寧波眾茂杭州灣熱電有限公司6.5事故調(diào)查報告

1、僅供個人參考寧波眾茂杭州灣熱電有限公司“6.5 ”較大事故調(diào)查報告2018年6月5日6時30分左右，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以 下簡稱眾茂熱電公司）在進行煤倉清理過程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故， 共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約 449萬元。事故發(fā)生后，省委副書記、省長袁家軍，省委副書記、市委書記 鄭柵潔，省委常委、常務(wù)副省長遇飛，市委副書記、市長襲東耀分別 作出重要批示，要求妥善做好家屬安撫工作，迅速查明事故原因，嚴 肅責任追究，舉一反三，深刻吸取教訓，切實落實安全生產(chǎn)責任。市 委常委、市公安局局長黎偉挺，副市長陳伸朝及相關(guān)部門負責人迅速 趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援和調(diào)查處理等工作。寧波杭州灣新

2、區(qū)管 委會主要領(lǐng)導和相關(guān)部門負責人第一時間趕赴現(xiàn)場指揮、協(xié)調(diào)事故教 援及善后處理工作。根據(jù)安全生產(chǎn)事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493 號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準同意，由市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)委、市 公安局、市總工會、市發(fā)改委、寧波杭州灣新區(qū)管委會等單位組成事 故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重 實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、詢問人員、查僅資料、 檢驗檢測、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情 況，認定了事故性質(zhì)和責任?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本概況（一）事故場所情況事故發(fā)生在眾茂熱電公司主廠房 5#鍋爐煤倉內(nèi)，煤倉整體呈錐狀，不得

3、用于商業(yè)用途僅供個人參考深度為 10.71米。頂部位于主廠房 28米輸煤皮帶層，呈長方形，長 10.35 米，寬 5.55米，西北角有一個 0.6 米正方形人孔，人員可通過此孔下 方鋼爬梯進入煤倉。 煤倉底部位于主廠房 16米除氧層，分為 3 個煤斗， 依次為 1#煤斗、 2#煤斗、 3#煤斗，底部均設(shè)有捅煤孔。 3 個煤斗落煤 口分別與 1#、2#、3#稱重給煤機連接，通過給煤機將原煤送入5# 鍋爐爐臉。煤倉設(shè)計容積 240 立方米。事故后經(jīng)清理，原煤倉中剩余存 煤 24.7 噸。（二）事故相關(guān)單位情況1. 眾茂熱電公司。 位于寧波杭州灣新區(qū)熱電路 108 號，統(tǒng)一社會信 用代碼：2T;類型

4、：有限責任公司；住所：杭州灣新區(qū)；法定代表人： 王益鳴；注冊資本： 6000萬元整；成立日期： 2002年 12月 03日；營 業(yè)期限： 2002年 12月 03日至 2022年 12月 02日止；經(jīng)營范圍：電力 生產(chǎn)、 蒸汽生產(chǎn)； 煤炭批發(fā)、 零售。煤制品、 粉煤灰及其產(chǎn)品的制造， 批發(fā)、零售；集中供熱經(jīng)營管理、 發(fā)電供熱設(shè)備維修； 供熱技術(shù)咨詢、 服務(wù)；金屬材料、化工原料（除危險化學品） 、機電設(shè)備（除轎車）的 批發(fā)、零售；污泥焚燒。持有國家能源局浙江監(jiān)管辦公室頒發(fā)的電 力業(yè)務(wù)許可證（許可證編號： 1041710-00650），有效期 2010年 4 月 27 日至 2030年 4月 26

5、日。2. 浙江綠盛環(huán)保工程有限公司（以下簡稱綠盛環(huán)保公司）。統(tǒng)一社會信用代碼： 78；類型：有限責任公司（自然人投資或控股） ；住所： 紹興市上虞區(qū)東關(guān)街道人民西路1761號；法定代表人：許蠢；注冊資本： 2008萬元；成立日期： 1998年 07 月 28 日；經(jīng)營范圍：環(huán)保工程 治理；環(huán)保工程設(shè)計及設(shè)備安裝；環(huán)保技術(shù)咨詢；設(shè)備、管道安裝； 鋼結(jié)構(gòu)、鋼管的制作施工；市政工程、防腐、保溫工程施工；建筑腳 手架搭建；機電設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、環(huán)保產(chǎn)品批發(fā)、零售。（三）事故項目情況1. 基本情況。根據(jù)事故項目承包合同顯示，工程名稱：2017 年 7月至 2018年 6 月零星保遇、腳手架及零星維護工程。

6、發(fā)包方為眾茂熱 電公司，承包方為綠盛環(huán)保公司，主要工作內(nèi)容：日常檢修、消缺時 的腳手架搭拆、保溫及零星維護。工程造價以實際發(fā)生并經(jīng)審核后的 結(jié)算造價為準。合同期限為 2017年 7月 1日至 2018年 6月 30日，簽 訂時間為 2017年 7月 1日.合司簽訂時附簽安全文明生產(chǎn)管理協(xié)議和技 術(shù)協(xié)議書。2. 項目實施情況。 經(jīng)調(diào)查， 綠盛環(huán)保公司設(shè)立了寧波項目部， 許和 成擔任項目部負責人。經(jīng)公司法定代表人許套授權(quán)委托，許和成作為 公司代理人，以綠盛環(huán)保公司名義參加電力系統(tǒng)工程業(yè)務(wù)活動。事故 項目由許和成承接，由寧波項目部負責實施和管理。至事故發(fā)生時， 綠盛環(huán)保公司共有金國明、陳樹華、章張龍

7、、許寶水、葛明才等 5 人 常駐眾茂熱電公司從事相關(guān)項目作業(yè)，金國明為現(xiàn)場帶班人員。3. 本次作業(yè)情況。經(jīng)調(diào)查， 58 鍋爐煤倉 2#、3#煤斗此前曾多次發(fā) 生原煤自燃，眾茂熱電公司采取向捅煤孔內(nèi)澆水、挖出著火煤塊等措 施進行滅火， 并對受損的給煤機進行修復。 6 月 4 日上午， 眾茂熱電公 司召開生產(chǎn)例會，會上通報了 5#鍋爐煤倉 2#、 3#煤斗內(nèi)原煤堵塞、 自燃等情況，部署對 5# 鍋爐煤倉進行清理，要求運行部盡量將煤倉燒 空，生產(chǎn)管理部、安環(huán)辦加強 5# 鍋爐煤倉清理有限空間的相關(guān)安全監(jiān) 管及措施。當天，生產(chǎn)管理部組織開展了本次煤倉清理作業(yè)，并辦理 了作業(yè)票審批手續(xù)。作業(yè)票上僅列明：

8、必須采取的安全措施“運行與 檢修密切聯(lián)系配合” ，危險源“煙氣高溫” ，采取控制措施情況“戴好 防護口罩，交替監(jiān)護作業(yè)” ；未按規(guī)定列明：防此一氧化碳等有害氣體 中毒，關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風檢測 等安全措施，運行部通過了該作業(yè)票審批下午 13 時左右，嚴江軍、呂 原組織綠盛環(huán)保公司等外包單位作業(yè)人員開始本次作業(yè)。經(jīng)調(diào)查，本次作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未向作 業(yè)人員進行安全交底，未落實防一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗 出口擋板、切新給煤機電源、使用安全繩、通風檢測等安全措施。 6 月 4 日下午，眾熱電公司安全文明專職顧興發(fā)曾到過作業(yè)現(xiàn)場進行安 全檢查，

9、發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場末經(jīng)氣體檢測和有效通風、作業(yè)人員未系安全 繩等情況，沒有采取有效措施制止，高開作業(yè)現(xiàn)場后也未向公司領(lǐng)導 報告。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況6 月 5 日凌晨，嚴江軍帶領(lǐng)許寶水、葛明才、陳樹華為一組，呂原 帶領(lǐng)章張龍、王百龍、唐軍為一組，輪流進入 5# 鍋爐煤倉進行清理作 業(yè)，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位置。 6 時 15 分左右， 嚴江軍一組四人進入煤倉作業(yè)。 6 時 30 分左右，煤倉內(nèi)原煤下降至接 近煤斗位置，許寶水在鏟除一處煤硬塊時，下面突然冒出一股熱氣， 頓覺身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達鋼爬梯上端時被地面作業(yè) 人員拉出煤倉。地面上的呂原和唐軍察覺情況異常，先后

10、進入倉內(nèi)施 救。呂原進入倉內(nèi)后，打電話向當班的運行值長毛智波求救。當唐軍 進入倉內(nèi)時，發(fā)現(xiàn)煙霧較大，呂原已昏迷，同時感覺全身無力，頭發(fā) 暈，隨即向地面人員喊話，要求往倉內(nèi)放繩子，在試圖將呂原一同拉 出倉內(nèi)無果后，拉住繩子出了煤倉。毛智波接到呂原電話后，馬上派 人到現(xiàn)場進行施教，關(guān)停 5# 鍋爐及祖關(guān)設(shè)備，并立即撥打 119、120 報警求救。公司施救人員到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)煙霧較大，隨即返回 集控室取來空氣呼吸器，穿戴好后進入煤倉，由于倉內(nèi)煙霧較大，無 法施救，隨即撤出煤倉。接到報警后，寧波杭州灣新區(qū)公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生、經(jīng)發(fā)和 綜合行政執(zhí)法、公用事業(yè)公司等部門立即組織救援，寧波杭州灣消防

11、大隊和慈溪市消防大隊調(diào)派 4 輛消防車 27名窗兵趕赴現(xiàn)場營教。 7 時 54分，第一名被困人員被教出， 至 8時 50分，呂原、葛明才、嚴江軍、 陳樹華等四人全部被救出并送往慈溪市第七醫(yī)曉搶救，后經(jīng)搶救無效 死亡。三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)（一）事放直接原因5#鍋爐煤倉 2#和 3# 煤斗反復多次發(fā)生自燃，眾茂熱電公司未進 行有效處置，導致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴大。作 業(yè)人員在進行清理作業(yè)時，鏟開陰燃區(qū)城外部硬煤層后，內(nèi)部積聚的 一氧化碳氣體在作業(yè)區(qū)域迅速擴散。同時，被鏟開的陰燃區(qū)域接觸外 界空氣后，導致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一嚴江軍、葛明才、陳 樹華等現(xiàn)場作業(yè)人員未按規(guī)定

12、佩戴勞動防護用品，愛入一氧化碳氣體 中毒室息死亡。事故發(fā)生后，呂原未佩戴應(yīng)急救援裝備，盲目進入煤 倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。（二）事故間接原因1. 嚴江軍、 呂原在未按規(guī)定采取有效安全防護措施、 末進行安全交 底等情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)。2. 眾茂熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任。（1）安全管理混亂，公司對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理責 任體系未有效運行，煤倉清理、有限空間作業(yè)等制度未落實，有限空 間作業(yè)審批從未開展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行。（ 2）安全措旅落實不到位， 煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定進行通風檢測， 未采取防止一氧化堿等有害氣體

13、中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤 機電源、使用安全繩等安全防護措施。未向作業(yè)人員配發(fā)符合標準的 勞動防護用品，作業(yè)現(xiàn)場未配備檢測設(shè)備和應(yīng)急教援裝備。（3）隱患排查治理不到位。未認真開展安全生產(chǎn)風險辨識、隱患 排查治理和有限空間作業(yè)專項整治。對煤倉清理存在的安全風險認識 不足，長期存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和違章冒險作業(yè)， 未引起重視， 放任不管。（ 4）安全生產(chǎn)教育培訓不到位。 未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓， 相關(guān)管理人員對安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相 適應(yīng)的安全生產(chǎn)管理能力，導致履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。未開 展有限空間安全作業(yè)專項培訓，嚴江軍、呂原等人的有限空間作業(yè)安 全

14、生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。3. 綠盛環(huán)保公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任（1）公司對安全生產(chǎn)重視不夠，未按規(guī)定建立落實安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和安全生產(chǎn)管理責任體系。對眾茂熱電項目的安全生產(chǎn)管理責任 履行不到位，未開展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對本單位作業(yè)人 員在眾茂熱電公司煤倉清理作業(yè)中長期存在的違法違規(guī)行為和造章冒 險作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)、制止。（2）未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動防護用品。（ 3）未按規(guī)定對作業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓， 陳樹華、 葛明才等人安全意識淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急教援能 力不足。4. 寧波杭州灣新區(qū)管委會。 組織開展安全生產(chǎn)大檢查、 隱患排查治

15、理、有限空間作業(yè)專項整治不到位，相關(guān)部門履行屬地監(jiān)管職責不到 位。（三）事故性質(zhì)這是一起較大的生產(chǎn)安全責任事故。四、對事故責任單位及責任人員的處理建議（一）免于追究責任人員1. 嚴江軍， 眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機務(wù)專職， 在未按規(guī)定采取安 全防護措施、未向作業(yè)人員進行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人 員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因本人在事故 中死亡，免于追究責任。2. 呂原，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機務(wù)班技術(shù)負責人， 在未按規(guī)定 采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng) 作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，對事故發(fā)生 負有直接責任，因本人在事

16、故中死亡，免于追究責任。（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員1.李斌，眾茂熱電公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)、安全工作，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對 公司安全生產(chǎn)長期存在的違法違規(guī)行為失管，未有效督促下屬部門正 確履行安全生產(chǎn)管理職責， 對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任， 涉嫌犯罪， 建議由司法機關(guān)立案偵查。2.鐘越峰， 眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部主任， 不熟知公司安全生產(chǎn)管 理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對本部門安全生產(chǎn)工 作監(jiān)督檢查不力，對煤侖清理作業(yè)中長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行 為及冒險作業(yè)失管，對事故發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌犯罪，建議 由司法機關(guān)

17、立案偵查。3. 顧興發(fā)， 眾茂熱電公司安全文明專職， 未正確履行安全生產(chǎn)管理 職責，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時 發(fā)現(xiàn)并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業(yè)時，對發(fā)現(xiàn)的安全生 產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險作業(yè)未能有效制止和報告，對事故發(fā)生負有管 理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。（三）建議給子行政處罰和內(nèi)部處理的單位、人員1.眾茂熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責任， 對事故的發(fā)生負有 責任，建議由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。2.徐志隆， 眾茂熱電公司總經(jīng)理， 未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負 責人職責，未督促下屬部門正確履行安全生產(chǎn)工作職責，對公司長期 存在的安全生

18、產(chǎn)違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議 由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。同時，建議責成眾茂熱電公司撤 銷其總經(jīng)理職務(wù)。3. 韓仕博， 眾茂熱電公司安全文明專職， 未正確履行安全生產(chǎn)管理責任，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負有 管理責任，建議由安監(jiān)部門依法敬銷其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，建議責 成眾茂熱電公司對其作出相應(yīng)處理并調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。4. 李紅波， 眾茂熱電公司運行部主任， 未正確履行安全生產(chǎn)管理職 責，對本部門安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，對運行部存在的作業(yè)果審批把 關(guān)不嚴、煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定落實安全措

19、施等違法違規(guī)行為失管， 對事故發(fā)生負有管理責任，建議責成眾茂熱電公司免去其運行部主任 職務(wù)。5. 綠盛環(huán)保公司， 未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任， 對事故的發(fā) 生負有責任，建議由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。6. 許鑫， 綠盛環(huán)保公司法定代表人、 董事長， 未正確履行全業(yè)安全 生產(chǎn)主要負責人職責，對眾茂熱電公司項目存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī) 行為長期失察、失管，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由安監(jiān)部門 依法對其作出行政處罰。（四）建議給予行政處理的單位、人員1.建議責成寧波杭州灣新區(qū)管委會向?qū)幉ㄊ腥嗣裾鞒錾羁虝?面檢查。2.建議責成寧該杭州灣新區(qū)管委會對本起事故負有監(jiān)管責任的安 全生產(chǎn)行業(yè)

20、監(jiān)管部門、綜合監(jiān)管部門相關(guān)負責人進行問責。五、事故防范措施及建議（一）加強安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導。寧這杭州海新區(qū)管委會和各 地政府要牢圈樹立安全發(fā)展理念，弘悟“生命至上。安全第一”的思想，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線，要按照“黨政間責、一崗雙責、齊抓共管、失職追變”的要求，認真落 實安全生產(chǎn)責任制，進一步星清各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，采取有效 措施落實屬地監(jiān)管責任。要深刻沒取“ 6 5”事故教訓，建立安全風 險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產(chǎn)大檢查 大整治專項行動，重點加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴防類 似事故再次發(fā)生。寧波杭州灣新區(qū)管委會要采取切

21、實有效措施，堅決 透制當前事故多發(fā)態(tài)勢。（二）切實履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。電力監(jiān)管部門要依 法認真履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，切實加強對電力全業(yè)安全生 產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，嚴厲打擊電力企業(yè)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行 為。要研究解決當前電力行業(yè)監(jiān)管關(guān)系不順、 監(jiān)管不到位等突出問題， 制定電力生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，落實管理責任，防止類似事故 再次發(fā)生。 要協(xié)調(diào)、指導地方政府明確、 落實電力行業(yè)屬地監(jiān)管責任。（三）切實履行部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。 各級相關(guān)部門要按照 “管 行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要 求，認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。各級安監(jiān)部門要認真履行安全 生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責，當好政府參謀，理順各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管體系， 協(xié)稠督促指導相關(guān)部門正確履行行業(yè)監(jiān)管職責，消除監(jiān)管言區(qū)。各相 關(guān)部門要主動擔當，共同做好電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，要加大安 全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，深入開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，嚴 厲打擊安全生產(chǎn)各類違法法規(guī)行為，切實形成安全生產(chǎn)監(jiān)管合力。（四）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。眾茂熱電公司、綠盛環(huán)保公司及各類生