ESC房顫治療指南ppt課件

1、2012年年ESC房顫治療指南更新房顫治療指南更新 1;.2概況概況 房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。 2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。 ESC與2012年8月頒布了對(duì)指南的更新。 3概況概況指南更新聚焦于： 1）心房顫動(dòng)的篩出 2）抗凝治療 3）左心耳封堵 4）房顫藥物復(fù)律（急診藥物轉(zhuǎn)律） 5）房顫口服抗心律失常藥物（長(zhǎng)期節(jié)律控制） 6）房顫的導(dǎo)管消融 41 1）心房顫動(dòng)的篩出）心房顫動(dòng)的篩出 早期確診房顫對(duì)預(yù)防卒中尤為重要，從H

2、olter及植入器械的數(shù)據(jù)表明：即使短陣的“無癥狀”房顫也增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 指南更新推薦對(duì)于65歲患者實(shí)施房顫機(jī)會(huì)性篩查（ opportunist screeing ），即捫診發(fā)現(xiàn)脈搏不齊者，行ECG檢察確診，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)。51 1）心房顫動(dòng)的篩出）心房顫動(dòng)的篩出62 2）抗凝治療）抗凝治療缺血性卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估1）指南更新提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)（Truly Low- risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗 凝治療（OAC）。2）更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行更細(xì)致的卒中 危險(xiǎn)分層。凡評(píng)分1的患者必須進(jìn)行抗凝治療。可選V

3、KA（INR 2-3）或者NOAC。7CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡6574歲1性別（女性）1總分982 2）抗凝治療）抗凝治療對(duì)于抗凝治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，仍然推薦HAS-BLED評(píng)分，對(duì)于 HAS-BLED評(píng)分 3的患者，應(yīng)權(quán)衡和糾正危險(xiǎn)因素中可糾正的部分。92 2）抗凝治療）抗凝治療 現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的效果不佳。對(duì)于老年患者，阿司匹林發(fā)生嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與OAC機(jī)

4、率相似?？寡“逯委燁A(yù)防卒中僅限于拒絕服用任何形式0AC的房顫病人。102 2）抗凝治療）抗凝治療新型口服抗凝劑（NOAC） NOAC包括兩大類： 直接a因子抑制劑 直接a因子抑制劑112 2）抗凝治療）抗凝治療 從RE-LY、ROCKET-AF 、AVERROES 、ARISTOTLE等大型臨床研究證實(shí)：這兩類NOAC在預(yù)防房顫患者缺血性卒中發(fā)生，療效不亞于或優(yōu)于華法林。而嚴(yán)重出血（主要是顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)明顯低于華法林，指南予以推薦（I類）。122 2）抗凝治療）抗凝治療132 2）抗凝治療）抗凝治療142 2）抗凝治療）抗凝治療- -房顫抗凝藥物的選擇房顫抗凝藥物的選擇 心房顫動(dòng) 瓣膜病房顫

5、 小于65歲，孤立性房顫（包括女性） 口 服 抗 凝 治 療 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 CHAD2DS2-VASC評(píng)分出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED評(píng)分），結(jié)合患者風(fēng)險(xiǎn)與意愿無 抗 栓 治 療152 2）抗凝治療）抗凝治療-NOAC-NOAC出血的管理出血的管理16指南更新對(duì)非瓣性房顫的指南更新對(duì)非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議（血栓栓塞預(yù)防的建議（1 1）1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險(xiǎn)極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當(dāng)基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風(fēng)險(xiǎn)，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A）3：推薦采用

6、CHA2DS2-VASC評(píng)分以評(píng)估非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥物相似。（ I類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）5：對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)6：對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分=1的患者，基于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接

7、凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評(píng)分=1，由于性別之故），卒中風(fēng)險(xiǎn)降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)8：當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時(shí)療效更差）。(IIa類適應(yīng)證 證據(jù)水平B)17指南更新對(duì)非瓣性房顫的指南更新對(duì)非瓣性房顫的血栓栓塞預(yù)防的建議（血栓栓塞預(yù)防的建議（2 2）183 3）左心耳封堵）左心耳封堵 目前認(rèn)為左心耳（LAA）是

8、房顫患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。但缺乏大型對(duì)照試驗(yàn)提供肯定的證據(jù)，介入性左心耳封堵尚無法替代OAC用于預(yù)防卒中。指南建議：194 4）房顫藥物復(fù)律（急診用藥）房顫藥物復(fù)律（急診用藥） 2010年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準(zhǔn)用于房顫發(fā)作7天，或者心臟外科手術(shù)后房顫3天的快速復(fù)律。 維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。20指南對(duì)新發(fā)房顫藥物復(fù)律的建議指南對(duì)新發(fā)房顫藥物復(fù)律的建議 21新發(fā)房顫復(fù)律的流程圖新發(fā)房顫復(fù)律的流程圖近期發(fā)作的房顫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 急診 電復(fù)律 擇期患

9、者/醫(yī)生選擇 電治療藥物治療 嚴(yán)重 中度 無器質(zhì)性心臟病靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭 靜脈注射 氟卡尼 伊布利特 普羅帕酮 維納卡蘭 隨身攜帶藥物（高劑量口服） 氟卡尼 普羅帕酮 靜脈注射 胺碘酮 靜脈注射 胺碘酮225 5）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長(zhǎng)期口服）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長(zhǎng)期口服） 一：上游治療一：上游治療 近年發(fā)表的前瞻的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)，均未證實(shí)ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對(duì)于無或輕微基礎(chǔ)心臟病的房顫患者，無需使用此類藥物。對(duì)復(fù)律后患者，為增加維持竇率的可能性，AAD聯(lián)合使用ARB或者ACEI仍是合理的。235 5）房顫的口服抗心律

10、失常藥物治療（長(zhǎng)期口服）房顫的口服抗心律失常藥物治療（長(zhǎng)期口服） 二二: :長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長(zhǎng)期口服AAD，在治療房顫的同時(shí)，可能會(huì)增加不良事件和死亡率，因此指南強(qiáng)調(diào)： 1：AAD只用于房顫反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重癥狀患者。 2：藥物選擇時(shí)，安全性是第一優(yōu)先考慮。24依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AADAAD 輕度或者無器質(zhì)性 心臟病 嚴(yán) 重 器 質(zhì) 性 心 臟 病 基礎(chǔ)疾病治療 預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達(dá)隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆 胺碘酮 胺碘酮 胺碘酮256 6）心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融）心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融 MANTRA-PAF

11、和RAAFT 等文獻(xiàn)隨機(jī)研究證實(shí)：導(dǎo)管消融治療房顫在維持竇率，改善生活質(zhì)量，房顫復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時(shí)癥狀等方面明顯優(yōu)于AAD。 基于以上研究，指南更新中，對(duì)于使用過AAD的有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，愿意接受節(jié)律控制治療，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，推薦導(dǎo)管消融治療（ 類推薦）。26導(dǎo)管消融的推薦導(dǎo)管消融的推薦 雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮/決決奈達(dá)隆奈達(dá)隆/氟卡胺氟卡胺/普羅帕酮普羅帕酮/索他洛爾）仍反復(fù)發(fā)索他洛爾）仍反復(fù)發(fā)作的伴明顯癥狀的陣法性房顫患者，及這些作的伴明顯癥狀的陣法性房顫患者，及這些患者有意愿接受進(jìn)一步節(jié)律控制，在有經(jīng)驗(yàn)患者有意愿接受進(jìn)一步節(jié)律控制，在有經(jīng)驗(yàn)的中

12、心由接受正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者施行手術(shù)時(shí)，的中心由接受正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者施行手術(shù)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融治療。推薦導(dǎo)管消融治療。 對(duì)于選擇性的合并癥狀的陣法性房顫，對(duì)于選擇性的合并癥狀的陣法性房顫，綜合考慮患者的選擇綜合考慮患者的選擇/收益收益/風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，房顫導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，房顫導(dǎo)管消融可作為一線治療，替代抗心律失常藥管消融可作為一線治療，替代抗心律失常藥物治療。物治療。27房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略 無或輕度器質(zhì)性心臟病無或輕度器質(zhì)性心臟病 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 陣發(fā)性陣發(fā)性 持續(xù)性持續(xù)性患者選擇患者選擇 導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融患者選擇患者選擇胺碘酮胺碘酮決奈達(dá)隆，決奈達(dá)隆，氟卡尼，氟卡尼，普羅帕酮，普羅帕酮，索他洛爾索他洛爾心力衰竭心力衰竭房顫導(dǎo)致房