壓瘡的護(hù)理及預(yù)防

1、中央電大護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)論文題目：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展學(xué)號：11340011460學(xué)生：尚梅指導(dǎo)老師：劉經(jīng)彩2014年2月23日壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展【摘要】目的通過分析壓瘡形成的原因，以期找到更好的預(yù)防和護(hù)理。方法 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)歸納壓瘡預(yù)防和護(hù)理最新進(jìn)展。結(jié)果壓瘡的發(fā)生與病人長期臥床，局部組織長時(shí)間受壓、皮膚受潮濕、摩擦的刺激，營養(yǎng)不良等因素 有關(guān)。護(hù)理工作中，通過對高危人群進(jìn)行認(rèn)真評估，定時(shí)翻身，避免局部組織長 時(shí)間受壓，避免潮濕、摩擦刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)和增加營養(yǎng)等措施，可有效 地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。發(fā)生壓瘡后積極應(yīng)用各種方法治療，促使早日康復(fù)。結(jié)論 壓 瘡大多數(shù)是可以預(yù)防的，

2、護(hù)理人員針對工作中存在的問題積極主動， 制定出最適 合患者的護(hù)理方案1。 采取有效的措施進(jìn)行壓瘡預(yù)防不僅能減輕病人的除疾病的痛苦，同時(shí)還能有效的提高整體的護(hù)理質(zhì)量【關(guān)鍵詞】 壓瘡；預(yù)防；護(hù)理措施；10壓瘡是由于局部皮膚組織長時(shí)間受壓最終引起血流受阻，導(dǎo)致局部不同程度的缺血性潰瘍和組織壞死，它是臨床最常見的并發(fā)癥之一，且常見于慢性疾病長 期臥床及危重患者2?；颊哂捎陂L期臥床、感覺差、局部皮膚及全身營養(yǎng)狀況不 病、病情危重時(shí)不允許翻身等原因，壓瘡的發(fā)生很難避免。具體表現(xiàn)為：身體局 部皮膚長期摩擦、受潮濕刺激及全身營養(yǎng)不良、水月中，使局部組織缺血、血液循 環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織紅、月中、

3、熱、痛、潰爛、壞死。好發(fā)于臥 床患者的骨突出部位，如臀部、牌、既尾部、耳廓、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等 處，其中以牌部和箭尾部最多見。壓瘡不僅加重了患者的病情和護(hù)理人員的工作 量，也增加了患者及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，通過預(yù)防降低壓瘡的發(fā)生率是 今后研究的首要因素和關(guān)鍵3。而近些年來國內(nèi)外對壓瘡的預(yù)防也有了長足的發(fā) 展。1壓瘡形成的主要原因1.1 壓力因素部分身體脆弱部位受到長期過度的壓力，容易形成壓瘡。壓力作用到組織血 管，使血管收縮或阻塞，造成血循環(huán)障礙，使局部缺血。如缺血得不到解除，則 引起細(xì)胞壞死，形成壓瘡。1.2 剪力因素當(dāng)一層組織滑過另一層組織時(shí)就產(chǎn)生了剪力。例如當(dāng)病人要從床上起來

4、或躺 下時(shí)，與傲骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動， 但是由于皮膚和床單見摩擦力，皮膚 和皮下組織無法移動。剪力時(shí)這些組織拉傷而造成皮膚組織的損傷4。1.3 摩擦力因素使皮膚表層受損，形成創(chuàng)面。使皮膚完整性保護(hù)作用被破壞。1.4 排泄物和分泌物的刺激皮膚受到汗液、尿液、滲出液及引流液等的刺激而引起酸堿度改變，使皮膚 角質(zhì)層的屏障受損而容易發(fā)生繼發(fā)性感染。過度排汗 .傷口滲出液以及大小便失 禁等情況，會使皮膚浸泡變軟，皮膚彈性下降時(shí)，一但受外力侵害，皮膚易損傷，從 而發(fā)生壓瘡。2壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及高危人群2.1 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素2.1.1 活動能力下降壓瘡不僅是由重力引起，而且也可由于摩擦力和剪切力

5、引起，通常是23種力聯(lián)合作用所致。正常情況下機(jī)體能夠變換姿勢 .體位緩解因持續(xù)受壓引起的 麻木、疼痛等不同情況，但由于疾病的影響，活動能力的下降，不能自行更換體 位，如昏迷、癱瘓的患者，造成局部長期受壓易發(fā)生壓瘡.2.1.2 老年體質(zhì)老年人皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少、血管退化、活動減少等使皮膚易損性增加，老年人皮膚血運(yùn)差，修復(fù)損傷慢，運(yùn)送和消除代謝物速度減慢，皮膚膠質(zhì) 彈性纖維減少，皮下脂肪變薄，使皮膚抵抗外力的能力降低；皮膚的調(diào)節(jié)能力下降 影響皮膚抵抗沖擊力的能力，所以易發(fā)生壓瘡.2.1.3 感受能力下降慢性病患者如糖尿病、腦中風(fēng)、老年性癡呆等患者 ，知覺感受能力受損，從而 孱響病人口行隨

6、意變換體位的活動能力c|2.1.4 營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良造成肌肉萎縮、皮下脂肪減少、電解質(zhì)紊亂，使受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。當(dāng)機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)降低時(shí)，滲透壓下降，組織水月中,皮膚彈性降 低，影響組織對壓力的承受能力，阻礙了細(xì)胞間氧氣和廢物的交換，減少血液運(yùn)送 氧氣的能力，使機(jī)體易發(fā)生壓瘡5 o2.2 壓瘡發(fā)生的高危人群通過文獻(xiàn)資料得知，易發(fā)生壓瘡的高危人群一般有以下幾類：老年人、肥 胖者、營養(yǎng)不良患者、長期臥床患者；昏迷、癱瘓及感覺障礙患者；水月中、 疼痛患者、矯形器具固定患者；大小便失禁病人、高熱患者；使用鎮(zhèn)靜劑的 中6 心、T °3壓瘡的預(yù)防3.1 壓瘡的危險(xiǎn)評估醫(yī)學(xué)上常用Bra

7、den壓瘡評分法評估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性?？茖W(xué)評估壓瘡發(fā)生的 危險(xiǎn)性之后，我們可根據(jù)數(shù)值做一些相關(guān)的護(hù)理措施。 分值越少，壓瘡發(fā)生的危 險(xiǎn)性越高，該評分法已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用 7o分?jǐn)?shù)范圍為623分， 分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的可能性越大，危險(xiǎn)性也越大（輕度危險(xiǎn)： 1518分；中 度危險(xiǎn)：1314分；高度危險(xiǎn)：1012分；極度危險(xiǎn)：9分以下）。如下表所示, 感覺、潮濕度、活動力、移動力等等為壓瘡危險(xiǎn)性的幾個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn) 網(wǎng)。1234感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行t移動力完全無法嚴(yán)重受限輕度受限未受限移動可能不足足夠非常好摩擦力非常差有

8、潛在問無明顯問題和剪切有問題題力意識狀昏迷模糊淡漠清醒態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，科學(xué)預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性是對壓瘡進(jìn)行有效預(yù)防護(hù)理的關(guān) 鍵一步。因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行全面評估， 篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實(shí) 施重點(diǎn)預(yù)防護(hù)理。這樣既可以有針對性采取預(yù)防壓瘡措施， 減少工作中的盲目性 及被動性，也可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用， 提高預(yù)防壓瘡的有效性，以及 消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。3.2 壓瘡的預(yù)防措施3.2.1 加強(qiáng)營養(yǎng)長期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營養(yǎng)，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致發(fā) 生壓瘡的危險(xiǎn)因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進(jìn)營養(yǎng)的方法包括良好的 膳食、宜給予營養(yǎng)價(jià)值高、易消化的高蛋白、高熱量、

9、高維生素食物，保證患者 足夠的營養(yǎng)供給，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含 鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)、 靜脈營養(yǎng)等。3.2.2 保持床單位的清潔干燥：保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持床鋪的干凈平整，不宜讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上，和皮膚接觸的床單和墊子平整、干燥、無渣屑，以防磨破擦傷皮膚。為患者更換床單時(shí)，避免拖、拉、拽等形成摩擦力導(dǎo)致皮膚損傷。同時(shí)保持患者全身皮膚完整、清潔、干燥，每日溫水擦拭2 次，及時(shí)清理大小便、 分泌物， 使用尿不濕者及時(shí)更換； 汗出時(shí)及時(shí)擦干、 更換衣物，以減少外源性感染的機(jī)會。3

10、.2.3 避免局部皮膚和組織長期受壓：向臥床患者介紹預(yù)防壓瘡的重要性，鼓勵(lì)并協(xié)助臥床患者每隔 2 小時(shí)翻身一次，定時(shí)抬高臀部，腰部、臀等部位墊靠枕，改變著力點(diǎn)，需改變臥位抬高床頭時(shí)，一般不低于30°，臀下墊軟枕，防止身體下滑，減少摩擦力和剪切力。經(jīng)常查看受壓部位， 局部按摩或局部燈光照射，以增進(jìn)局部血液循環(huán)， 疑有壓瘡發(fā)生可能時(shí)放置氣墊、海綿墊或軟墊于受壓部位9 。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩，如持續(xù)發(fā)紅，表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。3.2.4 預(yù)防壓瘡的用具藥物預(yù)防選用碘伏、凡士林外涂局部受壓處皮膚。碘伏具有使組織脫水、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)的作用，對黏膜無刺

11、激、無腐蝕性，同時(shí)可形成一層極簿的殺菌薄膜， 防止細(xì)菌的侵入。 凡士林能在局部形成封閉性油膜，有緩解局部垂直壓力、減少皮膚擦傷的作用 10 。也有用胰島素、美皮康、乳黃油紗、 銀辛霜、 濟(jì)安舒能與利福平混合液、 康復(fù)新液與人血白蛋白聯(lián)合治療壓瘡的報(bào)道。3.2.5 積極治療原發(fā)病壓瘡的發(fā)生常常是在許多原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如糖尿病，低蛋白血癥，脊髓損傷。因此，應(yīng)積極治療原發(fā)病可以使患者盡快康復(fù)11 。3.2.6 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵是要做到四勤：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換。勤翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 12小時(shí)翻身一次，促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)。建立床頭翻身卡，嚴(yán)格、細(xì)致床頭交接，觀察

12、病人全身皮膚情況， 發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅立即減壓處理。 臥氣墊床或海綿墊使支持體重的面積寬而均勻，不使用圓形氣圈， 有經(jīng)濟(jì)條件者可以使用羊皮墊或氣墊床， 其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸氣的性能。 對易受壓部位， 可用床上支架抬高被毯， 避免局部受壓12 。4 壓瘡的分期與護(hù)理4.1 壓瘡的分期根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程、嚴(yán)重程度和侵襲深度不同，分為四期階段，具體分期為：4.1.1 淤血紅潤期（一期） 為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙， 組織缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚出現(xiàn)紅 月中熱麻木或有觸痛， 短時(shí)間內(nèi)皮膚顏色不能恢復(fù)正常。 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆改變，如及 時(shí)去除致病原因，則可

13、阻止壓瘡的發(fā)展。4.1.2 炎性浸潤期（二期） 紅月中部位如果繼續(xù)受壓，學(xué)液循環(huán)得不到改善。靜 脈血回流受阻，局部靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，真皮及皮下組織月中脹，發(fā) 組加深，硬結(jié)明顯。皮膚因水月中而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰 后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。4.1.3 淺度潰瘍期（三期） 此期表皮水泡逐漸擴(kuò)大，水泡破潰后，可顯露潮濕 紅潤的瘡面，真皮層有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死， 潰瘍形成，疼痛加劇。4.1.4 壞死潰瘍期（四期） 為壓瘡嚴(yán)重期 壞死組織浸入真皮下層和肌肉層，感 染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有

14、臭味， 嚴(yán)重者細(xì)菌易引起敗血癥，造成全身感染。4.2 壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理，一定要注意局部護(hù)理和患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。具體 應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。4.2.1 增加營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，并增加微量元素的攝入，如口服維生 素G硫酸鋅，以努力改善患者的營養(yǎng)狀況，如患者不能進(jìn)食，可采取鼻飼法，必要 時(shí)輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，以補(bǔ)充體內(nèi)的能量消耗，增加營養(yǎng)，使患者的 營養(yǎng)狀況在短期內(nèi)得以改善門4.2.2 防止局部受壓I、II期壓瘡采取局部治療，因?yàn)榫植恐委熆煽s短療程。盡量減少瘡面和周圍 的壓迫，可使用壓瘡護(hù)理氣墊床，或在壓瘡周圍放置氣墊，放置時(shí)間不超過2小時(shí) 就移動一次，

15、減少瘡面的直接壓迫。氣墊套應(yīng)每周高壓消毒2次，保持清潔。檢查 受壓部位皮膚狀況，建立翻身卡，按時(shí)翻身，一般1h2h翻身一次，必要時(shí)半小 時(shí)翻身一次， 翻身時(shí)避免推、拖、拉等動作，以免壓瘡部位處皮膚脫落，引起 感染。而對田、IV期壓瘡護(hù)理原則應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)愈合，有壞死組織時(shí)去除 壞死組織，促進(jìn)肉芽生長。在創(chuàng)面內(nèi)感染被局限后，保持創(chuàng)面濕潤以利于肉芽組 織的生長，可用溫鹽水紗布濕敷提供濕潤的環(huán)境。 每次換藥護(hù)理人員要對傷口進(jìn) 行評估，制定計(jì)劃，不能濫用抗生素。每日理療兩次或用高壓氧治療潰瘍，達(dá)到 清創(chuàng)、去腐和生肌的作用，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。避免潰瘍處繼續(xù)受壓，潰瘍處可用 氣墊或帶孔的海綿墊墊起。4

16、.2.3 瘡面的處理（1）1期壓瘡：0.9%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或 水膠體敷料，7-10天換藥一次（2）2期壓瘡：a.水泡直徑0.5cm, 0.9%氯化 鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體敷料，7天換藥一次或根據(jù)滲液情況及時(shí)更換。b.水泡直徑0.5cm,無菌狀態(tài)下抽吸水泡內(nèi)液體，0.9% 氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼水膠體敷料、藻酸鹽敷料或泡沫敷料，57天換藥一次或根據(jù)滲液情況及時(shí)更換。（3）3期-4期壓瘡：傷口如有黑痂，使 用水凝膠與機(jī)械情況結(jié)合，去除壞死組織。感染創(chuàng)面可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合 適抗生素。創(chuàng)面填塞藻酸鹽敷料，根據(jù)滲出液情況外敷水膠體敷料或泡沫敷 料，根據(jù)滲液

17、情況及時(shí)更換敷料1304.2.4 保持干燥，避免局部皮膚受刺激對有大小便失禁，出汗及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗，保持床鋪和被服清潔、 干燥、平整、無皺褶、無法屑，不可使用掉瓷或有裂損的便器，使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助 病人抬高臀部，并可在便盆上墊軟紙或綿墊，以防擦傷皮膚。4.2.5 局部用藥主要是為了改善血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽增生和組織的修復(fù)，防止感染。改善微循 環(huán)，改善創(chuàng)面的營養(yǎng)，增加瘡面的抗感染能力，有利于組織的修復(fù)；雙氧水可清除 膿性分泌物，預(yù)防厭氧菌生長14。4.2.6 心理護(hù)理由于患者長期臥床，失去生活的自理能力，易產(chǎn)生抑郁、憂慮、恐懼心理， 害怕家屬嫌煩、嫌臟，放棄對自己的治療。因此，對患者要耐心

18、、周到、關(guān)心、體貼，同時(shí)多與患者交談，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。綜上所述，壓瘡是局部或全身因素綜合作用引起的變性、壞死性病理過程，直接壓迫是首要的誘因。體弱、消瘦、皮下脂肪少、疼痛活動受限或伴有某些慢性病， 長期臥床易導(dǎo)致血液循環(huán)差， 皮膚失去正常功能而發(fā)生壓瘡。 在預(yù)防壓瘡過程中， 要勤翻身， 減輕局部組織的長時(shí)間受壓， 保持床鋪平整、 干燥、 無皺褶，掌握好翻身技術(shù)，避免拖、拉、拽的動作，避免剪切力和摩擦力的作用，增加營養(yǎng)，是壓瘡護(hù)理的基本要求。同時(shí)，為病人做細(xì)致的心理護(hù)理和健康宣教，讓病人及家屬認(rèn)識到發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素， 有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生15 。 護(hù)理人員要從思想上重視， 提高護(hù)理

19、人員的責(zé)任心和工作主動性。 將預(yù)防壓瘡工作制度化、 程序化， 才能收到更加良好的效果， 從而提高護(hù)理質(zhì)量， 最大地發(fā)揮護(hù)理管理效能?？傊?， 做好前期的預(yù)防工作， 積極給予科學(xué)合理的護(hù)理治療， 可以大大減少壓瘡的發(fā)生和發(fā)展。這樣不但會減輕日后護(hù)理工作量，也可以大大減輕患者的痛苦。致謝本文是在老師細(xì)致、耐心地指導(dǎo)下完成的。感謝老師的無私指導(dǎo)，讓我在收獲知識的同時(shí)，豐富了人生的閱歷，加深了我對醫(yī)療護(hù)理工作的認(rèn)識和熱愛，同時(shí)更堅(jiān)定了我在護(hù)理工作崗位上為人民服務(wù)、救死扶傷的信念。在具體寫作過程中，我也曾遇到過小小的瓶頸，但經(jīng)過老師的開導(dǎo)點(diǎn)撥后，我的思路頓時(shí)清晰，順利完成了初稿，并最終經(jīng)過反復(fù)修改和訂正完成了此文的寫作，受益匪淺。最后，再次感謝老師對我的幫助和指導(dǎo)，感恩惜福！參考文獻(xiàn)1付玲玲劉巧慧 王春燕骨科壓瘡動態(tài)評估及監(jiān)控管理軟件的研究與應(yīng)用J中華實(shí)用護(hù)理雜志2013.04.01 (10):2宗華.壓瘡的形成原因分析及預(yù)防護(hù)理 【J】，中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011.20 (5) 36-373郭英利，魏本姣，陳潤愛，等.30例中藥治療壓瘡病人效果觀察【J.家庭 護(hù)士，2008,6(8A):202320244李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)【Ml .北京：