新生兒氣管插管術(shù)

1、佛山市南海婦幼保健院新生兒科袁貴龍隨著急救復(fù)蘇的進(jìn)展和普及，氣管插管術(shù)已成為新生兒復(fù)蘇及呼吸管理的一項不可少的技術(shù)，并且它是急救成敗的關(guān)鍵之一。作為基本技術(shù)的培訓(xùn)，兒科醫(yī)生尤其是新生兒專業(yè)醫(yī)師必須熟練掌握。 在產(chǎn)房或手術(shù)室現(xiàn)場窒息復(fù)蘇 在急救室或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（nicu） 重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者 胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈時，或雖胎糞稀薄但新生兒呼吸抑制者 應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓不擴(kuò)張、效果不好或心率80次/分經(jīng)胸外按壓心臟后心率不快者 需要氣管內(nèi)給藥 1500g極低出生體重兒,或重度窒息時 擬診膈疝時 機(jī)械輔助通氣，保證人工呼吸器順利進(jìn)行心跳、呼吸驟停心肺復(fù)蘇時； 危重

2、急癥如重癥窒息或缺氧缺血性腦病需要通氣治療或新生兒外科術(shù)后的維持治療 對極低出生體重兒（vlbw）早期插管可減輕低氧血癥，是改善預(yù)后，降低病死率的一項重要措施 上呼吸道阻塞包括胎糞、痰液、喉痙攣或奶汁吸入的緊急處理；非呼吸器治療時的氣管沖洗的重要 氣管吸引分泌物作微生物監(jiān)測 插管時間 為保證插管時改善缺氧，插管操作必須在20秒鐘內(nèi)完成，插管完成后還必須先吸引一次氣管內(nèi)分泌物，后再正壓給氧。插管途徑 可分經(jīng)口或經(jīng)鼻兩種，可根據(jù)病情、場合及習(xí)慣而定。經(jīng)鼻插管 固定牢固，適用于需要長期使用呼吸器的新生兒，常在nicu或新生兒搶救室內(nèi)使用。其缺點：操作較復(fù)雜；長時間使用可引起鼻中隔或鼻翼壞死；分泌物不

3、易引流而引起肺部感染；產(chǎn)生拔管后肺不張較經(jīng)口插管多。物品準(zhǔn)備 新生兒喉鏡及鏡片（0號供早產(chǎn)兒；1號供足月兒用） 外接電源、電池、喉鏡燈泡 手控皮囊（復(fù)蘇囊），需準(zhǔn)備接氣管導(dǎo)管接頭、接氧及手術(shù)室麻醉機(jī)氧源接頭和輸送管 各種上下內(nèi)徑相同的氣管導(dǎo)管 經(jīng)口插管需用鋼質(zhì)有韌性的管芯，經(jīng)鼻插管需用插管鉗（可用麥粒鉗） 低負(fù)壓吸引器、多孔內(nèi)徑的吸引管 一次性吸管 剪刀、棉簽、蝶形膠布及消毒紗布 另外：消毒注射器、無菌生理鹽水、5碳酸氫鈉、10葡萄糖、1：1萬腎上腺素、納洛酮等 表：經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管選擇唇端距離體重（g） 管端于聲門下距離（cm） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇端距離（cm） 750g 1000 200

4、030004000 1.52.22.42.62.8 22.53.03.54.0 5.56789 選用上下直接一致的彎曲直管，便于吸引，又有厘米標(biāo)記線及進(jìn)聲門的管端黑色粗線標(biāo)記，經(jīng)口插管的內(nèi)徑、唇端（口唇至導(dǎo)管管端）距離、聲門下距離與體重的關(guān)系（見上）。經(jīng)口插管的導(dǎo)管一般在13厘米處剪斷，因插管后露在唇外的導(dǎo)管4厘米即可便于操作 導(dǎo)管口接上能與復(fù)蘇器或人工呼吸器的連接的接帽 插上針芯，在接帽處打折固定，針芯頂端在導(dǎo)管管端上0.5cm，不能超出管端以免損傷氣管 患兒頭呈輕微仰伸位，肩下墊2-3cm高的布類 操作者左手持喉鏡，將喉鏡鏡片通過舌與硬腭嚴(yán)中線向前推進(jìn)插入會厭軟骨內(nèi) 暴露聲門是關(guān)鍵，可采取

5、一輕提、一輕壓的手法。一輕提：持喉鏡的左手向上提并用腕力向后下能提起位于會厭軟骨谷內(nèi)的鏡片頂端，會厭就被舉起向前貼于鏡片下面，聲門即暴露；一輕壓：如聲門暴露不完全，可請助手或術(shù)者自己將固定在下頜下的左小指移至環(huán)狀軟骨上一輕壓可使氣管下移，聲門可得到最佳暴露。插管熟練者一輕提就能達(dá)到暴露聲門的目的 如暴露的聲門帶緊閉，則助手可用heimlich手法，用右手食、中兩指在患兒胸骨體下1/3處快速向脊柱方向壓胸骨1.5至2.0cm，即產(chǎn)生有力的人工呼氣，促使聲帶張開 操作者右手持裝有管芯的導(dǎo)管，彎曲部向上插入聲門下合適位置，拔去管芯，蝶形膠布固定，立即做一次吸引氣管內(nèi)分泌物后正壓通氣。上述操作要求20

6、秒鐘內(nèi)完成 操作者應(yīng)先將氣管導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔向后下通過鼻道進(jìn)入咽喉部在喉鏡窺視下暴露聲門 操作者右手持插管鉗從口腔右側(cè)進(jìn)入咽喉部夾住導(dǎo)管管端將其插入氣管內(nèi)合適位置 固定、吸引同上 導(dǎo)管管端在氣管內(nèi)的正確位置應(yīng)是氣管中點或氣管中下1/3處，其解剖骨性標(biāo)志有3個：（1）胸骨上切跡，（2）鎖骨中點連線，（3）第二胸椎，如何使氣管端在氣管中點有以下3個方法。 聲門線 根據(jù)不同內(nèi)徑的導(dǎo)管有一定的聲門線，將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，當(dāng)聲門線與聲帶吻合時停插。因國產(chǎn)導(dǎo)管聲門線距離不規(guī)范且細(xì)，初學(xué)者常忽視看不清而插管太深 胸骨上切跡摸管法 助手或操作者左小指指尖垂直放在患兒胸骨上切跡，當(dāng)操作者將氣管內(nèi)走行的導(dǎo)管管端抵達(dá)該

7、處觸及助手或操作者自己左手小指時即停插，此深度正好位于氣管中點，因鎖骨中點連線、胸骨上切跡正好在氣管中點線上 體重法 根據(jù)tochen 提出789公式即經(jīng)口插管時唇端距離（口唇至導(dǎo)管端的距離）在體重為1kg者為7cm，2kg者為8cm，3kg者為9cm，4kg者為10cm。經(jīng)鼻插管時kohelet提出(7-8-9)+體重公式，如3kg新生兒經(jīng)鼻插管時則鼻端距離（鼻孔緣到導(dǎo)管管端的距離）為9+312cm。體重（kg） 經(jīng)口插管唇端距離（7-8-9）1（cm） 經(jīng)鼻插管鼻端距離（7-8-9）kg1（cm） 123478910791113導(dǎo)管是否在正確位置，當(dāng)插管后接復(fù)蘇儀（皮囊手控正壓給氧）或接呼吸器時出現(xiàn)如下反應(yīng)：（1）心率正常，心音有力；（2）隨著正壓通氣胸廓出現(xiàn)呼吸運動；（3）兩腋下可聽及正常對稱呼吸音。如新生兒在插管后自主呼吸不建立，心率不增快（100次）及皮膚顏色不改善，應(yīng)檢查插管并發(fā)癥，如錯位（在食管或一側(cè)支氣管內(nèi)）或氣管導(dǎo)管堵塞、張力氣胸或膈疝 常規(guī)先進(jìn)行胸部檢查，插管后根據(jù)吸氣時勻稱的胸廓活動及兩腋下聽及對稱的呼吸音。如不對稱或呼吸音及胸廓活動幅度一側(cè)比對側(cè)強則導(dǎo)管在支氣管內(nèi)，此時應(yīng)將導(dǎo)管慢慢向后退，直到胸廓活動對稱后才能正壓給氧胸腔x線檢查是測定其部位的唯一好方法。因此，在作呼吸治療時應(yīng)常規(guī)攝胸片測定導(dǎo)管的位置并及時調(diào)整管端位置。原因合并癥合并癥插