核心制度檢查表

1、西盟縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表（供各科室自查及整改）科室：時間：年月日得分：序號考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法得分抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各隨機(jī)抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)核心制度1 人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2 項(xiàng)。核110 分生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全知曉情況心制度 1 項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2 分，掌握不全核心制度掌握情況；或有明顯缺陷每人扣1 分。1、門診日志登記不全扣1 分，每超過 3 人次扣 2 分。1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、2、抽查門急診首診病歷 10 份；不合格每份扣1 分；無登危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和記

2、扣2分。轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。首診負(fù)責(zé)210 分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫； 會診4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣 2 分。制度前完成必要的處置；5、其它每項(xiàng)不合格扣 2 分。3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣 2分4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查 2 份運(yùn)行病歷 (外1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10 天左右病歷 )，查看查2、查房內(nèi)容符合要求；房制度落實(shí)情況： 入院 48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記

3、錄， 每三級醫(yī)師310 分3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)份扣 1 分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記查房制度備充分；錄內(nèi)容相同，每份扣 1 分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。首次病程記錄相同的，每份扣1 分；主治醫(yī)師每周查房少于 2 次、主任醫(yī)師每周查房少于1 次的，發(fā)現(xiàn) 1 次扣 1 分。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣 5 分；1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記2、抽查類及以上手術(shù)病歷 5 份，1 份術(shù)前未討論扣 5 分；錄和審批制度；術(shù)前病例3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范 （無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述410 分2、類及

4、以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；討論制度籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計(jì)不足；無3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。次扣1分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5 分，記錄不全扣 1-2 分。1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院1、查閱科室急救組織，如無扣5 分領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、抽查危重病例病歷， 搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記危重患者2、有危重病例管理和報告制度；510 分的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6 小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致， 1搶救制度3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；份不符合規(guī)定扣2

5、分；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依3、其它不合格，每項(xiàng)扣2 分；據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3 分；參1、各科有疑難病例討論制度；加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加疑難病例2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。610 分每例扣 1 分；根據(jù)疑難病例情況， 缺相關(guān)科室人員參加的，討論制度3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要每例扣 1 分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、求；討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣 1分1、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1 分

6、；1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣 5 分；死亡病例710 分2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論記錄不規(guī)范 （未記錄發(fā)言人具體意見、 對死亡原因討論制度3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。分析不足 ,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣 1 分。1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行1、抽取 10 份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1 例不手術(shù)分級810 分手術(shù)申請、審批、操作；符合規(guī)范扣 5 分；管理制度2、超范圍手術(shù)要申報審批。2、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2 分。1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣 2

7、分；9查對制度10 分2、有定期檢查考核登記；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣 2 分。3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣 5 分；1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、 有改進(jìn)措施， 資料不全病歷書寫2、嚴(yán)格執(zhí)行西盟縣人民醫(yī)院病歷書寫扣 2 分，無資料扣 5 分；基本規(guī)范1010 分質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，病2、每名管床醫(yī)生抽查 2 份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1 分；與管理制歷書寫規(guī)范；3、科室病歷甲級率小于90%扣 3 分；度3、病歷的歸檔管理符合要求4、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10 分。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣 2

8、分；1、科室有交接班登記本， 并規(guī)范執(zhí)行交交接班制2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣 2 分；1110 分接班制度；度3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1 分；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。4、無交接班本的， 每病房扣 3 分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣 1 分。1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣 2 分；臨床輸血取血、輸血各程序符合規(guī)范；2、查輸血病歷 2-3 份， 1 份缺輸血知情同意書扣10 分；1210 分管理制度3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；3、查對制度不合格扣 2 分；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。4、各種資料

9、登記不全扣 2 分。5、各種登記、記錄齊全。1、申請會診單填寫清晰、 主題明確，程1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣序準(zhǔn)確，到位及時；1-3 分；13會診制度10 分2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3 分；到位；3、抽查 2 名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2 分。3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、會診記錄不規(guī)范 （會診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1 分。1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 2 分；新技術(shù)準(zhǔn)2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；2、開展新技術(shù)無審批扣 10 分。14入管理制10 分3、新技術(shù)開展有安全保障措施；3、無安全保障措施扣 5 分。度4、新技術(shù)開展有可行性論證。4、論證資料不全扣 3 分；1.掌握醫(yī)患溝通的時間。 包括院前溝通、入院時溝通、入院 3 天內(nèi)溝通、住院期1.抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況.間溝通、出院時溝通。2.一份病歷知情告知未做到扣