既往史中）、病歷 摘要兩項(xiàng)內(nèi)容。5、入院病歷不能代替入院記錄，患者出院時(shí)入院病歷不歸入病案。二、入院病歷的格式內(nèi)容入院病歷姓名：性別：年齡：職業(yè)：民族：婚姻：出生地：住址：入院日期：記錄日期：病史敘述者：主訴現(xiàn)病史既往史：內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸 血史、食物及藥物過敏史、系統(tǒng)回顧等。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)無咽痛、

13、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛、盜汗等、與肺結(jié)核患者密 切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增 高史。消化系統(tǒng) 無曖氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓升高、顏面水腫史造血系統(tǒng)無皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾腫大、骨骼痛史內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng) 無疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、

14、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮神經(jīng)精神系統(tǒng) 無頭痛、暈厥、記憶力減退、語言障礙、失眠、意識障礙、皮膚感覺異常、 癱瘓、抽搐，無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史月經(jīng)史、婚育史 ：家族史體格檢查體溫脈搏呼吸血壓 體重一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，呈急性面容，神志清楚。皮膚粘膜溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)淋巴結(jié) 全身及局部淋巴結(jié)無腫大頭部及其他器官頭顱： 頭型正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無疤痕，雙頰微紅眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反 射存在，集合反射存在，閱讀視力正常耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常鼻：鼻道通暢，中隔無偏

15、曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛口：唇紅，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅腫，聲音無嘶啞 頸部 無抵抗，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動，氣管居中，甲狀腺不再腫大 胸部 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常肺臟：視：呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等觸：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩:呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側(cè)肩胛線第 10肋間，雙肺下界移動度約 4cm。聽：呼吸音粗糙，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm。搏動范圍直徑約 1.5cm觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏

16、動位置同上叩:心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5n32.5出43IV7V8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽：心率100次/分，心律整齊，無心包摩擦音橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率100次/分。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動及槍擊音腹部視：腹對稱，可見胃型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩:無移動性濁音，聽：腸鳴音亢進(jìn)，聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、痿管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：陰毛分布不正常，外陰發(fā)育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關(guān)節(jié)活

17、動不受限，肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（一）， Oppe nheim 征（一）,Kernig 征 （） , Brudz in ski 征（一）。腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、凱爾尼格征（ Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinshi征）。必要 時(shí)做運(yùn)動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。?？魄闆r：輔助檢查病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)、 體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性 結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過 300字為宜。初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師/書寫醫(yī)師簽名:附二表格式入院記錄書寫要求及格式、表格式入院記錄書寫要求及格式1、表格式

18、入院記錄需包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫， 無內(nèi)容者畫“ /”或“-”。2、表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。3、表格病歷使用前須經(jīng)省地（市）及病案治療控制中心備案，審批后使用。二、表格式入院記錄示例1、兒科入院記錄、兒科新生兒入院記錄。2、神經(jīng)內(nèi)科入院記錄。3、眼科入院記錄。4、 產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）。（病歷模板）第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式一、再次或多次入院記錄書寫要求1、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu) 時(shí)書寫的記錄。2、在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。3、要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患

19、者本次入院的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書 寫本次入院的現(xiàn)病史。4、 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，？補(bǔ)充新的情況，但需 注明“參閱前病史”。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住 院診斷列入既往史中。二、再次或多次入院記錄格式第*次入院記錄性別:民族： 出生地:記錄日期:姓名： 年齡婚姻:入院日期：病史敘述者:主訴 現(xiàn)病史 既往史: 個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史: 家族史：體格檢查?？茩z查輔助檢查初步診斷：醫(yī)師簽名:、再次或多次入院記錄示例第二次入院記錄姓名： 年齡：林*61歲性別

20、：男職業(yè)：退休干部民族： 漢出生地：山東省泰安市婚姻：已婚入院日期：2010-03-3013:00病史敘述者：患者本人記錄日期：2010-03-3015:30主訴： 頭暈、頭痛6年，心慌、氣短3年，加重10天?，F(xiàn)病史：因頭暈、頭痛 3年，心慌、氣短、下肢水腫20天，以“高血壓病（3級，極高危）” “高血壓動脈硬化性心臟病”、“頻繁室性早搏”、“心衰II?！庇?006年12月5日第 一次住院。當(dāng)時(shí)已有“高血壓病”病史3年余，檢查血壓170/110mmHg，呼吸淺促，口唇輕度發(fā)紺，兩肺底可聞及小水泡音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動彌散，心尖第一心音減弱，心 尖區(qū)聞及2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，早搏10次/

21、分，A2P2。肝肋下2cm，兩下肢輕度水腫。入院后經(jīng)低鹽飲食、降壓、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常等藥物治療13天，心律規(guī)整，血壓降至140/95mmHg，心衰基本控制，于 2006年12月18日出院。患者上次出院后，曾間斷服用“復(fù)方降壓片”、“復(fù)方丹參片”、“潘生丁”、“地高辛”、“雙 氫克尿噻”等，一般情況尚好，可從事輕度體力勞動，也無明顯心慌、氣短等癥狀。于2009年6月中旬血壓又開始不穩(wěn)定，波動在150-200/95-120mmHg，勞動時(shí)常感心慌、 氣短、頭暈，伴干咳，休息后癥狀可消失。此后上述癥狀逐漸加重。10天前因與家人爭吵，心慌、氣短加重，不能平臥，夜間睡眠時(shí)可突然憋醒而被迫坐起。在當(dāng)

22、地曾服中藥10付和服用“地高辛”、“雙氫克尿噻”等癥狀未見好轉(zhuǎn)，于今日送來我院急診室。本次發(fā)病以來，患者無惡心、嘔 吐，飲食減少，睡眠欠佳，尿量減少，大便正常。既往史：平素身體較差，無氣管炎、哮喘等病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，預(yù)防接 種史不詳，無手術(shù)外傷史，無輸血及藥物過敏史。個(gè)人史：生于濟(jì)南。有吸煙史20余年，每日10支左右。飲酒少量。25歲結(jié)婚，妻子健康，有一子一女均健在。家族史：父于 佃95年因患“高血壓”、“腦出血”病故，母親于 佃99年因患“肺癌”病 故，家中無結(jié)核病及精神病患者。體格檢查體溫：36.8 C 呼吸81次/分呼吸20次/分血壓 148/100mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中

23、等，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在。耳、鼻 無異常，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，兩肺呼吸音稍粗糙，可聞及散在干性啰音， 兩肺底可聞及少量小水泡音。心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2cm處，搏動81較彌散，約4cm*4cm，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率142/分，心律絕對不整，第-心音強(qiáng)弱不等，A2P2，心尖區(qū)可聞及 2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)。脈率次/分，脈律不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)。血管壁彈性較差，無毛細(xì)血管征及股 動脈槍擊音。腹部平坦，軟，肝下緣肋下3cm，質(zhì)韌，邊鈍，有觸痛。肝上界在右鎖骨中線第六肋間

24、。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查，脊柱正常，兩下肢輕度壓陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱 反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查2010-03-30 血常規(guī)：正常。2010-03-30 胸部正側(cè)位片：左心室增大，主動脈迂曲延長，主動脈弓突出。2010-03-30 ECG :電軸左偏，左心室肥大勞損，快速型房顫伴室內(nèi)差異性傳到, 單源性室性早搏。初步診斷：1、高血壓?。?級，極高危） 高血壓病性心臟病心功能IV級（NYHA 分級） 心房顫動（快速性）室性早搏（單源性）2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？張*第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)出入院記錄書寫要求及格式、24

25、小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求1、患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2、在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。4、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5、 患者入院超過 8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。二、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄格式24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名：職業(yè)：性別：入院時(shí)間：年齡：出院時(shí)間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：三、24小時(shí)內(nèi)出入

26、院記錄示例24小時(shí)內(nèi)出入院記錄姓名:李*職業(yè)：學(xué)生性別:男入院時(shí)間：2010-03-0215:00年齡:7歲出院時(shí)間：2010-03-0215:30主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊5年。入院情況：5年前其家長發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝部有一包塊，不痛，捫之質(zhì)軟，平臥后自行 消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時(shí)出現(xiàn)，并增至乒乓球大小，單無腹痛、嘔吐、發(fā) 熱，家長用手按摩局部也可消失。未用過其他方法治療，今住院要求手術(shù)治療。 查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，肺、心、腹無異常發(fā)現(xiàn)。站立時(shí)右側(cè)腹股溝處可見橢圓形爆款，約4cm*3cm*3cm，達(dá)陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包塊處可聽到腸鳴音?；颊哐雠P，用手法很容易將包塊還納，腹股溝外環(huán)

27、可容2指。入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝診療經(jīng)過：入院后，給予詢問病史、查體及對癥處理治療。因家中有急事，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。出院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝出院醫(yī)囑：1、避免劇烈運(yùn)動。2、擇期手術(shù)。王*附：表格式24小時(shí)出入院記錄第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式一、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求1、患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。4、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5、 患者入院超過 8小時(shí)死亡者，需在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄格式24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名：職業(yè)：性別：入院時(shí)間：年齡：