穩(wěn)定心絞痛000

1、解讀解讀20062006年年ESCESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南穩(wěn)定型心絞痛診治指南引言n2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了新一版穩(wěn)定型心絞痛的治療指南，旨在幫助醫(yī)生面對(duì)具體患者時(shí)選擇最佳的治療方法，同時(shí)考慮到了治療方法對(duì)預(yù)后的影響以及特定診治手段的危險(xiǎn)/效益比。該指南不但對(duì)歐洲國家穩(wěn)定型心絞痛的治療具有指導(dǎo)作用，而且對(duì)歐洲以外的國家和地區(qū)，包括我國的心絞痛臨床實(shí)踐都有非常重要的借鑒意義。一、定義與病生理學(xué) 典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、下頜部、肩背部或上臂部的不適感，常因勞力或情緒壓力而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解。最常見病因是粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生閾值在

2、每天甚至同一天都有所不同，癥狀的變異性取決于關(guān)鍵狹窄部位的血管收縮程度（動(dòng)態(tài)狹窄）和或遠(yuǎn)端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)，如不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病學(xué) 心絞痛的診斷主要根據(jù)病史，因此具有一定的主觀性，故而難以評(píng)價(jià)不同研究中患病率及發(fā)病率的差異。一項(xiàng)歐洲研究發(fā)現(xiàn)，45-54歲女性的心絞痛患病率為0.1%-l.0%，而65-74歲女性的患病率則猛增至10%-15%；同樣年齡組的男性患病率分別為2%-5和10%-20%。據(jù)此估計(jì)，大多數(shù)歐洲國家每百萬人中約有2-4萬心絞痛患者。在40歲以上西方人群中，無并發(fā)癥的心絞痛年發(fā)病率約為

3、0.5%，但存在地區(qū)差異。疾病進(jìn)展和急性事件的發(fā)生并不一定與冠脈造影所顯示的病變狹窄程度相關(guān)。三、診斷與臨床評(píng)估1診斷 所有穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要接受迅速、恰當(dāng)?shù)男呐K方面的檢查，以得到正確診斷和預(yù)后評(píng)估。 醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評(píng)價(jià)輕、中度癥狀患者的病情，并有助于危險(xiǎn)分層。 診斷 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到受試者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)性、所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、臨床癥狀特點(diǎn)及心電圖ST段的變化。如果無法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)心電圖結(jié)果，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)尚不能確診，則需要做其他檢查。 心肌灌注顯像及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的價(jià)值。 超

4、聲心動(dòng)圖和磁共振成像(MRI)檢查有助于評(píng)價(jià)心室功能。診斷 在有創(chuàng)性檢查中，冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄，其目的是為了確診，確定治療方向及評(píng)估預(yù)后。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前造影所致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為01%-0.2%。2.臨床評(píng)估 根據(jù)病人體檢、無創(chuàng)性檢查及其他檢查結(jié)果，可對(duì)患者的臨床預(yù)后進(jìn)行綜合判斷，作出危險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)今后的治療。指南中分別介紹了根據(jù)臨床、負(fù)荷試驗(yàn)、心室功能和冠脈解剖情況對(duì)患者進(jìn)行的危險(xiǎn)因素分層。四、治療 治療穩(wěn)定型心絞痛目的是改善預(yù)后、預(yù)防心肌梗死和死亡；減輕或消除癥狀。 前者通過藥物與非藥物治療以抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮功能，達(dá)到減少斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和預(yù)防血栓形

5、成的目的；后者則通過改善生活方式、藥物治療與血運(yùn)重建來達(dá)到目的（表1、2） 在進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估后，除了給予患者必要的藥物治療外，還應(yīng)改善生活方式以糾正危險(xiǎn)因素。對(duì)于所有冠心病患者都強(qiáng)烈建議嚴(yán)格控制糖尿病和體重，戒煙，控制血壓尤其重要。成功控制危險(xiǎn)因素可改變初始危險(xiǎn)因素水平。 在藥物治療方面，在無禁忌證和患者可耐受的情況下，應(yīng)給予阿司匹林（75mg/d)和他汀類藥物。 穩(wěn)定型心絞痛患者無須聯(lián)用氯比格雷進(jìn)行抗血小板治療。 如果患者胃腸不能耐受阿司匹林，則應(yīng)服用抑酸劑以減少胃腸道出血，其中質(zhì)子泵抑制劑效果最佳，目前不推薦使用雙密達(dá)莫（抗栓療效弱，且易導(dǎo)致冠脈竊血）?？鼓幬铮ㄈ缛A法林或凝血酶抑制劑）

6、可與阿司匹林聯(lián)用或替代阿司匹林，通常用于某些特定的高危人群，如心肌梗死后患者；在沒有獨(dú)立適應(yīng)證（如心房顫動(dòng)）時(shí)，不用于普通的穩(wěn)定性冠心病患者（圖1)。 該指南建議血脂控制目標(biāo)為：總膽固醇(TC)為4.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C）為2.5 mmol/L；建議逐步調(diào)整他汀類藥物劑量以達(dá)到上述目標(biāo)；建議高?；颊呤褂么髣┝堪⑼蟹ニ?0 mg。 穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI）的降壓作用和非降壓作用中獲得的益處不易區(qū)分。HOPE和EUROPA研究表明，ACEI的降壓作用與冠心病患者的最終獲益在一定程度上相關(guān)。EUROPA研究還顯示，即使入選時(shí)基礎(chǔ)血壓最低的患者

7、，以及治療后血壓降幅最小的患者也都能明顯獲益。 CAMELOT研究顯示，即便血壓正常，動(dòng)脈粥樣病變進(jìn)展也與血壓下降相關(guān)；合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心絞痛患者應(yīng)使用ACEI。指南認(rèn)為，應(yīng)選擇有相應(yīng)證據(jù)的ACEI類藥物及劑量。僅在患者不能耐受ACEI時(shí)才選擇血管緊張素受體拮抗劑(ARB )類藥物。 受體阻滯劑有明顯的抗心絞痛作用，心肌梗死后患者使用有明顯降低心血管事件危險(xiǎn)的益處，但受體阻滯劑對(duì)穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護(hù)作用，尚不清楚。當(dāng)患者對(duì)受體阻滯劑不耐受時(shí)，有降低心率作用的鈣通道阻滯劑(CCB)可作為受體阻滯劑的替代治療，以改善無心衰心梗后患者的預(yù)后。 CCB是一類有效的

8、抗高血壓藥物，臨床預(yù)后與其他藥物類似，但有部分研究顯示該類藥物有增加心力衰竭的作用。ACTION研究結(jié)果證實(shí)了長效硝苯地平的安全性，而且該藥可減少冠脈介人治療的需求；但與安慰劑相比，其對(duì)硬終點(diǎn)如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無顯著差異。亞組分析顯示，基線血壓高者可 獲 益 ， 而 對(duì) 基 線 血 壓 低 于140/90mmHg的患者則有不利趨勢(shì)。 就緩解癥狀而言，短效硝酸酯類藥物可用于緩解急性期癥狀；長效硝酸酯類藥物有抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛受體阻滯劑類藥物和劑量分別為：美托洛爾控釋片200mg qd.，比索洛爾10mg qd，阿替洛爾100mg qd/50mg bid。 使用CCB應(yīng)以選擇

9、長效為佳，其抗心絞痛作用可與受體阻滯協(xié)同，必要時(shí)二者可以聯(lián)用。代謝類藥物（曲美他嗪）通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞痛療效已被證實(shí)，可以與血流力學(xué)藥物聯(lián)用。 藥物聯(lián)合治療的原則為：抗心統(tǒng)痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥，并監(jiān)測療效，在加用第二個(gè)藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量，僅當(dāng)兩種藥物劑量足夠且效果不滿意時(shí)才考慮三種藥物聯(lián)合應(yīng)用（應(yīng)考慮血運(yùn)重建）。 目前血運(yùn)重建治療的方法主要有兩種： 冠脈旁路移植術(shù)（CABG) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI )。 血運(yùn)重建的主要指征：有冠脈造影指征及冠脈嚴(yán)重狹窄；藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀；無創(chuàng)檢查顯示有大量的危險(xiǎn)心肌

10、；成功的可能性很大，死亡及并發(fā)癥危險(xiǎn)可接受；患者傾向于介人治療，并且對(duì)這種療法的危險(xiǎn)充分知情。 經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建的指征：藥物治療后心絞痛CCS分級(jí)IIV，單支血管病變（IA)；藥物治療后心絞痛GCS分級(jí)IIV，多支血管病變，非糖尿?。↖A）；穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療癥狀輕微（CCS分級(jí)I），為單支、雙支或三支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據(jù)（IIb C)。 CABG指征：n 心絞痛伴下列情況：左主干病變（IA）；三支血管病變，大面積缺血或心室功能差（I A);三支血管病變，大面積缺血或心室功能差（I A）；兩支或三支血管病變，包括左前降支（LAD)近端嚴(yán)重病變（I A)；CCS I IV，多支血管病變（糖尿病） （癥狀治療IIaB) （改善預(yù)后I B); CCS IIV，多支