眼底病激光治療

1、疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)1.無明顯視網(wǎng)膜病變無異常2.輕度非增生性DR僅有微動脈瘤3.中度非增生性DR除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性DR的改變疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)4.重度非增生性DR出現(xiàn)下列任一改變，但無增生性DR的體征：1).在四個象限的任一象限中多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；2).在2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變；3).在1個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)5.增生性DR出現(xiàn)下列一種或一種以上的改變：視盤血管形成、玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血l局部激光：選擇在中度

2、非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變lPRP：重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變l以下任一點：a. 4個象限視網(wǎng)膜出血和滲出；b. 2個象限靜脈串珠樣改變；c. 1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變。l1.常規(guī)PRP：距離視盤上下和鼻側(cè)各1PD大小，黃斑區(qū)顳側(cè)2PD以外；光斑區(qū)間隔12個光斑直徑。l2.超常規(guī)PRP：視盤上、下，鼻、顳側(cè)緣光凝，保留血管弓區(qū)約56mm直徑的黃斑區(qū)范圍內(nèi)不行光凝。l1. 黃斑區(qū)直接光凝，或格柵樣光凝；l2. 眼底分為四個象限，每次光凝一個象限。先鼻側(cè)和顳側(cè)，后上、下方。l各病期激光治療的目的及適應(yīng)證有所不各病期激光治療的目的及適應(yīng)證有所不同同l各具體患者治療方案的不同個體化各具體患者治療方案

3、的不同個體化治療方案的重要性治療方案的重要性1 1、單純期、單純期DRDR激光治療的適應(yīng)證激光治療的適應(yīng)證黃斑局限性水腫（組織增厚；黃斑局限性水腫（組織增厚；FFAFFA局限滲漏）局限滲漏）黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）狀滲出）黃斑囊樣水腫（黃斑囊樣水腫（CMECME）光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532532、氪黃）、氪黃）2 2、單純期、單純期DRDR光凝治療的技術(shù)要求光凝治療的技術(shù)要求局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100 200m光斑

4、，0.1 0.2 Sec200 250mw格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100 200m0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 級光斑3 3、影響單純期、影響單純期DRDR視力預(yù)后的因素視力預(yù)后的因素l黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞l長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性l滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生膠質(zhì)增生。1 1、診斷依據(jù)以下三項中的任何一項：、診斷依據(jù)以下三項中的任何一項：彌漫性散在出血及微動脈瘤見于彌漫性散在出血及微動脈瘤見于4 4個象限，個象限，串珠狀靜脈見于串珠狀靜脈見于2 2個象限；個象限；視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血

5、管（視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMAIRMA）見于見于1 1個象限個象限（如有二項改變稱為極重（如有二項改變稱為極重NPDRNPDR（1 1年內(nèi)年內(nèi)45%45%PDRPDR）同時見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前同時見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）期）2 2、增殖前期、增殖前期DRDR的光凝方式的光凝方式原則上全視網(wǎng)膜光凝（原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRPPRP）黃斑格柵樣光凝黃斑格柵樣光凝增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDRPDR）病變特征：在病變特征：在NPDRNPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過程如下：纖維增殖。一般過程如

6、下：初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：光凝方式：PRPPRP黃斑光凝黃斑光凝1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒） 對藍(lán)光、綠光的吸收高 對不可見光（紅外）不吸收（2 2）血色素（氧合血紅蛋白）血色素（氧合血紅蛋白）對黃光吸收率最高對黃光吸收率最高對綠光有一定程度吸收對綠光有一定程度吸收對紅光不吸收對紅光不

7、吸收（3 3）葉黃醇葉黃醇 對藍(lán)光吸收率最高對藍(lán)光吸收率最高 對綠光部分吸收對綠光部分吸收 對黃光不吸收對黃光不吸收l不同波長激光對組織穿透深度不同不同波長激光對組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）顏色藍(lán)綠黃橙紅紅外氬激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577600 630紅寶石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半導(dǎo)體激光8103、屈光間質(zhì)屈光間質(zhì)正常屈光間質(zhì)的透光率75%95%4、激光能量激光能量l光斑大小l功率大小光照時間l屈光間質(zhì)基本清晰屈光間質(zhì)基本清晰l光凝主要作用在色素上皮時視網(wǎng)膜下的積液或光凝主要作用在色素上

8、皮時視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有很少或沒有l(wèi)應(yīng)有熒光造影的定性和定位應(yīng)有熒光造影的定性和定位l病灶距中心凹中心病灶距中心凹中心500 500 m m （無血管區(qū)邊緣外無血管區(qū)邊緣外250 250 m m ）之外之外l治療的目的要明確治療的目的要明確l刺激纖維增生刺激纖維增生l出血出血l中心凹受損中心凹受損預(yù)防預(yù)防正確選用波長，避免過度光凝正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DRDR，CRVOCRVO有時中心凹位置不清有時中心凹位置不清

9、）1 1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）辨證使用中藥加速出血、混濁吸收辨證使用中藥加速出血、混濁吸收離子導(dǎo)入離子導(dǎo)入2 2、減少光凝副作用及不良反應(yīng)、減少光凝副作用及不良反應(yīng)通過應(yīng)用中藥辨證減少激光能量通過應(yīng)用中藥辨證減少激光能量光凝后視功能的保護與提高光凝后視功能的保護與提高DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙 水腫 CME病理病機病理病機RPE排水功能受損液體積聚在神 經(jīng)上皮下間隙漿

10、液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引l檢眼鏡：難于作出檢眼鏡：難于作出CMECME確切診斷確切診斷l(xiāng)三面鏡或三面鏡或9090D D前置鏡：囊樣間隙的觀察前置鏡：囊樣間隙的觀察lFFAFFA：金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)lOCTOCT：近年的好方法近年的好方法l氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光l光斑直徑：光斑直徑：50 50 200 200 m ml曝光時間：曝光時間：0.1 0.1 0.2 0.2Sec Sec l功率：功率：100 100 300 300mwmw微血管瘤：輕度發(fā)白微血管瘤：輕度發(fā)白彌漫性水腫：格柵狀光凝彌漫性水腫：格柵狀光凝l(1)益氣養(yǎng)陰祛瘀利水，用基本方合益氣養(yǎng)陰祛瘀利水，用

11、基本方合金匱豬苓湯；金匱豬苓湯；l(2)(2)溫陽利水化瘀，用基本方合真武溫陽利水化瘀，用基本方合真武湯，湯，l(3)(3)加減：益母草、車前子、桂枝、加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。陳葫蘆、澤蘭等。疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)1.缺少明顯的糖尿病性黃斑水腫在后極部無明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出；2.存在明顯的糖尿病性黃斑水腫在后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出；糖尿病黃斑水腫分級：散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)1).輕度2).中度在后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心；視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心，但未涉及黃斑中心；糖尿病黃斑水腫分級：散瞳眼底檢查發(fā)

12、現(xiàn)散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)3).重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心。l選擇黃光其優(yōu)點：l1).黃光有較強的穿透性，當(dāng)屈光間質(zhì)混濁時能照射出有效光斑；l2).使用能量較藍(lán)綠光低；l3).黃光不被黃斑區(qū)葉黃素吸收。l1.視網(wǎng)膜脫離a.激光性裂孔；b.激光能量促使玻璃體機化對視網(wǎng)膜牽拉；l2.黃斑水腫l3.玻璃體出血l4.葡萄膜炎l1. FFA顯示無滲漏，無灌注區(qū)消失；l2. 黃斑水腫消退；l3. 新生血管消退；l4. 串珠樣血管緩解。1 1、理論根據(jù)、理論根據(jù)減少或消除產(chǎn)生減少或消除產(chǎn)生NVNV生長因子的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)生長因子的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更

13、貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正常正常”視網(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)視網(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)破壞產(chǎn)生異常血液動力學(xué)的病變血管和封閉滲破壞產(chǎn)生異常血液動力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫漏血管以減少、消除水腫2 2、PRPPRP的技術(shù)要點的技術(shù)要點播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部光斑直徑200 500m（三面鏡），血管弓以外250m500m曝光時間0.10.2Sec 功率250500mw 點數(shù)10001500點分34次完成術(shù)前的解釋十分

14、重要：術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時簽知情同意書必要時簽知情同意書術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理術(shù)后：隨訪的重要性術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝追加光凝l年齡段：（1）中、老年，多見高血壓、動脈硬化（2）青年性，血管炎l靜脈阻塞分型：l1. 中央靜脈阻塞l2. 分支靜脈阻塞l3. 缺血型、非缺血型1 1、根據(jù)阻塞部位分為：、根據(jù)阻塞部位分為：（1 1）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（簡稱）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（簡稱CRVOCRVO）（2 2）視網(wǎng)膜靜脈半側(cè)阻塞（簡稱視網(wǎng)膜靜脈半側(cè)阻塞（簡稱H HCRVOCRVO）（3

15、3）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（簡稱）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（簡稱BRVOBRVO）2 2、根據(jù)缺血性質(zhì)分為：、根據(jù)缺血性質(zhì)分為：（1 1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型型（2 2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型全型或輕型HayrehHayreh將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為6 6型：型：（1 1）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞簡稱）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞簡稱I ICVOCVO（2 2）非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈簡稱非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈簡稱N NCVOCVO（3 3）缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱缺血性半

16、側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱I IHCVOHCVO（4 4）非缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱非缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱N NHCVOHCVO（5 5）視網(wǎng)膜主干分支靜脈阻塞簡稱視網(wǎng)膜主干分支靜脈阻塞簡稱MjMjBVO(MajoBVO)BVO(MajoBVO)（6 6）視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞簡稱視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞簡稱McMcBVO(MacularBVO(MacularBVO)BVO)非缺血型缺血型視力通常輕度下降明顯下降視野周邊正常，中心有或無相對暗點中心暗點相對傳入無存在瞳孔障礙ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底輕度視網(wǎng)膜出血，靜脈紆曲，水腫大片視網(wǎng)膜出血、重度水腫，棉絮

17、狀斑，視盤水腫熒光造影無或少毛細(xì)血管無灌注區(qū)大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)新生血管無有（1 1）光凝可減少毛細(xì)血管滲漏，從而減輕視網(wǎng)）光凝可減少毛細(xì)血管滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細(xì)血和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細(xì)血管滲出的液體進入黃斑中心凹從而減少黃斑水管滲出的液體進入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預(yù)防黃斑囊樣水腫的形成。腫和預(yù)防黃斑囊樣水腫的形成。（2 2）光凝使視網(wǎng)膜細(xì)胞數(shù)量減少，使其余細(xì)胞）光凝使視網(wǎng)膜細(xì)胞數(shù)量減少，使其余細(xì)胞從受損較少的循環(huán)中得到更多的營養(yǎng)、進行足從受損較少的循環(huán)中得

18、到更多的營養(yǎng)、進行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產(chǎn)生新生血夠的氧合作用、從而減少因缺血而產(chǎn)生新生血管的可能性。管的可能性。（3 3） 光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而得到豐富的血液供給。近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而得到豐富的血液供給。（4 4）光凝封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)，減少光凝封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長因子，以因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長因子，以預(yù)防新生血管的形成。預(yù)防新生血管的形成。（5 5）已產(chǎn)生新生血管者，光

19、凝可使新生血管消）已產(chǎn)生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出血的發(fā)病率。失或縮小、從而減少玻璃體出血的發(fā)病率。（6 6）已產(chǎn)生虹膜新生血管者，立即作全視網(wǎng)膜）已產(chǎn)生虹膜新生血管者，立即作全視網(wǎng)膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預(yù)防新生血光凝，虹膜新生血管可消退，從而預(yù)防新生血管青光眼的發(fā)生。管青光眼的發(fā)生。（7 7）已產(chǎn)生）已產(chǎn)生NVGNVG者，如能看見眼底，全視網(wǎng)膜者，如能看見眼底，全視網(wǎng)膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。1 1、治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備（1 1）明確治療目的，為增進視力或預(yù)防并發(fā)癥。）明確治療目的，為增進視力或預(yù)防并發(fā)癥

20、。（2 2）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。（3 3）治療前）治療前2 2周作熒光血管造影、了解毛細(xì)血管周作熒光血管造影、了解毛細(xì)血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無灌注滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無灌注區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側(cè)支形成的部位等。側(cè)支形成的部位等。（4 4）散瞳和表面麻醉。）散瞳和表面麻醉。（5 5）告知病人合作，不可隨意轉(zhuǎn)動眼球。）告知病人合作，不可隨意轉(zhuǎn)動眼球。2 2、治療目的、治療目的（1 1）分支靜脈阻塞）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預(yù)防囊早期激光治療

21、主要為減輕黃斑水腫、預(yù)防囊樣水腫的發(fā)生。晚期激光治療主要是預(yù)防和治樣水腫的發(fā)生。晚期激光治療主要是預(yù)防和治療新生血管。療新生血管。早期治療的時機根據(jù)出血、水腫和滲出的情早期治療的時機根據(jù)出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關(guān)。況而定，與所用的激光類型也有關(guān)。（2 2）總干靜脈阻塞）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網(wǎng)膜全光凝主要為預(yù)防和減少虹膜紅變和新生網(wǎng)膜全光凝主要為預(yù)防和減少虹膜紅變和新生血管性青光眼。血管性青光眼。（3 3）黃斑囊樣水腫）黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫的治療時間應(yīng)選擇在黃斑囊樣水腫的治療時間應(yīng)選擇在還未形成囊樣斑

22、痕之前，視力降至還未形成囊樣斑痕之前，視力降至0.50.5以以下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內(nèi)下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內(nèi)容。容。曲安奈德眼內(nèi)注射曲安奈德眼內(nèi)注射4 4mg/0.1mlmg/0.1ml，角膜角膜緣后緣后3.53.5mmmm注入玻璃體。注入玻璃體。 3 3、治療方法、治療方法（1 1）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠514.5514.5，倍，倍頻頻532532）優(yōu)點：優(yōu)點：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸收收很少產(chǎn)生神經(jīng)受損或纖維形成很少產(chǎn)生神經(jīng)受損或纖維形成缺點：不宜用于視網(wǎng)膜大量出血的患者。缺點：不宜用于視網(wǎng)膜大量出血