病毒性肝炎類型解讀_?？谝腋吾t(yī)院

1、 肝炎病毒類型解讀肝炎病毒類型解讀海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心HAVHEVHBVHCVHDV消化道傳播消化道傳播急性肝炎急性肝炎急性、慢急性、慢性肝炎性肝炎輸血、血制輸血、血制品、注射器品、注射器傳播傳播乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（Hepatitis B virusHepatitis B virus） 一、概述一、概述（一）歷史背景v19631963年年: Blumberg: Blumberg首先在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)首先在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)HBsAgHBsAg，稱澳大利亞，稱澳大利亞抗原，簡稱澳抗?？乖?，簡稱澳抗。v19701970年年Da

2、neDane在電鏡下發(fā)現(xiàn)在電鏡下發(fā)現(xiàn)HBVHBV完整顆粒，稱為完整顆粒，稱為DaneDane顆粒。顆粒。 BlumbergBlumberg于于19761976年獲諾貝爾生理或醫(yī)年獲諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎學(xué)獎（二）（二） 目前流行情況目前流行情況v 目前全世界約有目前全世界約有3 3億人感染了乙肝病毒億人感染了乙肝病毒v 每年有每年有3030萬人因此成為肝癌患者萬人因此成為肝癌患者v 我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒攜帶者約為我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒攜帶者約為10%10%，而廣東地區(qū)的，而廣東地區(qū)的HBVHBV攜帶者則高達攜帶者則高達1717二、生物學(xué)性狀二、生物學(xué)性狀（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)（

3、一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)（二）抗原抗體組成（二）抗原抗體組成（三）培養(yǎng)特性（三）培養(yǎng)特性( (自學(xué)自學(xué)) )（四）抵抗力（四）抵抗力( (自學(xué)自學(xué)) )（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 1 1、小球形顆粒、小球形顆粒 2 2、管形顆粒、管形顆粒 3 3、大球形顆粒、大球形顆粒1 1、小球形顆粒小球形顆粒 直徑直徑22nm22nm，主要成分為，主要成分為HBsAgHBsAg，不含病毒，不含病毒DNADNA和和DNADNA多聚酶。多聚酶。2 2、管形顆粒管形顆粒 直徑直徑22nm,22nm,長度長度50-700nm,50-700nm, 由若干小球形顆粒串連而成由若干小球形顆粒串連而成. .v以上兩種顆粒均不

4、具有傳染性v3 3、大球形顆、大球形顆粒粒是完整的是完整的HBVHBV顆粒，有雙層衣殼又稱顆粒，有雙層衣殼又稱DaneDane顆粒，直徑為顆粒，直徑為42nm42nm（二）抗原抗體組成（二）抗原抗體組成1 1、表面抗原、表面抗原 (HBsAg)(HBsAg)和表面抗體和表面抗體(HBsAb)(HBsAb)2 2、核心抗原、核心抗原 (HBcAg)(HBcAg)和核心抗體和核心抗體(HBcAb)(HBcAb)3 3、 e e抗原抗原 (HBeAg)(HBeAg)和和e e抗體抗體(HBeAb)(HBeAb)v1 1、HBsAgHBsAg和抗和抗- -HBsHBs 表面抗原表面抗原(HBsAg):

5、(HBsAg):存在于存在于DaneDane顆粒表面、小球形顆粒和管形顆粒中顆粒表面、小球形顆粒和管形顆粒中HBVHBV感染的特異性標志感染的特異性標志于于HBVHBV感染感染2 2周后出現(xiàn)周后出現(xiàn)重點重點 表面抗體表面抗體( (抗抗-HBs)-HBs)：由表面抗原刺激機體產(chǎn)生由表面抗原刺激機體產(chǎn)生保護性抗體，表示曾感染過保護性抗體，表示曾感染過HBVHBV，并，并獲得免疫力。獲得免疫力。陽性：乙型肝炎恢復(fù)期；過去感染；乙肝疫苗接種后。陽性：乙型肝炎恢復(fù)期；過去感染；乙肝疫苗接種后。 重點重點v2 2、HBcAgHBcAg和抗和抗-HBc-HBc 核心抗原核心抗原(HBcAg):(HBcAg)

6、:存在于存在于DaneDane顆粒核心顆粒核心不易在外周血循環(huán)中檢出不易在外周血循環(huán)中檢出有著較強的抗原性有著較強的抗原性 核心抗體核心抗體( (抗抗- -HBc)HBc)：無中和病毒的作用無中和病毒的作用血清中的抗血清中的抗-HBc-HBc多在多在HBsAgHBsAg出現(xiàn)后出現(xiàn)后3535周出現(xiàn)周出現(xiàn)“窗口期窗口期”產(chǎn)生兩種抗體：產(chǎn)生兩種抗體： 抗抗HBc-IgGHBc-IgG和抗和抗HBc-IgMHBc-IgMa: a: 抗抗HBc-IgGHBc-IgG 在血中持續(xù)時間較長在血中持續(xù)時間較長 陽性：陽性：低滴度是過去感染，高低滴度是過去感染，高滴度是病毒活動性復(fù)制滴度是病毒活動性復(fù)制重點重點

7、b: b: 抗抗HBc-IgMHBc-IgM是感染后出現(xiàn)最早的抗體是感染后出現(xiàn)最早的抗體( (感染后感染后1 1周周) )，可作為可作為早期感染的指標早期感染的指標陽性陽性:HBV:HBV在肝內(nèi)處于增殖狀態(tài)。在肝內(nèi)處于增殖狀態(tài)。急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎急性發(fā)作急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎急性發(fā)作重點重點v3 3、HBeAgHBeAg和抗和抗-HBe-HBe e e抗原抗原 (HBeAg)(HBeAg) 存在于病毒的內(nèi)衣殼上存在于病毒的內(nèi)衣殼上一般僅見于一般僅見于HBsAgHBsAg陽性的血清中陽性的血清中陽性：陽性：HBVHBV復(fù)制活躍及血清具有傳染性復(fù)制活躍及血清具有傳染性重點重點 e e抗

8、體抗體( (抗抗HBe)HBe)由由HBeAgHBeAg刺激機體產(chǎn)生刺激機體產(chǎn)生對對HBVHBV感染有一定感染有一定保護保護作用作用陽性：提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，陽性：提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低傳染性低重點重點v 乙肝病毒的復(fù)制過程乙肝病毒的復(fù)制過程三、致病性與免疫性三、致病性與免疫性（一）傳染源和傳播途徑（一）傳染源和傳播途徑（二）致病機制（二）致病機制 ( (三三) )臨床類型臨床類型v1 1、傳染源、傳染源a: a: 乙型肝炎患者乙型肝炎患者 在潛伏期（在潛伏期（60-16060-160天）、急性期、慢性活動期均有傳染性。天）、急性期、慢性活動期均有傳染性。b: b: 無癥狀無

9、癥狀HBVHBV攜帶者：攜帶者： 因不易被發(fā)覺，作為傳染源危害更大。因不易被發(fā)覺，作為傳染源危害更大。 傳染方式傳染方式 1 1）血源為主）血源為主-輸血、注射、手術(shù)、針刺、消毒不徹底的醫(yī)療器械輸血、注射、手術(shù)、針刺、消毒不徹底的醫(yī)療器械等。等。傳染性強：傳染性強：1010-6-61010-7-7mlml含病毒的血液含病毒的血液 2) 2) 密切接觸密切接觸家庭聚集現(xiàn)象家庭聚集現(xiàn)象 3 3）母嬰傳播：）母嬰傳播：分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染、分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染、宮內(nèi)感染、哺乳傳播。宮內(nèi)感染、哺乳傳播。母嬰傳播母嬰傳播HBsAgHBsAg陽陽性母親性母親HBeAgHBeAg陽性陽性HBsAgHBsAg母親母親

10、嬰兒嬰兒HBVHBV感染率感染率88.1%88.1%嬰兒嬰兒HBVHBV感染率感染率38%38%85%90%85%90%發(fā)展為發(fā)展為慢性乙肝慢性乙肝25%25%于成年后將死于于成年后將死于肝硬肝硬化或肝癌化或肝癌（二）（二） 致病機制致病機制( (三三) )臨床類型臨床類型（不同機體表現(xiàn)各異）（不同機體表現(xiàn)各異）1)HBV1)HBV肝細胞內(nèi)增殖肝細胞內(nèi)增殖細胞表面細胞表面表達病毒抗原表達病毒抗原致敏致敏T T細胞細胞清除病毒并造成肝細胞損傷清除病毒并造成肝細胞損傷被感染肝被感染肝C C數(shù)量不多，免疫應(yīng)答正常：特異數(shù)量不多，免疫應(yīng)答正常：特異CTLCTL摧毀被感染細胞，釋放至細胞外的摧毀被感染細

11、胞，釋放至細胞外的HBVHBV則可被抗則可被抗體中和而清除體中和而清除急性肝炎急性肝炎被感染被感染C C數(shù)量眾多，細胞免疫應(yīng)答亢進數(shù)量眾多，細胞免疫應(yīng)答亢進大量細大量細胞壞死，肝衰胞壞死，肝衰重癥肝炎重癥肝炎機體免疫低下，病毒復(fù)制機體免疫低下，病毒復(fù)制CTLCTL僅部分殺傷病毒，僅部分殺傷病毒，亦無有效抗體中和病毒，病毒持續(xù)存在亦無有效抗體中和病毒，病毒持續(xù)存在慢性慢性肝炎肝炎成纖維成纖維C C增生增生肝硬化肝硬化/ /原發(fā)肝細胞癌原發(fā)肝細胞癌四、微生物學(xué)檢查四、微生物學(xué)檢查（一）（一）HBVHBV抗原抗體的檢測抗原抗體的檢測（二）（二）HBV-DNAHBV-DNA的檢測的檢測（一）（一）HB

12、VHBV抗原抗體的檢測抗原抗體的檢測1 1、 是目前乙型肝炎診斷的主要方法。是目前乙型肝炎診斷的主要方法。2 2、常用的有、常用的有RIARIA和和ELISAELISA法。法。3 3、檢查項目主要是、檢查項目主要是HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗HBsHBs、抗、抗-HBe-HBe和抗和抗-HBc-HBc( (俗稱俗稱“兩對半兩對半”) )HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc 結(jié)果分析結(jié)果分析+ HBVHBV感染或無癥狀攜帶者感染或無癥狀攜帶者+ + 急、慢性乙型肝炎，或急、慢性乙型肝炎，或無癥狀攜帶者。無癥狀攜帶者。+ + +急、慢性乙型肝炎（傳急、慢性乙型肝

13、炎（傳染性強，染性強，“大三陽大三陽”）+ + +急性感染趨向恢復(fù)急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽小三陽”） + + +既往感染恢復(fù)期既往感染恢復(fù)期 + + 既往感染恢復(fù)期既往感染恢復(fù)期 +既往感染或既往感染或“窗口期窗口期” + 既往感染或接種過疫苗既往感染或接種過疫苗v HBV抗原、抗體檢測結(jié)果的臨床分析v（二）（二）HBV-DNAHBV-DNA的檢測的檢測v是診斷是診斷HBVHBV感染最直接的標志感染最直接的標志v用用PCRPCR法檢測法檢測HBV-DNAHBV-DNA，可對病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況進行客觀判斷。以指導(dǎo)疾病診斷及臨床用藥。，可對病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況進行客觀判斷。以指導(dǎo)疾病診斷及臨床

14、用藥。 （一）一般預(yù)防（一）一般預(yù)防1 1、嚴格篩選獻血員、嚴格篩選獻血員2 2、輸血及手術(shù)器械要進行嚴格的消毒、輸血及手術(shù)器械要進行嚴格的消毒3 3、提倡使用一次性注射器、提倡使用一次性注射器4 4、患者及病毒攜帶者的排泄物、用具及食具應(yīng)徹底消毒、患者及病毒攜帶者的排泄物、用具及食具應(yīng)徹底消毒（二）人工自動免疫（二）人工自動免疫1 1、接種乙型肝炎疫苗是最有效的方法、接種乙型肝炎疫苗是最有效的方法2 2、三代疫苗：、三代疫苗： 第一代：第一代：HBsAgHBsAg血源疫苗血源疫苗 第二代：基因工程疫苗第二代：基因工程疫苗 第三代：第三代：HBsAgHBsAg多肽疫苗或多肽疫苗或HBV-DNA

15、HBV-DNA核酸疫苗，正在研制中。核酸疫苗，正在研制中。a: a: 新生兒接種新生兒接種 （“0 0，1 1，6 6方方案案”） 產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時內(nèi)小時內(nèi) 一個月一個月 六個月六個月 5ug 5ug 5ug5ug 5ug 5ugb: HBVb: HBV感染母親的新生兒感染母親的新生兒 產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時內(nèi)小時內(nèi) 一個月一個月 六個月六個月 10ug 10ug 10ug10ug 10ug 10ugc: c: 成人接種方案成人接種方案首先檢測首先檢測“兩對半兩對半”，HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs陰性陰性注射疫苗：注射疫苗： 首日首日 一個月一個月 六個月六個月 5ug 5u

16、g 5ug5ug 5ug 5ugv疫苗接種后抗疫苗接種后抗-HBs-HBs陽性率在陽性率在90%90%以上，如以上，如 果陰性果陰性, ,連續(xù)接種連續(xù)接種3 3次，每月次，每月1 1次，免疫劑量為每次次，免疫劑量為每次10ug10ug。（三）人工被動免疫（三）人工被動免疫1 1、含有高效價抗、含有高效價抗HBsHBs的人血清免疫球蛋白可以用于乙肝的緊急預(yù)防。的人血清免疫球蛋白可以用于乙肝的緊急預(yù)防。2 2、接觸、接觸HBVHBV后后8 8天之內(nèi)注射天之內(nèi)注射0.08mg/kg0.08mg/kg，兩個月后重復(fù)注射一次。，兩個月后重復(fù)注射一次。六、治療六、治療v 目前尚無特效藥物目前尚無特效藥物v

17、 主要是抗病毒藥物和免疫抑制劑主要是抗病毒藥物和免疫抑制劑v 中醫(yī)中藥有一定的優(yōu)勢中醫(yī)中藥有一定的優(yōu)勢v藥物：拉米夫定，阿昔洛韋，阿糖腺苷藥物：拉米夫定，阿昔洛韋，阿糖腺苷作用機理：抑制作用機理：抑制DNADNA聚合酶活性，干擾病毒逆轉(zhuǎn)錄過程，阻止聚合酶活性，干擾病毒逆轉(zhuǎn)錄過程，阻止HBVDNAHBVDNA復(fù)制。復(fù)制。3 3、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫調(diào)節(jié)劑: :v胸腺素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子胸腺素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子v苦參堿、氧化苦參堿、豬苓多糖、香菇多糖苦參堿、氧化苦參堿、豬苓多糖、香菇多糖 等。等。2 2、核苷類似物、核苷類似物檢測檢測主要經(jīng)血傳播的肝炎病毒有主要經(jīng)血傳播的肝炎病毒有 、 、 _以及

18、以及 和和 。具有免疫原性，用以制備乙肝疫苗的成分是具有免疫原性，用以制備乙肝疫苗的成分是_?！按笕柎笕枴钡娜齻€陽性指標是的三個陽性指標是_、_、_。HBVHBV感染后產(chǎn)生的主要保護性抗體是感染后產(chǎn)生的主要保護性抗體是_。血液中不易查到的血液中不易查到的HBVHBV抗原是抗原是_。思考題思考題 ：分析：分析HBVHBV抗原抗體系統(tǒng)檢測指標的臨床意義?？乖贵w系統(tǒng)檢測指標的臨床意義。HBVHBV抗原抗體抗原抗體( (小結(jié)小結(jié)) )HBsAgHBsAg感染了病毒；具傳染性感染了病毒；具傳染性HBsAbHBsAb乙肝恢復(fù)的標志，具保護作用乙肝恢復(fù)的標志，具保護作用或預(yù)防針注射后或預(yù)防針注射后HBcAgHBcAg：血中難檢出：血中難檢出抗抗-HBc-HBc：無保護作用，是：無保護作用，是HBVHBV對機體損害程度