機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷防范PPT文檔資料

1、.1 icu 周東民 .2 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1 1、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（vali)vali)的概念的概念 2 2、valivali的類型及表現(xiàn)的類型及表現(xiàn) 3 3、valivali的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 4 4、valivali的防治的防治-肺保護(hù)通氣策略肺保護(hù)通氣策略.3vali是指機(jī)械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。vali含義廣泛，最早稱為“氣壓傷”，后來有作者稱為“容積傷”，還有作者稱之為“氣壓-容積傷”。無論是過高的壓力，還是過高的容量，引起肺損傷的原因都是因?yàn)橐鸱闻莸倪^度擴(kuò)張。.4 vali的類型 1、氣壓傷； 2、容量傷； 3、肺萎陷傷

2、； 4、生物傷； .51 、氣壓傷： 臨床上診斷氣壓傷需有明確的肺泡外積氣的放射學(xué)證據(jù)。肺泡壓以平臺壓而不是氣道峰壓表示更準(zhǔn)確，因?yàn)闅獾婪鍓喊▋刹糠值膲毫Γ河糜跀U(kuò)張肺泡的壓力（約等于平臺壓）和用于擴(kuò)張氣道的壓力。臨床上平臺壓30cmh2o 作為避免肺損傷的安全界限指標(biāo)。.6氣壓傷： 肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、皮下氣腫 、縱膈氣腫、肺過度充氣、氣胸、心包積氣、氣腹、 腹膜后積氣等。系統(tǒng)性氣栓塞：氣體進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，多個器官的血管被氣體栓塞從而引起各種臨床表現(xiàn)。機(jī)械通氣患者若同時或先后發(fā)生多個器官栓塞癥狀難于解釋時，可能與系統(tǒng)性氣體栓塞有關(guān)。.7氣胸氣胸張力性氣胸張力性氣胸等張性氣胸等張性氣胸低壓

3、性氣胸低壓性氣胸.8縱隔氣腫.92 、容量傷： 指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為高通透性肺水腫。多為彌漫性肺損傷，放射學(xué)和組織病理學(xué)上與ards有非常相似的特點(diǎn)。.103 、肺萎陷傷： 在低肺容量（絕對值）時進(jìn)行機(jī)械通氣也會造成損傷，造成這種損傷的機(jī)制是多樣的，包括氣道和肺單位反復(fù)開閉，表面活性物質(zhì)功能改變，和局部缺氧。這類損傷被稱為“肺萎陷傷”，其特征為氣道上皮脫落，透明膜形成和肺水腫。肺萎陷傷對肺的影響更加嚴(yán)重，這與均一性機(jī)械通氣有關(guān)。.114 、生物傷： 生理損傷因素會直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)

4、的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會促使肺纖維化的形成。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對肺部造成更大的傷害。這個過程被稱為生物傷。.12 啟動因素啟動因素 中間環(huán)節(jié)中間環(huán)節(jié) 靶器官靶器官機(jī)械通氣炎性細(xì)胞因子（tnf、il-1 、2、6、8）多核白細(xì)胞（pmn）血小板活化因子（paf）氧自由基（or）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（aam）各種蛋白酶（彈性、組織、膠原）凝血與纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)肺循環(huán)胃腸腎腦血液代謝生物傷.131、呼吸機(jī)相關(guān)因素 吸氣峰壓（pip）40cmh2o vt過大，導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張高流量、高f、短吸氣時間可 誘發(fā)微

5、血管損傷 .142、患者本身的因素肺和胸壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏炎癥細(xì)胞浸潤釋放有害介質(zhì)和毒性物質(zhì)，增加易感性基礎(chǔ)肺疾?。篴rds是vali的危險(xiǎn)因素.15針對vali的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)達(dá)到下述要求：應(yīng)使更多的肺泡維持在開放狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，其實(shí)質(zhì)是peep的調(diào)節(jié)在peep確定后，為避免吸氣末肺容積過高，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷在臨床上根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)潮氣量和peep是減少vali的關(guān)鍵。.16 原則：小vt（5-8ml/kg） 平臺壓（30-35cmh2o） 足以防止肺泡重新萎陷peep水平（根據(jù)跨肺壓設(shè)定）.17原則：在對潮氣

6、量和平臺壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，paco2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平、即所謂的允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，phc）。phc策略是為了防止氣壓傷而不得已為之的做法，畢竟phc是一種非生理狀態(tài)，且清醒患者不宜耐受，需使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。需注意腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓時，phc策略為禁忌。.18其他方法：其他方法：高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（hfov）是采用高頻（高達(dá)15次/秒）振蕩能產(chǎn)生小潮氣量（有時會小于生理死腔的潮氣量）的一種技術(shù)。理論上說，這是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷最理想的技術(shù)。然而，由于近期發(fā)表的兩項(xiàng)大型多中心研究表明hfov并不

7、能改善ards患者的預(yù)后，目前尚不推薦這種通氣方法為ards患者的一線治療方法。.19其他方法：其他方法：俯臥位通氣 約70%的存在低氧血癥的ards患者采用俯臥位通氣能改善氧合功能?？赡艿臋C(jī)制包括呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減少，局部的通氣狀況獲得。最重要的是，多項(xiàng)動物試驗(yàn)表明，俯臥位能增加通氣的均一性，從而最大程度上避免肺損傷。近期的一項(xiàng)薈萃分析涵蓋了7項(xiàng)研究，共1724例患者，研究表明，俯臥位可以使存在嚴(yán)重低氧血癥（pao2/fio2100mmhg）的ards患者的死亡率下降約10%。.20其他方法：部分或完全體外循環(huán)支持 用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的方法之一是避免采用機(jī)械通氣和改用體外膜肺氧合（ecmo）。將部分體外循環(huán)支持和機(jī)械通氣相結(jié)合也是可行的；此法能降低維持生命所需的通氣強(qiáng)度，通過體外回路來清除二