護(hù)理質(zhì)控方案

1、人民醫(yī)院2019 年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理， 規(guī)范護(hù)理行為， 完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制， 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿意度，特制定本方案。一、護(hù)理質(zhì)量管理的原則“患者第一、預(yù)防為主，事實(shí)和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)” 。二、護(hù)理質(zhì)量管理的目的通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控， 使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、 思想職業(yè)道德 等方面都符合客觀的要求和患者需要， 保證患者安全， 為患者提供優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果。三、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)1 .患者身份識(shí)別管理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%2

2、.安全用藥管理質(zhì)量合格率（得分率）>90%3 .住院患者跌倒/墜床管理合格率（得分率）> 90%4 .住院患者壓瘡管理合格率（得分率）> 90%5 .輸血管理質(zhì)量合格率（得分率）>90%6 .導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量合格率（得分率）>90%7 . 急救藥品、器材管理質(zhì)量合格率（ 得分率 ） 100%8 .特級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率（得分率）>90%9 .一級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率（得分率）>90%10 .住院患者約束管理合格率（得分率）> 90%11 .護(hù)理文書質(zhì)量合格率（得分率）>90%12 .護(hù)理人力資源管理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%13 .圍手術(shù)期管理

3、質(zhì)量（病區(qū)）合格率（得分率）>90%14 .圍手術(shù)期管理質(zhì)量（手術(shù)室）合格率（得分率）>90%15 .儀器設(shè)備管理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%16 .病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%17 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率（得分率）> 90%18 .護(hù)理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%19 .護(hù)理不良事件管理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%20 .二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量合格率（得分率）>90%21 .特殊科室護(hù)理質(zhì)量合格率（得分率）> 90%22 .患者護(hù)理工作滿意率>95%23 . 住院患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%

4、24 . 住院患者入院時(shí)跌倒 /墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%25 . 健康教育覆蓋率100%26 . 手術(shù)安全核查率100%27 .手術(shù)室術(shù)前訪視率> 80%28 . 手術(shù)室術(shù)后訪視率100%29 . 年護(hù)理警告事件發(fā)生例數(shù)030 . 護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100%31 .護(hù)理人員“三基”考核合格率（75分）>90%32 .護(hù)理技術(shù)操作合格率>90%四、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)護(hù)理部質(zhì)控組病區(qū)質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系。（ 一 ） 護(hù)理部質(zhì)控組1. 質(zhì)控小組組成組 長:副組長 :成員:2. 質(zhì)控小組分工（ 1）患者身份識(shí)別質(zhì)量：（ 2）安全用藥質(zhì)量:（ 3）住院患者跌倒/ 墜床管理

5、 :（ 4）住院患者壓瘡管理:（ 5）輸血管理質(zhì)量:（ 6）導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量:（ 7）急救藥品、器材管理質(zhì)量 :（ 8）不良事件管理質(zhì)量 :（ 9）特一級(jí)護(hù)理質(zhì)量 :（ 10）護(hù)理文書質(zhì)量:（ 11）護(hù)理人力資源管理質(zhì)量:（ 12）圍手術(shù)期管理質(zhì)量（病區(qū)）：（ 13）二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量:（ 14）儀器設(shè)備管理質(zhì)量:（ 15）病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量:（ 16）護(hù)理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量:3. 工作職責(zé)護(hù)理部質(zhì)控組是在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下， 由護(hù)理部主任、 護(hù)理部副主任、護(hù)士長組成，其職責(zé)是：（ 1）負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。9（ 2）制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，修訂、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（ 3）制定并完成年、季、月質(zhì)控

6、計(jì)劃。（ 4）定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤及評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（ 5）加強(qiáng)信息管理，做好信息反饋，對(duì)存在的問題提出整改意見， 并督促落實(shí)， 定期檢查科室整改情況。 掌握護(hù)理方面最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的共性問題，進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施。（ 6）匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全過程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。（ 二 ） 各科室質(zhì)控小組內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：耳鼻咽喉科：肛腸科：監(jiān)護(hù)室：急診科：手術(shù)室：血透室：供應(yīng)室：社 區(qū)：1. 工作職責(zé)科室質(zhì)控小組由護(hù)士長、責(zé)

7、任組長或骨干等組成，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。（ 1）病區(qū)質(zhì)控組按照護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，每月有計(jì)劃地對(duì)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)檢查。（ 2）對(duì)科內(nèi)存在的問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。（ 3）每月召開科室護(hù)理質(zhì)量與安全會(huì)議，匯總科室檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果， 綜合分析科室護(hù)理工作中存在問題， 提出改進(jìn)措施并落實(shí)。五、護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法（ 一 ） 不斷完善醫(yī)院、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（ 二 ） 不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（ 三 ） 認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，并落實(shí)。（ 四 ） 建立檢查、考評(píng)、反饋制度，設(shè)立可追溯機(jī)制。護(hù)理部、護(hù)士長及質(zhì)控小組

8、，定期深入病室檢查、督促、考評(píng)?？荚u(píng)方式以現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)護(hù)士及查看患者、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，提出整改措施。1. 將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化。2. 落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)管理，用事實(shí)和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。3. 護(hù)理部每月定期組織護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目，有針對(duì)性地進(jìn)行考核， 每季度完成全面護(hù)理質(zhì)量檢查； 護(hù)理單元每周定期組織護(hù)理質(zhì)量考核項(xiàng)目，有針對(duì)性地進(jìn)行考核，每月完成全面護(hù)理質(zhì)量檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋、整改。4. 護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到科室， 科室進(jìn)行整改評(píng)價(jià)， 并在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，分析原因，提出改進(jìn)措施。（ 五

9、 ） 護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理行政查房一次， 護(hù)理單元每月進(jìn)行護(hù)理行政查房一次，重點(diǎn)是對(duì)護(hù)理人員行為規(guī)范、患者安全、病區(qū)管理、護(hù)理核心制度的落實(shí)等各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行檢查、督促、落實(shí)，有記錄。（ 六 ） 護(hù)理部每季度將所有護(hù)理質(zhì)量與安全考核匯總后在護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議上通報(bào)，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題進(jìn)行分析，查找原因，提出改進(jìn)措施。1 .各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)共性問題采取根本原因分析、PDCA?管理工具進(jìn)行改進(jìn)， 護(hù)理部與護(hù)理單元分別完成一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成功的案例，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2. 護(hù)理質(zhì)量與安全考核結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考、護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。3

10、. 七 ） 加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1. 按照 護(hù)理人員工作目標(biāo)考核細(xì)則 、護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及萬五醫(yī) （2017）14 號(hào)護(hù)理質(zhì)量與安全管理考核辦法 ，對(duì)護(hù)理人員職業(yè)行為、 職業(yè)道德、 護(hù)理服務(wù)進(jìn)行督查， 為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2. 加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度， 護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。3. 護(hù)理部質(zhì)控組工作安排（ 1）護(hù)理部每季度對(duì)手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、血液透析室質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、圍手術(shù)期管理質(zhì)量（手術(shù)室） 進(jìn)行督查； 每月組織二級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行6 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查。（ 2）護(hù)理部每季度對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查及考評(píng)一次。（

11、3）夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長進(jìn)行夜查房 1-2 次，檢查夜間護(hù)理工作質(zhì)量， 不定期組織大夜查房。 重點(diǎn)督查核心制度的落實(shí)、工作職責(zé)的完成情況、大手術(shù)、危重患者、疑難病例的護(hù)理質(zhì)量與安全等。（ 4）護(hù)理文書檢查：歸檔病歷與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式，歸檔病歷由護(hù)理部組織進(jìn)行檢查。（ 5）檢查內(nèi)容：以護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。（ 6）每月將檢查結(jié)果在護(hù)士長例會(huì)上反饋，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。（ 7）每月按照醫(yī)院千分制綜合管理細(xì)則護(hù)理系列 ，對(duì)護(hù)士長的管理工作質(zhì)量進(jìn)行督查。（ 8）年終匯總護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，作為醫(yī)院年終評(píng)先評(píng)優(yōu)的依據(jù)。4. 科室質(zhì)控組工作安排（ 1）制定適合本科室的護(hù)理質(zhì)控方案，并嚴(yán)格落實(shí)。（ 2）檢查內(nèi)容：以護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 、 護(hù)理核心制度等為準(zhǔn)。（ 3）每月對(duì)住院患者或醫(yī)生進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查一次，針對(duì)調(diào)查中存在的問題進(jìn)行整改，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。（ 4）每周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查 2-5 項(xiàng)，每月完成全面護(hù)理質(zhì)量檢查，有原始資料和記錄。（ 5）護(hù)士長每周對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行自我改進(jìn)及效果評(píng)價(jià)一次，有記