類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.PPT

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23概論v以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鱲雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形v有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病v關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大4病因v遺傳易感因素：HLA-DRv感染：細(xì)菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）v自身免疫耐受的破壞v雌激素升高，雄激素降低v環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等5遺傳因素v與RA有血緣關(guān)系者發(fā)病率高（3倍以上）v單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%v易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)7074位共同氨基酸序列）6感染因素v細(xì)菌：結(jié)核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、

2、蛋白多糖抗原成分相似，細(xì)菌和人熱休克蛋白有同源序列v病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同78發(fā)病機(jī)制v在易感基因基礎(chǔ)上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致疾病發(fā)生v包括抗原提呈細(xì)胞提呈抗原、T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放等系列反應(yīng)v血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞91011病理v血管增生和炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致軟骨、骨破壞 滑膜炎 血管翳v血管炎v類風(fēng)濕結(jié)節(jié)12滑膜炎-基本病變v早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹）v中期：滑膜細(xì)胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量T淋巴細(xì)胞浸潤，形成濾泡v后期：血管增生，成纖維細(xì)胞增生形成肉芽組

3、織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織13血管炎v發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經(jīng)、內(nèi)臟）和/或靜脈v病檢：管壁淋巴細(xì)胞浸潤，纖維素沉著v血管內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞14類風(fēng)濕結(jié)節(jié)v隆突部及受壓部位皮下、關(guān)節(jié)伸側(cè)v中心為纖維素樣壞死區(qū)v周圍為增生的成纖維細(xì)胞v外層?xùn)艡跇臃派錉钆帕械木奘杉?xì)胞15臨床表現(xiàn)v關(guān)節(jié)： 疼痛及壓痛 腫脹 晨僵 關(guān)節(jié)畸形 骨質(zhì)疏松 1617骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指近端指間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)

4、節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)1819202122類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結(jié)腫大淀粉樣變、干燥征 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)232425類風(fēng)濕特殊類型v成人STILL病vFelty綜合征：脾大，WBC減少vRS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎v反復(fù)性風(fēng)濕癥2627輔助檢查v自身抗體：RF、AKA、APF、CCPv急性時相反應(yīng)物：CRP、ESRv血液學(xué)異常：PLTv影像學(xué)改變v關(guān)節(jié)液v關(guān)節(jié)鏡28診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA，

5、1987）晨僵晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程6周)3個或個或3個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎個區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側(cè)或右側(cè)的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)手關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程6周)對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程6周)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含

6、量異常，正常人群中的陽性率小于5% 放射學(xué)改變放射學(xué)改變 包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣30RARA早期診斷的自身抗體早期診斷的自身抗體v19561956年年 RFRFv19641964年年 APF APF v19791979年年 AKAAKAv19891989年年 抗抗RA33RA33抗體抗體v19981998年年 AFAAFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗體）抗體）v20002000年年 抗抗CCPCCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）31128128例早期例早期RARA的的APFAPF、AKAAKA、抗、抗SaSa和抗和抗RA33RA33測定測

7、定兩種抗體陽性對兩種抗體陽性對RARA診斷特異性診斷特異性95%95%三種抗體陽性對三種抗體陽性對RARA診斷特異性診斷特異性100%100%32診斷要點診斷要點XX線檢查線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X X線相線相X X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X X線改變分為線改變分為期期3334X X 線進(jìn)

8、展分期線進(jìn)展分期 IIIIII期（嚴(yán)重期）期（嚴(yán)重期） 1*1* 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞 2*2* 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直無纖維性或骨性強(qiáng)直 3 3 廣泛的肌萎縮廣泛的肌萎縮 4 4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎腱鞘炎 IVIV期（末期（末期期） 1*1* 纖維性或骨性強(qiáng)直纖維性或骨性強(qiáng)直 2 2 IIIIII期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條 標(biāo)準(zhǔn)前冠有標(biāo)準(zhǔn)前冠有* *號者為號者為病期分類的病期分類的必備條件必備條件 35診斷和鑒別診斷vOAvASvRet AvPAvSLE3637骨

9、關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎OA38銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎394041424344治療vNSAIDvDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFvGCv生物治療v外科治療45使用糖皮質(zhì)激素的指征v類風(fēng)濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征 類風(fēng)濕肺，漿膜炎v過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.510mg/天可緩解癥狀，減緩關(guān)節(jié)破壞。病情緩解后減量。 v經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效者v局部應(yīng)用 46免疫及生物治療v抗細(xì)胞因子v免疫凈化療法47植物藥v雷公藤v白芍總苷v青藤堿4812年間, 三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳

10、氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:762-784.49 起始點起始點疾病疾病活動度活動度 不良預(yù)后不良預(yù)后特征特征 無無LEFMTXSSZHCQMIN中或高中或高 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低低不良預(yù)后不良預(yù)后特征特征 有有有有無無2A病程病程: 24 個月個月5

11、2病程: 6 個月疾病活動度預(yù) 后 不 良預(yù) 后 不 良的因素的因素低或中低或中, 6個月個月高高, 3個月個月無無起始點起始點見非生物見非生物DMARDs(6個月個月)費用或保險限制見非生物見非生物DMARDs(6個月個月)無無有有有有3A高高, 36個月個月生物制劑DMARDs使用的建議53疾病活動度預(yù)后不良的因素低低高高起始點起始點見非生物DMARDs(6個月)無無中度中度有3B病程6個月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議54 疾病活動度不良預(yù)后特征低低中或高中或高有有起始點起始點見非生物見非生物DMARDs(6個個月月)無無見非生物DMARDs(6個月)3C病程病程6個

12、月，個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗治療失敗5556三種TNF拮抗劑均可有效控制早期RA臨床癥狀A(yù)CR療效英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXEmery P, et al. Lancet. .DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.57三種三種TNF拮抗劑均可拮抗劑均可有效抑制有效抑制RA放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展放射學(xué)進(jìn)展預(yù)期放射學(xué)年均進(jìn)展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達(dá)木+MTXEmery P, et al. Lancet. .DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74. 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230)n=196 n=135n=184 n=12558早期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）v挪威Kvien 報告中位數(shù)25天UA，隨訪2年v1/3單關(guān)節(jié)炎，1/3少關(guān)節(jié)炎，1/3多節(jié)炎v6個月時，2/