安全管理三講地面PPT課件

1、 meikuanganquanshengchanguanlizhidu事故致因理論概述 事故致因理論是研究事故發(fā)生及發(fā)展規(guī)律的，是事故起因及發(fā)展過程的總體的綜合原則的模式，是在生產(chǎn)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)、分析、控制危險(xiǎn)的指導(dǎo)思想，是調(diào)查及預(yù)防事故的指南。人們從大量事故中相繼歸納出數(shù)十種事故形成的理論模式。 對(duì)事故致因理論的認(rèn)識(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)人的認(rèn)識(shí)的不斷深化而深化發(fā)展。 它經(jīng)歷了單因素、多因素、直到系統(tǒng)理論。在系統(tǒng)理論中又分為從系統(tǒng)構(gòu)成因素出發(fā)的多因構(gòu)成論；從系統(tǒng)構(gòu)成能量出發(fā)的能量逆流論等。 1.鬼神論 在科學(xué)技術(shù)落后的時(shí)代，人們對(duì)自然界及自身缺乏認(rèn)識(shí)，常把事故和災(zāi)害看成是人類無法抗拒的“天意”

2、，“謀事在人，成事在天”，認(rèn)為事故發(fā)生是鬼神在作怪。因而祈求神靈保佑避免傷亡事故。鬼神論在世界范圍內(nèi)流行，在東方民族中的影響甚大，至今仍然可看到鬼神論對(duì)人們的影響，弱勢(shì)群體的某些人對(duì)非科學(xué)的盲從即是一例。天意論是迷信，是對(duì)事故原因的不可知論。在我國，早在戰(zhàn)國時(shí)代西門豹“河伯娶婦”的故事，就對(duì)這種觀點(diǎn)進(jìn)行了批駁。 2.以個(gè)體為主的事故致因理論 2.1事故頻發(fā)傾向 1919年英國的格林伍德（mgreenwood）和伍茲（h.h. woods）對(duì)許多工廠事故發(fā)生次數(shù)資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)： 通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。事故頻發(fā)傾向（accident proneness）是指個(gè)別人容易發(fā)

3、生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。 1939年，法默（farmer）和查姆勃（chamber）明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因（幾種人）2.2事故遭遇傾向 明茲（amintz）和布盧姆（mlb）建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念。事故遭遇傾向（accident liability）是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。因?yàn)樵S多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)；與工人的年齡有關(guān)；與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。 2.3.3瑟利模型 瑟利（或稱莎莉）模型是一個(gè)心理學(xué)邏輯模型，是j.surry于1969提

4、出的。模型中包括兩組問題，每組包括三個(gè)心理學(xué)的成分：對(duì)事件的感知、認(rèn)識(shí)及行為響應(yīng)。 第一組關(guān)注于危險(xiǎn)的形成，第二組關(guān)注于危險(xiǎn)的放出，如圖2.1所示。在此期間如果不能避免危險(xiǎn)，則會(huì)形成人的傷害或物的損壞。 人和環(huán)境迫近危險(xiǎn)無危險(xiǎn)對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告性線索嗎？感覺到這種警告性線索嗎？認(rèn)識(shí)到這種警告性線索嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定采取避免危險(xiǎn)的行動(dòng)嗎?能夠避免嗎？是是是是是是否否否否否否感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危險(xiǎn)構(gòu)成傷害或損壞無傷損對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告性線索嗎？感覺到這種警告性線索嗎？認(rèn)識(shí)到這種警告性線索嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定采取避免危險(xiǎn)的行動(dòng)嗎?能夠避免嗎？是是是是是是否否否否否否感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危

5、險(xiǎn)放出緊急時(shí)期圖2.1 瑟利模型 三個(gè)心理問題成分共有6個(gè)問題，按感覺認(rèn)識(shí)行為相應(yīng)的順序排列。如果前面對(duì)任何一個(gè)問題的處理失敗，都會(huì)導(dǎo)致不希望有的形勢(shì)（危險(xiǎn)的迫近，造成人傷、物損）出現(xiàn)。如果每步都處理得成功，則會(huì)出現(xiàn)一個(gè)希望有的形勢(shì)。 在第一組（危險(xiǎn)的構(gòu)成）中如果處理的成功，就不存在第二組（危險(xiǎn)的放出）的問題。當(dāng)?shù)谝唤M處理失敗后，在第二組尚能處理成功，也不會(huì)導(dǎo)致人受傷害或物受損壞。 該模型的中心思想認(rèn)為，人的行為是按感覺、認(rèn)識(shí)、響應(yīng)的邏輯順序進(jìn)行的。任何一個(gè)階段的失誤都可能導(dǎo)致危險(xiǎn)狀態(tài)的出現(xiàn)。 事故是由于人的失誤而造成的。 該模型適用于操作者，也適用于管理系統(tǒng)，因?yàn)楣芾硐到y(tǒng)中雖然有監(jiān)測控制輔助

6、裝置，但在察覺、判斷、決策中主要還是由人來進(jìn)行的。3.海因里希事故因果連鎖論 1931年美國著名安全專家、安全工程的鼻祖海因里希（heinrich，1979）首先提出了事故因果連鎖論，認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，雖然事故發(fā)生可能在某一瞬間，但卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。 在該理論中，以事故為中心，事故的原因概括為3個(gè)層次：直接原因，間接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個(gè)因素：遺傳及社會(huì)環(huán)境；人的缺點(diǎn)；人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)；事故；傷害。 多米諾骨牌 遺 傳因素 人 的 缺點(diǎn) 不安全行為 事 故 傷 亡不安全狀態(tài) 圖1 海因里希連鎖論 海

7、因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖進(jìn)程即可避免事故的發(fā)生。 海因里希的事故因果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的問題，首次開創(chuàng)了系統(tǒng)觀的先河。在世界范圍內(nèi)，這一理論不論是對(duì)事故調(diào)查，事故致因的解釋，還是對(duì)事故防治實(shí)踐的影響和指導(dǎo)迄今依然存在。 局限性：與泰勒科學(xué)管理對(duì)應(yīng)；單鏈條。4.人（個(gè)體）物合一的事故致因理論 4.1博德的事故因果連鎖 弗蘭克博德（fbird）在海因里希事故因果連鎖論的基礎(chǔ)上，提出了新的多米諾理論（陸慶武，1990），闡述了控制損失的概念，帶有現(xiàn)代的

8、觀點(diǎn)和特色。如圖2。 管理失誤 個(gè)人原因 不安全行為 事 故 傷 亡不安全狀態(tài)圖2 博德的事故因果連鎖工作條件博德的基本概念有以下幾點(diǎn): （1）缺乏控制管理。事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是管理。如果管理（包括安全管理等）上出現(xiàn)缺欠，就會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)致事故的基本原因。（約束、協(xié)調(diào)治理） （2）基本原因起源論。為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策?；驹虬▊€(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅僅停留在表面的現(xiàn)象上。 （3）事故接觸。從實(shí)用的目的出發(fā)，一般把事故定義為最終導(dǎo)致人員損傷和死亡、財(cái)物損失、不希望的事件。越來

9、越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動(dòng)的物質(zhì)的接觸，這種“事故”和“接觸”的組合，可以更清楚地看到安全與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系。防止事故就是防止接觸。 （危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)，安全電壓） （5）傷害損壞損失。博德（f.bird）模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。 （4）直接原因征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。應(yīng)該致力于鑒別造成直接原因的根本原因

10、。4.2亞當(dāng)斯的事故因果連鎖 愛德華亞當(dāng)斯（edward adams）提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。 亞當(dāng)斯致因理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。對(duì)人及組織管理的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步有所深化。表1。表1 亞當(dāng)斯連鎖論 管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害損傷 目標(biāo) 組織 機(jī)能領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面決策錯(cuò)誤或沒做決策 政策目標(biāo)權(quán)威責(zé)任職責(zé) 注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述方面管理失誤或疏忽 行為責(zé)任權(quán)威規(guī)則指導(dǎo) 主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng) 不安全行為 不安全狀態(tài) 傷害事故 無傷害

11、事故 損壞事故 傷害（人） 損壞（物）4.3北川徹三的事故因果連鎖 日本以北川徹三（1984）的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。 前述的事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防工作。工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜。企業(yè)是社會(huì)的一部分，所以一個(gè)國家、一個(gè)地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。北川徹三進(jìn)一步拓寬了理論視野，納入了“社會(huì)因素”，注重了對(duì)人的社會(huì)性的認(rèn)識(shí)。他認(rèn)為安全工程學(xué)的研究對(duì)象就是人為災(zāi)害（事故）。（三種人：經(jīng)濟(jì)人、社會(huì)人，過渡人）表2 北川徹三的事故因果連鎖基本原因間接原因直接原因事

12、故傷害學(xué)校教育的原因 社會(huì)的原因 歷史的原因 技術(shù)的原因教育的原因 身體的原因精神的原因 管理的原因 不安全行為 不安全狀態(tài)4.4事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型 當(dāng)前世界各國普遍采用圖3所示的因果連鎖模型，進(jìn)行事故原因的統(tǒng)計(jì)分析。該模型著重于傷亡事故的直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其背后的深層原因管理失誤。我國的國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類（gb/6441-86，1985）也是基于這種事故因果連鎖模型制定的。 事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型明確肯定了不論是物的“不安全狀態(tài)”，還是人的“不安全行為”，均來源于人的“管理失誤”。對(duì)“管理失誤”的關(guān)注，體現(xiàn)的是對(duì)人及組織的認(rèn)識(shí)的深化的開始。 人 物

13、管理失誤 不安全狀態(tài) 起因物 不安全行為 加害物事 故 行為人圖3 事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型4.5能量意外釋放論 吉布森（gibson，1961）、哈登（haddon，1966）等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論，陳森堯1992年對(duì)此理論進(jìn)行了一定的修正。能量意外釋放論認(rèn)為事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。 傷亡事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是起因于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。美國礦山局的札別

14、塔基斯博士（michael zabetakis）依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型，如圖4。4.6能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖模型 管理失誤 圖4 能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖 個(gè)人原因、環(huán)境原因 不安全行為 不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物 質(zhì)意外釋放 減少 數(shù)量 人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失作業(yè)安全分析 設(shè)計(jì) 檢查 技術(shù) 維修 審查 急救、修理 更換、調(diào)查 危險(xiǎn)分析 安全意識(shí) 減少 數(shù)量作業(yè)安全分析 教育、訓(xùn)練 思想工作 人員、選擇 調(diào)查研究5.以物為主的事故致因理論 類危險(xiǎn)源兩理論 20世紀(jì)90年代初，在陳寶智教授領(lǐng)導(dǎo)下的研究人員提出了兩類危險(xiǎn)源的理論及劃分原則，把危險(xiǎn)源劃分為兩大類，即第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源。 第一類危險(xiǎn)源系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱作第一類危險(xiǎn)源。實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險(xiǎn)源來處理。 第二類危險(xiǎn)源導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險(xiǎn)源。第二類危險(xiǎn)源主要包括人、物、環(huán)境三個(gè)方面的問題。 該理論認(rèn)為，事故的發(fā)生是兩類危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果。第一類危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，第二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。在事故的發(fā)生、發(fā)展過程中，兩類危險(xiǎn)源相互依存、相輔