血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患課件

1、血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）1血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患性隱患血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）2糖尿病患者更應(yīng)關(guān)注用藥安全糖尿病患者更應(yīng)關(guān)注用藥安全終身服藥 老年人居多數(shù) 并發(fā)癥 服用多種藥物 關(guān)注患 者藥品安全性血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）3重視降糖藥安全性迫在眉睫重視降糖藥安全性迫在眉睫2004年美國中毒控制中心協(xié)會(huì)（aapcc）中毒數(shù)據(jù)40%40%20%2004 annual report of the american association of poison control centers toxic exposure surveillance system血糖治療

2、達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）4嚴(yán)格掌握適應(yīng)征注意藥物的不良反應(yīng)、禁忌、慎用、相互作用等熟練掌握藥物的作用機(jī)制安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容安全合理應(yīng)用降糖藥的內(nèi)容血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）5降糖藥物分類降糖藥物分類抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈d-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）6降糖藥物安全性解析降糖藥物安全性解析 雙胍類 噻唑烷二酮類 胰島素促分泌劑 磺脲類 非磺脲類 胰島素 -糖苷酶抑制劑血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）7雙胍類：作用機(jī)制和適應(yīng)癥雙胍類：作

3、用機(jī)制和適應(yīng)癥 改善周圍組織胰島素受體與胰島素的結(jié)合和受體后的作用，改善胰島素敏感性 增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用 抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 增加骨骼肌和脂肪組織對(duì)葡萄糖的氧化和代謝 適應(yīng)癥 首選肥胖的2型糖尿病 1型糖尿病，與胰島素合用血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）8雙胍類的不良反應(yīng)雙胍類的不良反應(yīng)乳酸酸中毒乳酸酸中毒 乳酸酸中毒是雙胍類最主要的不良反應(yīng) 苯乙雙胍由于出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸酸中毒，已退市 二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為3/10萬人年，死亡率是501潘長玉主編joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007.血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）9carbohydrate metabol

4、ism october 2005葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸果糖果糖-6-6-磷酸磷酸 3-3-磷酸甘油醛磷酸二羥丙酮磷酸甘油醛磷酸二羥丙酮2atp(2atp(凈產(chǎn)量凈產(chǎn)量) )2adp+2pi2adp+2pi葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸磷酸 果糖果糖-1,6-1,6-二磷酸二磷酸 果糖果糖-1,6-1,6-二磷酸合成酶二磷酸合成酶 磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶 己糖激酶己糖激酶/ /葡萄糖激酶葡萄糖激酶pi雙胍類增加基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖的無氧酵解和利用糖酵解途徑是指在細(xì)胞質(zhì)中葡萄糖分解生成丙酮酸的過程在有氧條件下丙酮酸可進(jìn)一步氧化分解生成乙酰輔酶a進(jìn)入三羧酸循環(huán)，

5、生成二氧化碳和水在缺氧的條件下丙酮酸被還原為乳酸血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）10cma journal 1977;116:1034-1038.醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期 249-251.當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的nadh蓄積時(shí)，就激活了此代謝通道 丙酮酸乳酸nadnadh+h+nadhh2o+atpo2細(xì)胞質(zhì)線粒體211：乳酸脫氫酶2：電子傳遞系統(tǒng) 糖酵解腎功能不全腎功能不全心衰及嚴(yán)重心肺疾病心衰及嚴(yán)重心肺疾病嚴(yán)重感染和手術(shù)嚴(yán)重感染和手術(shù)低血壓和缺氧低血壓和缺氧酗酒酗酒二甲雙胍禁用葡萄糖血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）11雙胍類藥物引起乳酸酸中毒雙胍類藥物引起乳酸酸中毒 增加葡萄糖在組織的利用

6、，降低血糖 抑制肌細(xì)胞中微粒體膜的磷酸化作用，提高糖的無氧酵解； 阻止肝細(xì)胞胞漿丙酮進(jìn)入微粒體，抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸，導(dǎo)致乳酸增加 伴有肝、腎功能不全的患者更易發(fā)生人民軍醫(yī)1995年第10期(總第431期) ；內(nèi)科急危重癥雜志2005年第11卷第4期；內(nèi)科急危重癥雜志第2卷第2期(1996)8血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）12多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 低血容量低血容量多次使用多次使用造影劑造影劑造影器官造影器官和和注射部位注射部位糖尿病糖尿病 腎功能腎功能不全不全造影劑的腎損害造影劑的腎損害misson rt, et al. west j med 1985 may; 142:657-66

7、4.血管內(nèi)造影前后血管內(nèi)造影前后4848小時(shí)暫停服用二甲雙胍小時(shí)暫停服用二甲雙胍血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）13 準(zhǔn)備進(jìn)行血管內(nèi)造影檢查的患者需在造影前后的48小時(shí)內(nèi)暫停服用二甲雙胍，只有在腎功能再次評(píng)估結(jié)果為正常后才可繼續(xù)服用1格華止產(chǎn)品說明書（英文）急性腎功能不全急性腎功能不全 血管內(nèi)注射碘劑造影血管內(nèi)注射碘劑造影乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒二甲雙胍二甲雙胍血管內(nèi)造影前后血管內(nèi)造影前后4848小時(shí)暫停服用二甲雙胍小時(shí)暫停服用二甲雙胍血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等血管內(nèi)造影：冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）14腎功能不全分期腎功能不全分期腎臟損害伴gfr

8、正?；蛟龈?， gfr90ml/min/1.73m21期腎臟損害伴gfr輕度降低，gfr 60-89 ml/min/1.73m22期gfr中度降低，gfr 30-59 ml/min/1.73m23期gfr重度降低，gfr 15-29 ml/min/1.73m24期腎衰，gfr15 ml/min/1.73m2 或透析5期k/doqi clinical practice guidelines for chronic kidney disease. am j kidney dis 2002 feb;39(2 suppl 1):s1-246.血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）15腎功能不全腎功能不全 二甲雙胍

9、以原形二甲雙胍以原形由腎臟排泄由腎臟排泄二甲雙胍在體內(nèi)聚集二甲雙胍在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒31. 格華止說明書.2. j am soc nephrol 16: s7s103. 鹽酸二甲雙胍說明書.血清肌酐水平男性血清肌酐水平男性1.5mg/dl，女性女性1.4mg/dl1肌肌酐酐清除率清除率正常上限的2.5倍）者禁用開始用藥前應(yīng)檢測(cè)肝臟轉(zhuǎn)氨酶，服藥后定期復(fù)查肝功能不全患者禁用羅格列酮肝功能不全患者禁用羅格列酮文迪雅藥品說明書血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）32降糖藥物解析降糖藥物解析 雙胍類 噻唑烷二酮類 胰島素促分泌劑磺脲類非磺脲類 胰島素 -糖苷酶抑制劑血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）3

10、3glut葡萄糖葡萄糖 k+- -細(xì)胞刺激反應(yīng)偶聯(lián)細(xì)胞刺激反應(yīng)偶聯(lián)k+atpadp去極化去極化-cell; 升高的血糖水平升高的血糖水平 血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）34電壓依賴的電壓依賴的ca2+ 通道開放通道開放促泌劑誘導(dǎo)的胰島素分泌促泌劑誘導(dǎo)的胰島素分泌促泌劑直接阻斷促泌劑直接阻斷katp通道通道胰島素釋放胰島素釋放胰腺胰腺b細(xì)胞細(xì)胞ca2+-40 mv 只要是促泌劑，就要通過刺激只要是促泌劑，就要通過刺激 細(xì)胞起作用；細(xì)胞起作用； 只要是促泌劑，就會(huì)引起低血糖。只要是促泌劑，就會(huì)引起低血糖。血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）35 主要不良反應(yīng) 以下情況中，患者低血糖危險(xiǎn)增加 腎臟或肝臟功能不

11、全 年紀(jì)較大、營養(yǎng)不良或身體狀態(tài)有改變患者 腎上腺功能不全或垂體機(jī)能減退患者 不按時(shí)用餐 嚴(yán)重的肝臟和腎臟功能不全禁用促泌劑不良反應(yīng)：低血糖促泌劑不良反應(yīng)：低血糖血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）36磺脲類磺脲類嚴(yán)重低血糖發(fā)生率嚴(yán)重低血糖發(fā)生率研究項(xiàng)目磺脲類品種嚴(yán)重低血糖發(fā)生 率(每100人年a）tennesseemedicaid所有磺脲類1.3313963人20715人格列本脲1.66格列吡嗪0.88甲苯磺丁脲0.35vamp研究數(shù)據(jù)庫（33234人）所有磺脲類1.77潘長玉主編joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007a：嚴(yán)重低血糖的定義在tennessee medicaid 研

12、究中為需急診就醫(yī)或死亡并且血糖10年年 403020100n=147n=39n=29患病率（）患病率（）血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）46胰島素：其它不良反應(yīng)胰島素：其它不良反應(yīng) 水腫（4-6周） 眼屈光不正 2型肥胖病人體重增加 皮下脂肪萎縮或肥大 過敏 胰島素耐藥血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）47胰島素列藥物不良事件和用藥錯(cuò)誤首位胰島素列藥物不良事件和用藥錯(cuò)誤首位 不良事件排名前不良事件排名前10位藥物位藥物 1. 胰島素胰島素(8%) 2. 抗凝藥抗凝藥(6.2%) 3. 阿莫西林阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧芐氨甲氧芐氨-磺胺甲磺胺甲 唑唑(2.2%)

13、 6. 氫可酮?dú)淇赏?對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬布洛芬(2.1%) 8. 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚(1.8%) 9. 頭孢氨芐頭孢氨芐(1.6%) 10. 青霉素青霉素(1.3%) 用藥錯(cuò)誤的前用藥錯(cuò)誤的前10位藥物位藥物1. 胰島素胰島素(占占2005年所有用藥錯(cuò)誤的年所有用藥錯(cuò)誤的4%)2. 嗎啡嗎啡(2.3%)3. 氯化鉀氯化鉀(2.2%)4. 沙丁胺醇沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素肝素(1.7%)6. 萬古霉素萬古霉素(1.6%)7. 頭孢唑啉頭孢唑啉(1.6%)8. 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚(1.6%)9. 華法林華法林(1.4%)10. 呋塞米呋塞米(1.4

14、%) american pharmacists association (apha) 2007 annual meeting 2007年美國藥劑師學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）48降糖藥物解析降糖藥物解析 雙胍類 噻唑烷二酮類 胰島素促分泌劑 磺脲類 非磺脲類 胰島素 -糖苷酶抑制劑血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）49- -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理的作用機(jī)理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）503210消化消化/吸收吸收十二指腸十二指腸空空 腸腸回回 腸腸加用阿

15、卡波糖加用阿卡波糖未用阿卡波糖未用阿卡波糖30cm120cm130cmclisold s. drugs 1988;35:214-243ruppin h et al. gastroenterology 1988;95:93-99血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）51 -糖苷酶抑制劑：適應(yīng)癥糖苷酶抑制劑：適應(yīng)癥 配合飲食控制，用于 2型糖尿病 igt人群 國家藥監(jiān)局于2002年正式批準(zhǔn)增加igt適應(yīng)證 是全球唯一經(jīng)政府批準(zhǔn)用于干預(yù)igt的降糖藥物 配合胰島素治療，用于 1型糖尿病內(nèi)分泌學(xué)2004人民衛(wèi)生出版社血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）52 -糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)糖苷酶抑制劑不良反應(yīng) 胃腸脹氣和腸鳴音，

16、偶有腹瀉和腹脹，極少見腹痛 產(chǎn)生原因：抑制小腸壁細(xì)胞-葡萄糖苷酶的活性，使碳水化合物的吸收變慢，過多的碳水化合物進(jìn)入結(jié)腸后被發(fā)酵所致 克服辦法： 采用“小劑量開始，逐漸增量”的給藥方式：第一周25mg，每日三次；第二周50mg，每日三次血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）53注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 原因：可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢 血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）54降糖藥的不良反應(yīng)降糖藥的不良反應(yīng)降糖藥降糖藥低血糖低血糖體重增加體重增加水腫水腫胃腸道不胃腸道不良反應(yīng)良反應(yīng)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒肝毒性肝毒性雙胍類雙胍類噻唑烷二噻唑烷二酮類酮類磺脲類磺脲類非磺脲類非磺脲類胰島素促胰島素促泌劑泌劑糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素胰島素潘長玉主編joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007.血糖治療達(dá)標(biāo)中的安全性隱患）55降糖藥物注意事項(xiàng)降糖藥物注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)tzd雙胍類雙胍類磺脲類磺脲類非磺脲類非磺脲類促泌