社區(qū)居民膳食營養(yǎng)與健康調(diào)查問卷5頁

1、社區(qū)居民膳食營養(yǎng)與健康調(diào)查問卷姓名：_ _ _ 性別：_ _年齡：_ _ 籍貫：_ _身高：_ _ 體重：_ _ 職業(yè)：_ _ 婚否：_ _電話：_ _ 地址：_ _ _ _ 第一部分：飲食習慣調(diào)查一、您是否吃早餐？1、天天吃 2、有時吃 3、很少吃 4、從來不吃二、您的早餐通常在哪里吃? -1、家里 2、單位 3、路邊小攤 4、基本不吃三、您早餐通常吃什么？-1、粥、面餅、包子、奶、雞蛋 2、餅干、面包、乳飲料 3、方便面、速食品 4、油炸類四、您吃午餐的方式主要是？1、回家吃 2、單位食堂或餐館點菜 3、帶飯 4、快餐五、您吃晚餐的方式是？1、回家吃 2、餐館吃 3、快

2、餐 4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的習慣嗎？1、基本不吃 2、很少吃 3、有時吃 4、天天吃七、您喜歡吃哪些零食？-1、堅果類 2、餅干、點心類 3、肉干、魚干 4、 果脯類、膨化食品等八、您每天在什么時間吃零食？_  1、在兩餐之間 2、不限時 3、就餐時 4、睡前吃九、您的飲食口味傾向于？1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油膩十、您的主食結(jié)構(gòu)是？1、大米白面為主，少量粗糧薯類 2、大米白面、粗糧、薯類三者基本等量3、粗糧、薯類為主，少量大米白面 4、 只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類十一、您平均每天主食能吃多少（一個饅頭約合二兩，一碗米飯約合二兩）？1、5-8兩 2

3、、8-10兩 3、2-4兩 4、2兩以下十二、您吃粗糧食品（玉米、小米、高梁、燕麥、蕎麥等）的次數(shù)？1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周兩次以下 4、基本不吃十三、您每天粗糧的平均攝入量是多少？_1、1-2兩 2、2-4兩 3、1兩以下 4、從來不吃十四、您吃豆制品（豆?jié){、豆腐、豆芽、豆干、素什錦等）的情況？1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周兩次以下 4、基本不吃十五、您每天豆類制品的平均攝入量是？_ 1、每天保證30-50克  2、每天10-20克 3、每天10克以下 4、不吃十六、您奶類及奶制品（鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、乳酪）的攝入情況是？1、天天吃 2

4、、每周3次以上 3、每周兩次以下 4、基本不喝十七、您每天奶類及奶制品（鮮奶、純奶、酸奶、含乳飲料、奶粉、乳酪）的攝入量是?_ 1、每天保證300克  2、每天100-200克 3、每天100克以下 4、不吃十八、您經(jīng)常吃雞蛋嗎？1、天天吃 2、每周3次以上 3、每周兩次以下 4、基本不吃十九、您常吃雞蛋的哪部分1、整蛋吃 2、去蛋黃、只吃蛋白 3、去蛋白、只吃蛋黃 4、基本不吃二十、您經(jīng)常吃動物性食物（豬肉、牛肉、羊肉）嗎？1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周兩次以下 4、基本不吃二十一、您是素食主義者嗎?_ 1、不是,每天都吃些瘦肉和魚類   2、

5、不是,但每天都有相應的蛋奶的攝入3、不是,喜歡吃肉,尤其肥肉  4、是,完全素食二十二、您吃動物內(nèi)臟（肝、腎、胃、腸）的情況1、基本不吃 2、每月3次以下 3、每周3次以上 4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或葷油的情況1、基本不吃 2、每周三次以下 3、每周三次以上 4、天天吃二十四、您吃魚、蝦、蟹等水產(chǎn)品的情況1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周三次以下 4、基本不吃二十五、您常吃深海中的魚類（如金槍魚、黃花魚等）嗎？_1、經(jīng)常吃，每周4-5次 2、每周2-3次 3、很少吃 4、不吃二十六、您每天新鮮蔬菜的食用量是多少?_ 1、300克以上   &#

6、160; 2、200-300克    3、100-200克   4、 100克以下二十七、您喜歡吃黃、紅、紫等深顏色的蔬菜嗎？如胡蘿卜、辣椒、西紅柿等_1、經(jīng)常吃 2、每周2-3次 3、很少吃 4、不吃二十八、您每天新鮮水果的食用量是多少?_ 1、200克以上 2、100-200克  3、100克以下 4、不吃二十九、您每天吃水果的時間？_ 1、兩餐之間 2、餐后即吃 3、餐前吃 4、很少吃或不吃三十、您每天的喝水量大約是多少?_ 1、1000-1500毫升  2、500-1000毫升  3、1500毫升以上 4、500毫升

7、以下   三十一、您的長期飲用水是哪一種？1、礦泉水 2、自來水（白開水） 3、茶水 4、純凈水三十二、您飲用水的習慣是1、在早上剛起床，空腹的情況下就飲用一杯溫開水，而且上下午都均勻飲水2、沒有早上剛起床就飲水的習慣，但上下午都飲水3、飲水沒有規(guī)律4、只有感到口渴的時候，才飲水三十三、您常喝的飲料是哪一種？1、純果汁 2、無碳酸含糖飲料 3、咖啡 4、碳酸飲料三十四、您有喝湯或粥的習慣嗎？1、餐餐都喝 2、每天一次 3、每周三次以上 4、每周兩次以下三十五、您通常喝湯或粥的時間？1、飯前喝 2、邊吃飯邊喝 3、很少喝 4、飯后喝三十六、您注意每日食鹽的用量嗎?用量是多少?

8、_ _ 1、有, 3-6克  2、有,3克以下  3、沒有,隨口味添加  4、有,10克以上 三十七、您有注意每日烹調(diào)油的用量嗎?用量是多少？_ _ 1、有,25-30克   2、有,25克以下  3、有,30克以上 4、沒有,隨口味添加 三十八、您家的常用油是1、色拉油、調(diào)和油 2、不固定 3、菜籽油、大豆油等植物油為主 4、豬油或牛油等動物油為主三十九、您家做菜常用的烹飪方式是1、涼拌、清蒸  2、快炒  3、煮、 燉、  燜 4、油炸四十、您有食用腌制或油炸食品的習慣嗎

9、?_   1、沒有，從不吃腌制或油炸食品  2、偶爾吃腌制或油炸食品3、經(jīng)常吃腌制或油炸食品 4、幾乎天天吃第二部分：行為習慣調(diào)查 一、您是煙民嗎?_      1、 不是 ，從不抽煙 2、是，每天抽煙1包以下3、是，每天抽煙1-2包 4、是，每天抽煙2包以上二、您經(jīng)常醉酒嗎?_   1、基本不喝，喝時也是少量 2、偶爾喝酒，不會醉酒 3、經(jīng)常喝酒，偶爾醉酒 4、經(jīng)常喝得酩酊大醉三、您平均每周參加體育活動的時間為1、天天參加 2、每周3次以上 3、每周3次以下 4、

10、基本沒有體育活動四、您每天上下班使用的交通工具1、步行、自行車 2、公共交通工具 3、不固定 4、私家車五、您經(jīng)常處在高度緊張的工作壓力狀態(tài)嗎？_1、不處于緊張壓力工作狀態(tài) 2、偶爾會有壓力3、經(jīng)常處于緊張、壓力狀態(tài) 4、天天處在高度緊張、壓力狀態(tài)六、您每天工作的時間平均為1、6-8小時 2、8-12小時 3、6小時以下 4、12小時以上七、您每天睡眠時間為?_   1、6-8小時   2、8小時以上 3、4-6小時   4、4小時以下八、您經(jīng)常外出應酬嗎？_1、偶爾外出應酬 2、從不外出應酬 3、經(jīng)常外出應酬 4、天天外出

11、應酬九、您一日三餐按時進餐嗎？-1、按時 2、基本按時 3、很難按時 4、不按時十、您每年做幾次常規(guī)體檢?_    1、每年兩次  2、每年一次 3、 兩年一次    4、基本不做 第三部分：健康狀況調(diào)查一、您認為自己的健康狀況是（單選）A、好 B、一般 C、差 D、不清楚二、您目前的體重狀況是？男性正常體重（公斤）=身高100、女性正常體重（公斤）=身高105_A、正常（正負10%） B、輕度超重或偏輕（10-20%） C、中度超重（20-30%） D、重度超重（30-50%）三、您排解大便情況是？_（

12、單選）A、每天1-2次 B、兩天1次 C、3-5天一次 D、5天以上一次四、您目前的血壓是多少？_（單選）A、120/80mmhg B、120-139/80-90mmhg C、140-159/90-99mmhg D、160/100mmhg五、您目前的血脂狀況如何？_（單選）A、正常 B、血脂偏高，但膽固醇正常 C、血脂、膽固醇均偏高 D、不知道，從來不查六、您有缺鈣的癥狀（腰酸、背痛、抽痙、關(guān)節(jié)疼痛等）嗎？_（單選）A、從來沒有 B、偶爾會有 C、經(jīng)常會出現(xiàn) D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少？_（單選）A、3.9-6.1mmol/l B、6.1mmol/l以上 C、2.7mmol/l以下

13、D、不知道，從未測過 八、皮膚是人體的第一道防線,健康的皮膚應該是:溫暖,潤滑,呈淡粉色,無顏色改變,損傷,痤瘡和皮疹等.下面是一些常見的皮膚問題,您有嗎?_ （多選）A、干燥脫屑,角質(zhì)層過厚     B、色斑     C、皮膚瘙癢    D、痤瘡,青春痘      E、脂溢性皮炎  F、毛囊周圍淤血     G、皮膚彈性差,皺紋多    H、膚色呈蒼白、黃

14、色,褐色,暗灰色 F、以上都沒有九、您有下列眼睛問題嗎?是哪些_ （多選）A、怕光   B、容易疲勞,視力下降   C、干眼病(眼睛自覺干燥并疼痛)  D、夜盲(黑暗中看不見東西或有暗適應能力障礙) E、以上都沒有十、您有下列鼻部問題嗎?_ （多選）A、酒糟鼻   B、鼻翼兩側(cè)皮膚油膩 C、毛孔粗大   D、流鼻血 E、以上都沒有十一、您有下列口腔問題嗎?_ （多選）A、唇部干燥,脫皮,有細裂紋   B、口臭   C、口腔潰瘍  

15、60; D、牙齦出血 E、以上都沒有十二、您有以下癥狀嗎?_ （多選）A、經(jīng)常感冒,身體酸沉,免疫力下降  B、頭暈乏力,注意力不集中,記憶力下降,情緒低落甚至抑郁 C、嗜睡,經(jīng)常困乏欲眠,睡眠時間多卻總是有睡眠不足的感覺,睡眠質(zhì)量下降 D、頭痛,肩背腰痛 E、食欲不振,沒胃口,吃什么都不香或根本不想吃    F、抽筋     G、痛經(jīng)H、心慌氣短,頭昏眼花,免疫力低下,臉色蒼白    I、皮膚發(fā)癢,易長痘,手腳掉皮J、性欲減退,男性出現(xiàn)陽痿,早泄,射精困難等,女性則出現(xiàn)性冷

16、淡,陰冷,性恐懼等 K、經(jīng)期不順L、易長老人斑,靜脈曲張,肌肉血管彈性差    M、易衰老,比實際年齡看起來早衰  N、肝火旺,煩躁易怒O、工作效率明顯下降    P、體表溫度低,手腳冰涼  Q、經(jīng)常失眠  R、便秘 S、以上都沒有十三、您有下列疾病嗎?_ （多選）A、糖尿病   B、冠心病   C、高血壓   D、高血脂  E、腦血管疾病  F、骨質(zhì)疏松  G、胃炎 H、消化性潰瘍 &

17、#160; I、慢性肝炎 J、肝硬化   K、胰腺炎   L、慢性腎小球腎炎 M、腎病綜合征  N、腎衰竭  O、惡性腫瘤    P、肥胖癥 Q、以上都沒有十四、您有補充一些人體所必需營養(yǎng)品的習慣嗎?_      A、每天都根據(jù)自身需求適量補充         B、偶爾進行適量補充，不能堅持C、從不補充任何營養(yǎng)品 D、每天補充大量營養(yǎng)品   十五、

18、您服用過哪些營養(yǎng)保健食品？A、鈣、鋅等礦物質(zhì)類 B、維生素類 C、細胞營養(yǎng)類 D、沒有用過調(diào)查表使用說明：本調(diào)查共分三個部分：第一部分為飲食習慣（40項） 第二部分為行為習慣（10項） 第三部分為健康狀況（15項）第一、 二部分每題有四個答案，選擇1得1分、選擇2得2分、選擇3得3分、選擇4得4分。將第一部分飲食情況和第二部分行為習慣二項分值相加，根據(jù)最終分值找到對應的飲食行為習慣評估。第一、二項合計總分數(shù)： 。得分 50-70：A級標準黃金級祝賀您！能達到這個級別的人并不多，說明您非常了解如何健康地安排飲食，有良好的飲食健康意識和生活習慣，有高水準的飲食安全與營養(yǎng)方面的知識。得分70-100：B級標準白銀級您有一定的飲食安全與營養(yǎng)知識，有較好的健康飲食和行為習慣。您的健康飲食和行為習慣還有可以提升的地方，