現(xiàn)病史的書寫要求及常見癥狀的書寫要點(diǎn)

1、12現(xiàn)病史的書寫要求 3現(xiàn)病史的書寫要求4現(xiàn)病史的書寫要求 5現(xiàn)病史的書寫要求現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：n1 1、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。、現(xiàn)病史描述的內(nèi)容要與主訴一致。n2 2、書寫注意層次分明，盡可能反映疾病的發(fā)展、書寫注意層次分明，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。和演變情況。n3 3、凡與本次疾病有關(guān)的病史，雖年歲久遠(yuǎn)也應(yīng)、凡與本次疾病有關(guān)的病史，雖年歲久遠(yuǎn)也應(yīng)包括在內(nèi)。包括在內(nèi)。6幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)7幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)8幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 9幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 10幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)11幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 12幾種

2、常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)13幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 14幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 15幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn) 16幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十一、嘔血十一、嘔血 1 1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。用抑酸藥。 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、性狀？作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、性狀？ 3 3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出

3、汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對(duì)全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？解出血量對(duì)全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？有無皮膚鞏膜黃染？ 17幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十二、便血十二、便血 1 1、病因誘因：、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式

4、（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。 3 3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。血休克癥狀。 18幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十三、腹瀉十三、腹瀉 1 1、病因誘因：、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？、主要

5、癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？ 3 3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？ 19幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十四、黃疸十四、黃疸 1 1、病因誘因：、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否

6、伴復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。鑒別。 3 3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？ 20幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十五、消瘦十五、消瘦 1 1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起

7、的消瘦消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退？）正常、減退？） 3 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？ 21幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十六、心悸十六、心悸 1 1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥加、心臟神經(jīng)官能癥 2 2

8、、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？ 22幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十七、驚厥十七、驚厥 1 1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）中毒、

9、代謝障礙） 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？意識(shí)喪失？ 23幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄） 1 1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病謝障礙

10、、心血管疾病 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？過程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后意識(shí)障礙的程度？過程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？ 24幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n十九、少尿十九、少尿 1 1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？、伴隨癥狀：是否伴

11、水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？ 25幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n二十、多尿二十、多尿 1 1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？夜間尿量多少？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？ 26幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n二十一、血尿二十一、血尿 1 1、病因誘因：、病因誘因： 2 2、主要癥狀特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、主要癥狀特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？終末血尿）？ 3 3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？征？ 27幾種常見疾病現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)n二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性） 1 1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休