大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑

1、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑（ 2010 年版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷 為大腦 半球膠 質(zhì)瘤 （ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行 幕 上 開 顱 大 腦 半 球 膠 質(zhì) 瘤 切 除 術(shù) （ICD-9-CM-3:01.52-01.59）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、 臨床技術(shù)操作規(guī)范- 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、 神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床表現(xiàn)：依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)

2、各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；腫瘤位于大腦半球，位于功能區(qū)或其附近，可早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：（ 1）精神癥狀：主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動(dòng)或欣快等；（ 2）癲癇發(fā)作：包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開始的抽搐，部分患者表現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常；（ 3）錐體束損傷：腫瘤對(duì)側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱 瘓。病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失。繼而病變對(duì)側(cè)腱反射 亢進(jìn)、肌張力增加和病理反射陽(yáng)性；（ 4）感覺異常：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對(duì)側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺、 兩點(diǎn)辨別覺、 圖形覺

3、、 實(shí)體感覺等障礙；（ 5）失語(yǔ)和視野改變：如腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球額下回后 部和顳枕葉深部，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。2.輔助檢查：主要依據(jù)CT、MRI,多數(shù)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的CT、MRI檢查顯示病灶不增強(qiáng)，CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRI的T1加權(quán)像為低信號(hào)；一些惡性膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為可被強(qiáng)化， T2 加權(quán)像為高信號(hào)且范圍超過(guò)腫瘤的邊界； 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤環(huán) 形增強(qiáng)，中央為壞死區(qū)域。為進(jìn)一步術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者病情可行磁共振波譜（ MRS） 、功能磁共振（fMRI ） 、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ PET） 、 彌散張量成像（ DTI） 、 彌散成像 （ DW）I 、 腦磁圖（ MEG） 、腦電圖、電生理等檢查。（三）選

4、擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、 臨床技術(shù)操作規(guī)范- 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、 神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為幕上開顱腫瘤切除術(shù)。2. 低級(jí)別（ I-II 級(jí)）大腦半球膠質(zhì)瘤，下列情況應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：（ 1）臨床和影像學(xué)資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術(shù)活檢或部分切除以確立診斷；（ 2）腫瘤巨大或占位效應(yīng)明顯，有導(dǎo)致腦疝的可能；（ 3）治療難治性癲癇；

5、（ 4）為推遲輔助性治療及其對(duì)兒童的副作用（尤其是年齡小于 5 歲的患兒） ；（ 5）對(duì)于大多數(shù)侵潤(rùn)生長(zhǎng)的大腦半球膠質(zhì)瘤外科手術(shù)無(wú)法治愈，這些腫瘤中多數(shù)不能完全切除，在條件允許的情況下盡量切除腫瘤可改善預(yù)后。3. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷必須符合（ ICD10 :C71/D43.0-D43.2 ）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。2 . 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

6、進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）心電圖、胸部X 線平片；（ 4）頭顱CT；（ 5）頭顱MRI2. 根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對(duì)性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮層 / 腦干誘發(fā)電位等檢查。3. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定； 為進(jìn)一步完善術(shù)前評(píng)估， 可行MRS、 fMRI 、PE不DTI、DWk ME潴檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 2

7、85 號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院后W4天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、 B 型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)等。3. 手術(shù)置入物： 顱骨、 硬腦膜修復(fù)材料， 顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4. 術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關(guān)顱時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。6. 術(shù)中快速冰凍病理檢查。7. 建議行病理腫瘤分子標(biāo)記物

8、檢測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 10 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT、 MRI 掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)；根據(jù)術(shù)前情況酌情復(fù)查視力視野、腦電圖、腦皮層 / 腦干誘發(fā)電位等檢查。2. 術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 術(shù)后伴發(fā)

9、其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4. 腫瘤位于重要功能區(qū)、累及重要血管或位于臨近部位、 或者腫瘤臨近腦室， 導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)、 費(fèi)用增加。5. 若術(shù)中腦室開放、或腫瘤殘腔大，根據(jù)術(shù)中情況需留置引流管，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。6. 術(shù)后需行早期化療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 為大腦半球膠質(zhì)瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2 )行幕上開顱大腦半球月質(zhì)瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.52-01.59 )患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：工 14天時(shí)

10、間住院第1天住院第2天住院第3天主要 診療 工作口病史采集，體格檢查口完成病歷書寫口完善檢查口預(yù)約影像學(xué)檢查口視情況預(yù)約腦電圖、視力視 野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢 查口向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá) 到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)口匯總輔助檢查結(jié)果口上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情 及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行 評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診口完善術(shù)前準(zhǔn)備口術(shù)者查房口根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù) 前討論，明確診斷，決定術(shù) 式，制定治療方案口向患者和/或家屬交代病情， 并簽署手術(shù)知情同意書、麻 醉知情同意書等重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口飲食臨時(shí)醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)口凝血功能口肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查

11、口胸部X線平片，心電圖口頭顱MRI口腦電圖、視力視野，皮層 / 腦干誘發(fā)電位等檢查口必要時(shí)查心、肺功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：口備皮、剃頭口麻醉科會(huì)診抗菌藥物皮試口根據(jù)手術(shù)情況備血口通知家屬主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口入院護(hù)理評(píng)估及入院宣教口觀察神志、瞳孔及生命體征口完成首次護(hù)理記錄口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 口心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣教口完成術(shù)前準(zhǔn)備口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，

12、原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天 （手術(shù)當(dāng)天）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要 診療 工作口手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息 無(wú)誤全麻卜幕上開顱大腦半 球膠質(zhì)瘤切除術(shù)口完成手術(shù)記錄和術(shù)后記 錄口根據(jù)病情手木兀成 4 6 小時(shí)急診頭顱CT檢查， 評(píng)價(jià)結(jié)果后采取相應(yīng)措 施口 觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征口觀察患者四肢活動(dòng)及語(yǔ)言情 況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征口切口換藥，觀察手術(shù)切口情 況，后尢腦脊液漏口復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血 電解質(zhì)口預(yù)約頭顱MRI檢查口完成病程記錄口觀察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征口觀察患者四肢活動(dòng)及語(yǔ)言情 況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征口評(píng)

13、價(jià)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果口完成病程記錄重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)口吸氧口脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑：口預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇 治療口 觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征口頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口流食臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥血常規(guī)口肝腎功能及血電解質(zhì)口頭顱MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口半流食臨時(shí)醫(yī)囑：口視情況預(yù)約視力視野、腦電 圖、皮層/腦干誘發(fā)電位檢查主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征手術(shù)切口敷 料情況口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征及手術(shù)切口 敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約 后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心

14、理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù) 理口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口 觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口敷料情 況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反 應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征及手術(shù)切口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用約后反應(yīng)口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理口完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天 （術(shù)后

15、第6天）主要 診療 工作口觀察患者四肢活動(dòng)、語(yǔ) 言情況及其他神經(jīng)系 統(tǒng)體征口觀察切口愈合情況復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查肝腎功能及血電 解質(zhì)記錄病程口囑患者在床上坐起鍛 煉口傷口換藥口囑患者在床上坐起鍛 煉口評(píng)價(jià)術(shù)后化驗(yàn)檢查口囑患者離床活動(dòng)口觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和體征變化，完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口半流食口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)口肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理 口普食 臨時(shí)醫(yī)囑：口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口普食主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命

16、體征及手術(shù)切 口敷料情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)口遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理口術(shù)后宣教及用約指導(dǎo)口協(xié)助患者功能鍛煉口完成護(hù)理記錄口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察手術(shù)切口敷料情 況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理口協(xié)助患者功能鍛煉口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察手術(shù)切口敷料情 況口遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉口觀察患者一般狀況 口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 口觀察手術(shù)切口敷料 情況口遵醫(yī)囑給藥并觀察 用約后反應(yīng)口預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理口進(jìn)行心理護(hù)理及基 礎(chǔ)護(hù)理

17、口協(xié)助患者功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第11天 （術(shù)后第7天）住院第12天 （術(shù)后第8天）住院第13天 （術(shù)后第9天）住院第14天（術(shù)后第10天）主要 診療 工作口切口換藥、拆線口復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)口停用脫水藥物口觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比 手術(shù)前后癥狀、體征 變化口匯總術(shù)后輔助檢查 結(jié)果口評(píng)估手術(shù)效果口確定患者可以出 院口向患者交代出院 注息事項(xiàng)、復(fù)查日 期口向患者交代進(jìn)一 步的?？品暖熀?/ 或化療口通知出院處口開出院診斷書完成出院記錄重占 八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口二級(jí)護(hù)理口普食臨時(shí)醫(yī)囑：口拆線血常規(guī)口肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口二級(jí)護(hù)理 口普食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口三級(jí)護(hù)理 口普食臨時(shí)醫(yī)囑：口出院通知口出院帶藥主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察手術(shù)切口敷料情