軟產道損傷性產后出血的預防、評估及治療

1、軟產道損傷性產后出血預防、評估及治療產后出血原因（4T）Tone Tissue Trauma Thrombin宮縮乏力 胎盤殘留 軟產道損傷 凝血功能障礙軟產道損傷出血表現發(fā)生時間 胎兒陰道娩出后立即出現陽性體征 宮頸、陰道、會陰裂傷出血性質 持續(xù)性出血血塊性質 新鮮血一、造成軟產道損傷的原因1、宮頸、陰道、會陰等軟產道裂傷，多由于器械助產；會陰保護不當導致。2、生殖道血腫，分娩時損傷到皮下的靜脈，而粘膜保持完整，會導致血腫，嚴重者可超過穹窿或達闊韌帶。3、剖宮產術中裂傷、切口延長，常見于產程過長； 胎位不正； 胎頭過低者。4、子宮破裂，按照破裂的程度分為完全性子宮破裂，即子宮肌層完全裂開和先

2、兆子宮破裂：子宮肌層分離，但漿膜層完整為不完全子宮破裂?？捎勺訉m疤痕、92%為剖宮產史，其他還有既往創(chuàng)傷性手術史、鈍性創(chuàng)傷、過強過頻宮縮、滯產、催產素的應用過多或不當。自發(fā)性子宮破裂少見，發(fā)生率約為1/900。5、子宮內翻，多為醫(yī)源性的，經常在第三產程，手取胎盤時動作粗暴、強行剝離造成的，其危險因素有多產、胎盤位于宮底，子宮內翻會牽拉盆腹腔內組織，引起血管迷走神經反射，導致血管擴張、陰道出血增多，造成嚴重的低血容量性休克。造成軟產道損傷的高危因素有會陰組織彈性差，急產、產力過強，會陰擴張不充分，宮頸未開全就屏氣用力、巨大兒、陰道助產，包括吸引器和產鉗助產，尤其是產鉗對產道的損傷較明顯。易導致會

3、陰裂傷出血。造成軟產道損傷的醫(yī)源性因素有會陰切開指征及切開時機掌握不好，縫合時止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時發(fā)現，梗阻性難產、子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血。二、軟產道損傷的臨床表現胎兒娩出后立即出現陰道持續(xù)性出新鮮血，應考慮軟產道損傷，仔細檢查軟產道，包括宮頸、陰道、會陰。宮頸及陰道裂傷有時可延及穹隆甚至子宮下段，處理困難。如果有生殖道逐漸增大的血腫，產婦會主訴肛門墜脹感，闊韌帶血腫的產婦感下腹疼痛，宮體旁可觸及腫塊。子宮破裂的癥狀和查體可能并不典型，可有病理縮復環(huán)，腹部有壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，或子宮旁可及一個包塊，并且導尿不消失，或伴有血尿。還可有橫膈刺激癥狀，胸痛，血容量不足的

4、表現、胎兒宮內窘迫、胎先露可能不在骨盆入口處、在胎兒旁邊可以觸及收縮、質硬的子宮。超聲檢查在子宮旁可見一個低回聲包塊，腹腔游離液陽性，甚至在子宮下段處可見裂口。并發(fā)癥和死亡率都很高，必須重視！三、軟產道損傷的處理1、適當的麻醉，有經驗的產科醫(yī)生和助手拉勾都是施行修補手術所必需的。應徹底止血，并按照解剖層次縫合裂傷，第一針要超過裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗。宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血者不需縫合，若有活動性出血或出血活躍者應縫合。每針縫合要兜底，避免遺留死腔，縫合時進針和出針方向要與切面垂直，避免縫線穿透直腸粘膜，有活躍出血要結扎止血?？p合后取出陰道內的帶尾紗布，應常規(guī)檢查直

5、腸確認、記錄。2、裂傷如累及子宮下段時，縫合時應注意避免損傷膀胱、輸尿管及直腸，必要時應經腹修補。3、軟產道血腫應切開血腫，清除積血、止血、縫合，必要時可置橡皮引流，陰道填塞止血也是有效的，如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞。4、盡早手法復位使子宮位置復原是治療子宮內翻的關鍵。手法復位，需要麻醉鎮(zhèn)痛，硫酸鎂、舒喘靈等藥物使子宮放松，然后手掌置于宮底、手指加壓回復子宮。5、剖宮產術中裂傷應連續(xù)鎖邊縫合裂傷，避免副損傷，如有闊韌帶血腫，要打開闊韌帶清除血腫止血。6、小的子宮破裂可縫合修補裂傷，但如果是大的子宮破裂，發(fā)生不可控制的子宮出血要行子宮切除術，也可同時行輸卵管結扎術。建議行筋膜內

6、子宮切除術；避免損傷膀胱、輸尿管；可先縫合或鉗夾子宮切口，避免失血過多；留置陰道引流管來預防血腫形成和感染 、觀察出血。軟產道裂傷導致產后出血處理的流程圖見圖6-1。胎兒娩出后立即出現陰道持續(xù)性出新鮮血仔細檢查軟產道，包括宮頸、陰道、會陰準備：適當的麻醉，包括宮頸、陰道、會陰的麻醉 軟產道血腫切開血腫 清除積血止血 縫合 必要時置橡皮引流應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷注意： 第一針要超過裂傷頂端0.5cm； 宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血者不需縫合； 宮頸裂傷有活動性出血或出血活躍者應縫合； 避免遺留死腔； 避免損傷膀胱、輸尿管及直腸； 縫合后應常規(guī)檢查直腸確認； 裂傷累及子宮下段，必要

7、時應經腹修補。圖6-1 軟產道裂傷導致產后出血處理的流程圖四、軟產道損傷的預防1、目前還沒有很好的方法能有效防止產后出血的發(fā)生，但下列措施可減少產后出血量，降低產后出血的發(fā)生率。2、加強孕產期保健，產前檢查血紅蛋白，糾正貧血。3、產前檢查血型，對有出血高危因素的患者因提前做好準備，包括配血和第二產程時建立靜脈通道。4、正確處理產程，防止產婦疲勞和產程延長，合理使用宮縮劑及鎮(zhèn)靜劑。5、掌握會陰側切的時機，僅在胎心率圖形不可靠或會陰過緊影響分娩的情況下才考慮會陰側切。不適當的會陰側切可能導致傷口出血過多和傷口嚴重裂傷。6、宮頸口開大行剖宮產手術者，避免鈍性分離子宮切口，盡量剪開；胎頭過低者，助娩胎

8、頭時注意手法，必要時臺下陰道內協助向上頂胎頭。7、重視子宮手術史的孕婦，警惕子宮破裂，還有規(guī)范催產素的應用、產程的監(jiān)護處理也很重要。五、助產技術（一）會陰切開術會陰切開術（epithiotomy）是在分娩過程中為了擴大陰道的外科操作。有會陰正中切開和會陰側斜切開，在局麻下進行，分娩結束后縫合。1、會陰切開的時機產婦會陰體彈性差、水腫、炎癥等會陰伸展不佳；需要縮短第二產程，加速胎兒娩出時；陰道助產前的輔助手術；減輕早產兒、低體重兒壓迫，防止顱內出血。不建議常規(guī)會陰切開。在胎頭就要娩出產道，會陰體有壓迫感之前進行。2、局部浸潤麻醉1%利多卡因20ml在坐骨結節(jié)與肛門連線外1/21/3處進針，進針處

9、打皮丘，刺向坐骨棘方向，在坐骨棘處注入藥，并在其內側、后側分別注射。然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉。每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管內。510分鐘后麻醉起效。3、會陰切開術要點使用側切剪刀，鈍頭在陰道內避免操作時損傷陰道組織及兒頭。會陰側切術更常用，可以避免損傷肛門括約肌，但會剪開球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌；會陰正中切開術，有把握不會出現撕裂時選擇，切口兩側解剖學對稱，易于手術修補，出血量少，缺點在于切口容易延伸進入直腸。（1）會陰側斜切開左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體，自會陰后聯合中點向左傾斜4560剪切，側切剪應與切面保持垂直，皮膚與粘膜切口長度一致，不宜過大過深，在宮縮

10、時一次剪開。（2）會陰正中切開陰唇后聯合中點垂直向下剪開23cm，注意勿損傷肛門，胎頭娩出時注意保護會陰，否則切口向下延長導致肛門括約肌撕裂。4、檢查評估會陰撕裂（1）了解會陰部解剖會陰體位于陰道和肛門之間，主要由球海綿體肌，會陰淺橫肌肛提肌和肛門外括約肌組成。（2）檢查前的準備工作如果會陰撕裂還沒有導致致命的大出血，那么檢查會陰撕裂之前，我們要確保以下事項已經妥當：母嬰一般情況好，維持產婦靜脈輸液，胎盤已經娩出，出血量正常、可以控制，子宮收縮好，宮底高度臍下，清理產床、重新鋪無菌巾，產婦有舒服的體位。（3）檢查步驟保證良好的光線，戴無菌手套，有助手協助，坐在兩腿中間，輕輕探查外陰、陰唇、尿道

11、旁區(qū)域、陰道外側估計撕裂深度，鑒別撕裂的是皮膚、粘膜還是肌肉，目測或感覺陰道深部撕裂的深度，確認撕裂的頂端，宮頸后方的陰道側壁或后穹隆撕裂不宜被發(fā)現。最后檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查配合確認直腸是否完整。（4）會陰撕裂分度會陰I度裂傷, 會陰皮膚、陰道口附近的粘膜裂傷，很淺。 會陰II度裂傷,會陰體肌層裂傷（球海綿體肌、會陰淺深橫肌、提肛?。嶪II度裂傷, 肛門外括約肌完全或部分斷裂，甚至陰道直腸膈及部分直腸前壁有裂傷（后者又稱會陰IV度撕裂）。 圖6-2 會陰撕裂分度5、會陰切開縫合術及會陰撕裂修補術（1）器械的準備無菌紗布和手套，消毒沖洗液體，持針器，組織剪，線剪，有齒卵圓鉗，艾麗

12、斯鉗，陰道拉勾，1利多卡因，3-0可吸收線，4-0可吸收線，2-0可吸收線。（2）會陰切開縫合要點血管豐富、容易愈合，組織對合應牢固、無張力，否則繼發(fā)水腫導致壞死；連續(xù)縫合限制針數和打結數目，減少組織的異物反應；肌層縫合不宜過緊過密，使用可吸收的縫線，如Vicryl，Vicryl rapide，Dexon，優(yōu)于腸線，疼痛輕、傷口裂開少；鉗夾、結扎可辨別的出血點，連續(xù)縫合、紗布壓迫控制滲血；清點紗布和縫針，避免遺漏。還要注意預防會陰子宮內膜異位癥。良好的麻醉效果和照明設施。縫合前生理鹽水沖洗傷口及外陰，將傷口內的血塊清除干凈，必要時單獨結扎活躍出血的血管。必要時用紗布清除外陰污染物，重新鋪無菌巾

13、，必要時更換手套。2-0可吸收線縫合陰道粘膜及粘膜下層，直至淺筋膜，在頂端上方0.5cm縫合第一針，并手摸傷口的頂端，避免有死腔遺留。如果頂端很深無法達到，則先在可見的最遠處縫合一針，用縫線牽引以暴露陰道頂端。然后開始連續(xù)縫合陰道粘膜，對合處女膜緣，在后聯合“黑白交界處”縫合一針后打結。注意縫合時進針和出針方向要與切面垂直。每針縫合要關閉死腔。注意縫合粘膜、肌肉時避免縫扎直腸粘膜。3-0可吸收線間斷縫合會陰體筋膜和肌肉，可以縫合一層或兩層。助手以食指伸入肛門指引，以防穿透直腸。皮膚傷口可采用皮內縫合或絲線皮膚縫合，72小時后拆線。主張行會陰的皮內縫合?？p合完畢后行肛門檢查，若是有線縫合到了直腸

14、壁，將原縫線拆除后重新縫合。術畢取出陰道填塞用的紗布，肛查確認有無縫線穿過直腸粘膜并記錄。（3）會陰撕裂縫合要點縫合和修補I度和II度裂傷的原則與會陰切開術后類似。會陰III度和IV度裂傷修補術應遵循以下原則：良好的麻醉效果和照明設施更加重要。術中手指在肛門內作指引。確定斷裂的直腸粘膜的頂端，3-0或4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合肛門直腸粘膜下層和肌層，不得穿透直腸粘膜而進入肛管內，以免腸瘺形成，連續(xù)縫合直至距肛門皮膚0.5cm處。國內常用的方法是艾麗斯沿裂口達隱窩處，鉗夾肛門括約肌，兩斷端以7號絲線“8”字縫合或“U”字縫合。國外提倡對肛門內括約肌和肛門外括約肌進行分別縫合。肛門內括約肌呈珠白

15、色，在直腸粘膜和外括約肌之間，對控制排便的功能至關重要艾麗斯鉗夾，0或2-0可吸收線間斷縫合。艾麗斯沿裂口達隱窩處，鉗夾肛門外括約肌斷端，7號絲線“8”字縫合或者重疊縫合斷端，兩斷端末端12、3、6、9四個象限對合行端端間斷貫穿縫合；還推薦重疊縫合，分離外括約肌，從上到下縫合重疊部分三針，打結不能太緊。（5）其他步驟與II度撕裂縫合修補相同。（6）術后肛門檢查粘膜對合是否平整，直腸內有無縫線、漏洞，肛門有無收縮感。（7）術后保持會陰部清潔，給予腸蠕動抑制劑或大便軟化劑，無渣飲食。35天拆線。（二）陰道助產技術1、陰道助產的指征（1）二程延長（經/初產婦如無產間鎮(zhèn)痛為1/2小時，如有產間鎮(zhèn)痛為2

16、/3小時），如產婦衰竭、產間鎮(zhèn)痛、軟產道阻力、胎頭不下降；（2）母親原因需縮短第二產程，如產婦疾?。ㄐ?、肺、顱內病變）、大出血；（3）可疑胎兒缺氧狀態(tài)，羊水異常、胎心監(jiān)護可疑；（4）母胎相對指征，相對頭盆不稱，胎位異常（OT/OP），先露異常。2、.陰道助產的禁忌癥包括巨大兒；明顯頭盆不稱，胎兒未入盆；產婦及家屬不簽字或不配合；可疑胎兒疾病，如血友病、免疫性血小板減低等血液系統(tǒng)疾病，成骨不全等。3、陰道助產的先決條件胎頭已銜接，最好是低位（S+3），胎兒頂先露，宮口已開全，胎膜已破，無頭盆不，如果進展仍不順利，愿意放棄助產，改為剖宮產，胎頭吸引器只用于大于34周的胎兒。4、陰道助產的分類（1）

17、出口產鉗（吸引器）：不分開會陰體可見胎頭，胎頭骨性部分達到盆底，胎位為OA或OP，胎頭達或到會陰體水平，旋轉不超過45（2）低位產鉗（吸引器）：胎頭骨性部分達到或低于S+2水平，但未達盆底，旋轉45或45 （3）中位產鉗（吸引器）：胎頭著冠，在腹部可捫及1/5，最低點在S+2水平以上但不高于坐骨棘，旋轉45或45 5、陰道助產方式的選擇吸引器的特點是應用簡單，自動順應產道軸，胎頭受力小，宮頸和陰道撕裂少，胎頭位置不明確時也能應用；產鉗的特點是快速，可用于先露異常，可實施旋轉。產鉗更容易成功，但產道撕裂重，吸引器術后疼痛輕，新生兒頭皮血腫和視網膜出血發(fā)生率高，但需要治療的新生兒黃疸比率類似。美國

18、2004年統(tǒng)計，陰道助產率5.2%，產鉗與吸引器分別為1.1%，4.2%。具體選擇依據各個醫(yī)院、醫(yī)生的習慣以及產婦情況而定。6、陰道助產操作A 請求幫助（ask），談話得到孕婦及家屬的知情同意（adress），麻醉（anesthesia）；B 排空膀胱（bladder）；C 宮頸口開全（ce rvix）；D 確認胎兒大小，胎位（囟門、耳背）及塑形，評估肩難產的可能性（determine）；E 準備器械，吸引器試負壓，產鉗擺好位置（equipment）；F 摸清囟門，吸引器和產鉗的作用點均與囟門有關（fontanel）；G 輕柔地牽引，沿骨盆軸的方向牽引（gental）；H 吸引器在宮縮間期暫停

19、牽引（halt）；I 會陰側切，如會陰條件好，吸引器助產可以不側切，但是產鉗助產一定要側切（incision）；J 見胎兒頜骨，停止牽引（jaw）。7、胎頭吸引術吸引器助產的優(yōu)點是不需很深的麻醉，減少了會陰撕裂或會陰側切的需要，減少了面神經損傷機會，胎兒自身定向，可以自動旋轉，胎頭受外力較??；缺點是比產鉗需要時間長，需配合宮縮，除外頭盆不稱！正確放置和正確的牽引是避免滑脫的關鍵，易出現胎兒頭皮損傷，與產鉗助產相比更容易出現頭皮血腫，輕度新生兒黃疸和視網膜出血發(fā)生率增多。（1）術前準備確認指征，簽署知情同意書，孕周34周；排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經阻滯、必要時會陰側切；明確胎兒先

20、露部的位置和方位，評估胎兒大?。粺o面先露、臀先露、橫位等禁忌癥；體外核對負壓，檢查器械有無漏氣；調整宮縮、孕婦補充能量。（2）步驟正確放置吸引器，后囟下3cm為杯口中心的俯屈點；檢查無母體組織，保持部分負壓100200mmHg；在宮縮期加壓至300400mmHg，開始計時；沿盆軸方向牽拉吸引器，不要旋轉、搖晃，手柄與杯口垂直；確認牽引有向下的趨勢；若一次宮縮未引出，保持胎頭不回縮，等待下次宮縮繼續(xù)牽引；見胎兒頜骨停牽引，放負壓。（3）吸引器漏氣的原因可能為，負壓不足、牽引過早、牽引力或方向不當、頭盆不稱、胎位不正、先露過高、產力不足。（4）終止操作的時機：三次滑脫、出現胎兒損傷、時間達到20分

21、鐘、三次牽拉沒有下降趨勢。（5）術后處理：宮頸和陰道的檢查；新生兒產傷的檢查：頭皮氣腫，頭塑形，頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，顱內出血，高膽紅素血癥；病例書寫：指征，吸引器時間、壓力、滑脫次數，Apgar評分，母嬰檢查及處理；交代病情，必要時新生兒轉兒科。（6）注意事項：僅在有指征時應用，操作者必須了解其指征、禁忌癥及注意事項，必須遵從標準的操作模式，如放置位置、力量、持續(xù)時間、滑脫次數，切忌旋轉、搖晃吸引器，兒科醫(yī)生要了解新生兒可能出現的風險，向上級及時報告不良事件。8、產鉗助產產鉗種類包括Simpsons產鉗，Kiellands產鉗，Tucker-Maclean產鉗，剖宮產產鉗；區(qū)別在于盆彎、鎖扣、軸牽引工具；產鉗的組成包括手柄、指槽、鎖扣、鉗頸、鉗葉根部、鉗窗、鉗