產(chǎn)科整體護(hù)理個案完整版

1、整體護(hù)理母嬰同室評估單學(xué)校： 上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校實習(xí)醫(yī)院： 上海市第一人民醫(yī)院學(xué)生姓名：蘇佳佳、葛晨陽、李萌萌 成績：母嬰基本情況：床號：710 姓名： 孫遠(yuǎn)蓿 年齡：27 性別：±職業(yè)： 職員 文化程度： 大專 民族： 漢 籍貫： 上海 聯(lián)系地址：黃浦區(qū)董家渡街道中山南路 1586弄13號504室聯(lián)系電話：敏史： /生命體征：體溫 37 c脈搏 80呼吸20血壓 120/70 體重：84kg 入院方式：步行資料采集日期：2013-4-2 資料來源：口產(chǎn)婦 口家屬 口其他： 病歷卡診斷： G1P0孕38+3周LOA未臨產(chǎn) GDMA1 胎次：G 1 P 0

2、分娩方式：剖宮產(chǎn)相關(guān)體征：產(chǎn)褥婦： 術(shù)中出血 200ml ,尿液導(dǎo)出 200ml ,術(shù)中輸液 1000ml ,手術(shù)順利術(shù)后回病房，觀察子宮收縮情況：宮底下降至平臍，惡露色紅，量正常。傷口無滲出，乳房雙側(cè)乳管已通。新生兒：2生3年4月21日10時17剖宮產(chǎn)出一男嬰，體重 4200g , Apgar評分9分，無畸形。面色正常，呼吸平穩(wěn)。胎盤自彳T剝離，胎膜完整，臍帶長 50cm,羊水色清，量約500ml護(hù)理計劃:護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價疼痛減輕疼痛(1)做好心理護(hù)理，安慰產(chǎn)婦，減少焦慮(2)教會產(chǎn)婦及其家屬正確的 PCA鎮(zhèn)痛泵的使用方法(3)指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后的正確臥位，去枕平臥，禁食6小時疼痛

3、減輕產(chǎn)后感染的可能產(chǎn)婦不發(fā)生感染(1)觀察體溫及血象變化(2)觀察傷口情況，如有滲血滲液，及時通知醫(yī)生及時更換輔料(3)觀祭惡蹈的色質(zhì)魚及氣味(4)做好導(dǎo)管的護(hù)理，保持會陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，會陰護(hù)理 Bid(5)遵醫(yī)囑給予抗生素治療(6)保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視產(chǎn)婦無感染發(fā)生護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價產(chǎn)后出血的可能產(chǎn)婦不發(fā)生出血情況(1)觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面 色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓卜 降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時 準(zhǔn)確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖(2)術(shù)后按摩子宮、按壓宮底，正確記錄惡蹈的色質(zhì)文(3)促進(jìn)子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下

4、 床活動，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮(4)檢測血象的變化了解廣婦后尢貧血，遵醫(yī)囑給予治療(5)做好飲食指導(dǎo)，產(chǎn)后增加營養(yǎng)， 進(jìn)食含鐵豐富的飲食產(chǎn)婦沒有發(fā)生出血乳汁淤積的可能乳管通暢，可以有效哺乳(1)力口弓四乳喂養(yǎng)的宣教，建立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心(2)教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吸吮(3)增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳，堅持夜間哺乳母乳喂養(yǎng)正常?？谱o(hù)理措施：巨大兒的護(hù)理：提早喂養(yǎng)，嬰兒出生后 23就可以開始喂糖水，每兩小時一次，如無嘔吐現(xiàn)象，喂兩次糖水后喂奶；如有低血糖，遵醫(yī)囑，靜脈注射適量葡萄糖；如有低血鈣，遵醫(yī)囑，靜脈肌注適量葡萄糖酸鈣和葡萄糖。測血糖：產(chǎn)婦回病房后，立即測血糖，觀

5、察有無低血糖反應(yīng)。按壓宮底：產(chǎn)婦回病房后，用沙袋壓宮底六小時，以免宮縮乏力引起大出血。并且從回來開始，每隔半小時按壓一次宮底，測血壓，同時觀察惡露以及傷口情況。 回病房四小時后更換消毒墊，稱重，以了解有無出血過多。遵醫(yī)囑，適量運(yùn)用催產(chǎn)素，促進(jìn)子宮收縮。導(dǎo)尿管護(hù)理：1、按壓宮底，觀察子宮收縮情況以及膀胱充盈情況。2、擠出一些惡露，觀察惡露色質(zhì)量及氣味。3、用消毒紗布棉球擦洗會陰，擦洗原則為由上到下，由內(nèi)向外，擦導(dǎo)尿管時應(yīng)該由近端向遠(yuǎn)端擦拭，擦過肛門的棉球和鐐子應(yīng)棄之。4、擦洗結(jié)束后注意觀察導(dǎo)尿管有無固定妥當(dāng)，觀察尿液色質(zhì)量。按摩乳房：用干凈的毛巾用溫水擦拭乳房，然后雙手按摩乳房，觀察有無乳汁分泌

6、，指導(dǎo)產(chǎn)婦讓寶寶及早吸吮，有利于乳汁分泌，也可適當(dāng)多食一些有利于乳汁分泌的食物。心理狀態(tài)：焦慮：擔(dān)心自己無法照顧好寶寶以及糖尿病對寶寶的影響興奮：為自己初為人母感到高興煩躁：與手術(shù)傷口疼痛，子宮收縮痛有關(guān)宣教指導(dǎo)：1、向產(chǎn)婦介紹正確的母乳喂養(yǎng)的知識，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳方法與姿勢。給寶寶做好護(hù)理寶寶的宣教，例如沐浴、換尿片等。告知產(chǎn)婦哺乳不會導(dǎo)致幼兒得糖尿病，不要輕易停止哺乳，哺乳有利于控制自身血糖。2、告訴產(chǎn)婦，要合理休息，保證充足的體力才能照顧好寶寶，也有助于身體的恢復(fù)。盡量3、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意傷口不要感染，保持傷口的清潔干燥，及時更換敷料，如有不舒服，及時 就診。給產(chǎn)婦心理支持，心理安慰。母乳喂

7、養(yǎng)的健康知識宣教：一、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點：(1)對寶寶來說，母乳營養(yǎng)成分豐富，包含著一個健康嬰兒所需的所有營養(yǎng)素。母乳里營養(yǎng)成分比例適當(dāng)，易于寶寶消化吸收，而且母乳含有很多抗體，所以母乳喂養(yǎng)的寶寶不易發(fā)生腸道感染、佝僂病，還有利于寶寶大腦發(fā)育。母乳也更經(jīng)濟(jì)實惠。(2)對于產(chǎn)婦來說，寶寶的吸吮動作刺激媽媽催產(chǎn)素的分泌，有助于子宮復(fù)原。有助于媽媽體型恢復(fù)，而且還保護(hù)媽媽不受一些如乳腺癌和卵巢癌等疾病的困擾。(3)哺乳既滿足寶寶還方便媽媽，有利于母子感情的建立。二、正確的喂哺姿勢： 正確的哺乳姿勢應(yīng)該是母子均感到舒服的姿勢。哺乳姿勢一般不外乎坐姿與臥姿，無論你是坐是臥都應(yīng)把孩子放在胸前最佳的位置。坐位時

8、，可以一腳放平，另外一只腳稍微抬高，讓寶寶完全含住乳頭，同時要注意不要堵住寶寶鼻孔，以免呼吸不暢。出院宣教：產(chǎn)褥婦：充分的休息補(bǔ)充消耗的體力，有助于身體的迅速復(fù)原。產(chǎn)后的三至四個星期內(nèi)有惡露分泌，開始的三至四天是鮮紅色，漸漸變成褐色，量減少而轉(zhuǎn)為淡黃色，應(yīng)勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，保持會陰清潔干燥。每日均可沐浴清潔身體，但不可著涼不可盆浴，要做到早晚刷牙，飯后漱口。哺乳期間要注意飲食營養(yǎng)，由于有糖尿病，應(yīng)注意不要進(jìn)食一些甜食， 例如蛋糕、巧克力等，葷素搭配合理，應(yīng)多吃蔬菜，水果和飲水，適當(dāng)活動，保持大便通暢。適吃清淡、少油膩、含蛋白質(zhì)豐富的食物。生活要有規(guī)律，控制體重,有助于延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生

9、，且應(yīng)加強(qiáng)隨訪和指導(dǎo)。要學(xué)會自行體檢，最好家中備血糖儀，及時監(jiān)測血糖。要保持心情舒暢、愉快、有利于乳汁分泌。拔除導(dǎo)尿管后應(yīng)盡快自行排尿，尿潴留會影響子宮收縮，造成大出血，后果嚴(yán)重。母乳是嬰兒最佳食物，為了您的孩子的健康，應(yīng)保持母乳喂養(yǎng)，要做到早接觸、早吸吮、按需哺乳，除母乳外不添加任何食物和飲料，棄用橡皮奶頭、奶瓶，堅持純正母乳喂養(yǎng)至少四個月。產(chǎn)褥期應(yīng)禁止性生活，42天后應(yīng)用避孕套避孕，不可用口服避孕藥，以免影響乳汁成分。定期接受產(chǎn)科和內(nèi)科檢查。新生兒：1、環(huán)境：保持室內(nèi)空氣清新， 每天通風(fēng)23次，每次1530min ,避免對流風(fēng)直吹新生兒。2、喂養(yǎng)：（1）母乳喂養(yǎng)是最佳喂養(yǎng)方法，營養(yǎng)豐富，適

10、合嬰兒需要，有利于增強(qiáng)嬰兒免疫力。提倡母嬰同室，有利于按需哺乳。（2）生后四個月內(nèi)應(yīng)堅持母乳喂養(yǎng)，在最初的12月內(nèi)可以提倡按需哺乳。（3）若添加配方奶粉，要注意食具的衛(wèi)生。（4）每次喂奶后，應(yīng)將新生兒豎起，輕拍背部，已助其將為內(nèi)氣體排出，以免發(fā)生溢乳。喂奶喂水應(yīng)細(xì)心緩慢，如有嘔吐溢奶時，將其頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物。 （5） 46個月可以添加輔食，輔食的添加應(yīng)該由少到多，由稀到稠，由單一到復(fù)雜。3、保暖：新生兒房間應(yīng)該陽光充足，溫度濕度適宜，一般在 22到24度左右。4、日常護(hù)理：（1）保持皮膚清潔干燥，特別是皮膚皺褶及臀部。沐浴后充分擦干，及時撒上少許爽身粉，換好干凈的尿片，臀部涂上嬰兒乳液（2）新生兒衣著要松軟，包被不宜過緊，并保持干燥清潔。（3）臍帶處保持干爽，每次沐浴后用棉球沾75%的酒精清潔臍帶部 位與皮膚褶皺處，一旦臍部出現(xiàn)紅色，就有臍部受感染的可能，家長應(yīng)重視，及時就診。（4）保證充足的睡眠，觀察小孩的反