黑龍江省環(huán)境內(nèi)業(yè)統(tǒng)一格式

1、黑 龍 江 省建筑工程室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量檢測統(tǒng)一內(nèi)業(yè)表格黑龍江省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理總站二一年三月委托編號(hào)檢測編號(hào)工程名稱聯(lián)系電話委托單位委托日期建設(shè)單位檢測日期監(jiān)理單位完工日期設(shè)計(jì)單位建筑面積施工單位建筑類別類 / 類工程地點(diǎn)通風(fēng)形式集中空調(diào) / 自然通風(fēng)檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測形式初試 / 復(fù)試房間總數(shù)類（ 間）類（ 間）如有樣板間請(qǐng)?zhí)顚懴旅鎯尚?，無樣板間不填測試房間數(shù)量類（ 間）類（ 間）樣板間數(shù)量類（ 間）類（ 間）測試房間檢測點(diǎn)數(shù)類（ 點(diǎn)）類（ 點(diǎn)）樣板間檢測點(diǎn)數(shù)類（ 點(diǎn)）類（ 點(diǎn)）整個(gè)工程檢測點(diǎn)數(shù)量（樣板間檢測點(diǎn)數(shù)+測試房間檢測點(diǎn)數(shù)） 點(diǎn)檢測準(zhǔn)備1. 采用集中空調(diào)的民用建筑工程，在空調(diào)正常運(yùn)轉(zhuǎn)條件下

2、進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境中氡、游離甲醛、苯、氨、總揮發(fā)性有機(jī)化合物（tvoc）濃度檢測。2. 采用自然通風(fēng)的民用建筑工程，在對(duì)外門窗關(guān)閉1小時(shí)后進(jìn)行游離甲醛、苯、氨、總揮發(fā)性有機(jī)化合物（tvoc）濃度檢測、房間對(duì)外門窗關(guān)閉24小時(shí)后進(jìn)行氡濃度檢測。備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：室內(nèi)環(huán)境污染物檢測委托單室內(nèi)環(huán)境污染物檢測委托單附表委托編號(hào)檢測編號(hào)采樣點(diǎn)號(hào)采樣房間位置房間使用面積（）房間布點(diǎn)簡圖備注見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：裝修材料有害物質(zhì)檢測委托單委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托

3、單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位出廠日期材料名稱品種規(guī)格生產(chǎn)廠家牌號(hào)等級(jí)代表批量項(xiàng)目編號(hào)檢測項(xiàng)目項(xiàng)目編號(hào)檢測項(xiàng)目16273849510備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：室內(nèi)環(huán)境污染物氡、甲醛、氨、苯、tvoc采樣記錄檢測編號(hào)：2010-kq- 工程名稱： 采樣日期：采樣點(diǎn)號(hào)采樣地點(diǎn)或房間使用面積采樣溫度采樣時(shí)大氣壓采樣濕度采樣項(xiàng)目 封閉時(shí)間(h)采樣儀器型號(hào)編號(hào)采樣管（盒）號(hào)采樣時(shí)間采樣速度（l/min）備注 m2 kpa %甲醛/苯/時(shí) 分 時(shí) 分/氨/tvoc/時(shí) 分 時(shí) 分/氡日

4、時(shí) 分 日 時(shí) 分 m2 kpa %甲醛/苯/時(shí) 分 時(shí) 分/氨/tvoc/時(shí) 分 時(shí) 分/氡日 時(shí) 分 日 時(shí) 分 m2 kpa %甲醛/苯/時(shí) 分 時(shí) 分/氨/tvoc/時(shí) 分 時(shí) 分/氡日 時(shí) 分 日 時(shí) 分 m2 kpa %甲醛/苯/時(shí) 分 時(shí) 分/氨/tvoc/時(shí) 分 時(shí) 分/氡日 時(shí) 分 日 時(shí) 分 m2 kpa % 甲醛/苯/時(shí) 分 時(shí) 分/氨/tvoc/時(shí) 分 時(shí) 分/氡/日 時(shí) 分 日 時(shí) 分注：氡的采樣記錄，使用直接出數(shù)據(jù)儀器時(shí)，將結(jié)果填寫在備注欄里。 采樣人： 監(jiān)理工程師或現(xiàn)場負(fù)責(zé)人： 氡濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)建材放射性檢

5、測儀××型儀器編號(hào)094儀器工作時(shí)間時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況測量道ra：0.502-0.692th：1.62-3.0k：1.30-1.60測量時(shí)間（×10秒）255放大倍數(shù)128本底序號(hào)k1道址th1道址ra1計(jì)數(shù)th1計(jì)數(shù)（ra+th）1計(jì)數(shù)110618516895522241210718617055092214310818717224962218410718617014902191平均值/2216計(jì)算公式 crn = crn 氡濃度（bq/m3）；a響應(yīng)系數(shù)，隨濕度變化；nr凈計(jì)數(shù)率（個(gè)/分）= （ra+th）計(jì)數(shù)減去本底（ra+th）1計(jì)數(shù)再除以測量時(shí)間（

6、42.5分）；t1采樣時(shí)間（48h）；b常數(shù)0.49；常數(shù)0.00755；e常數(shù)2.71828； ；t采樣結(jié)束到測量時(shí)用的時(shí)間采樣點(diǎn)號(hào)k道址th道址ra計(jì)數(shù)th計(jì)數(shù)ra+th計(jì)數(shù)t小時(shí)t2小時(shí)濕度(%)crn(bq/m3)房間濃度值(bq/m3)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：活性炭盒領(lǐng)取記錄檢測編號(hào)：2010-kq-工程名稱聯(lián)系電話工程地址采樣結(jié)束日期/時(shí)間采樣點(diǎn)號(hào)領(lǐng)取地點(diǎn)炭盒號(hào)備注：應(yīng)領(lǐng)取炭盒數(shù)量實(shí)際領(lǐng)取炭盒數(shù)量領(lǐng)取人： 委托方現(xiàn)場人員對(duì)領(lǐng)取炭盒數(shù)量進(jìn)行確認(rèn)簽字：甲醛濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)：可見分光光度計(jì)vis-723g儀器工作時(shí)間： 時(shí)

7、分 時(shí) 分儀器編號(hào)：098設(shè)備運(yùn)行情況：方法名稱：酚試劑分光光度法測定波長： 630nm比 色 皿：石英比色皿貯備液配制日期：2009年09月12日貯備液濃度(ug/ml)：1050中間液的配制貯備液體積（ml）1.9使用液的配制中間液體積（ml）20稀釋體積（ml）200稀釋體積（ml）200濃度值(ug/ml)9.98濃度值(ug/ml)0.998配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸收液濃度（g/l）：0.05吸收液配制日期：校準(zhǔn)曲線管 號(hào)123456789標(biāo)準(zhǔn)工作液（ml）00.10.20.40.60.81.01.52.0甲醛含量（ug）00.09980.199

8、60.39920.59880.78640.9981.4971.996吸光度a0.0120.0370.0650.1350.2060.2700.3420.5260.693a= b= r= bg=空白溶液吸光度（a0）采樣點(diǎn)號(hào)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)采樣體積（l）吸光度a各點(diǎn)計(jì)算結(jié)果（mg/m3）扣除室外空白后濃度值（mg/m3）房間濃度值（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：氨濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號(hào) 檢測編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)：可見分光光度計(jì)vis-723g儀器工作時(shí)間： 時(shí) 分 時(shí) 分儀器編號(hào)：098設(shè)備運(yùn)行情況：方法名稱：靛酚藍(lán)分光光度法測定波長： 697.5 nm比 色 皿：

9、石英比色皿貯備液配制日期：2009年09月12日貯備液濃度(ug/ml)：1000中間液的配制貯備液體積（ml）1使用液的配制中間液體積（ml）10稀釋體積（ml）100稀釋體積（ml）100濃度值(ug/ml)10濃度值(ug/ml)1配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸收液濃度（mol/l）：0.005吸收液配制日期： 校準(zhǔn)曲線管 號(hào)1234567標(biāo)準(zhǔn)工作液（ml）00.51.03.05.07.010.0氨含量（ug）00.51.03.05.07.010.0吸光度a0.0300.0650.1070.2670.4360.6080.855a= b= r= bg=空白溶

10、液吸光度（a0）采樣點(diǎn)號(hào)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)采樣體積（l）吸光度a各點(diǎn)計(jì)算結(jié)果（mg/m3）扣除室外空白后濃度值（mg/m3）房間濃度值（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：苯濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期儀器條件儀器名稱型號(hào)：氣相色譜儀sp-2100儀器編號(hào)：093檢 測 器：氫火焰檢測器色 譜 柱：毛細(xì)柱（0.53×50m）儀器工作時(shí)間： 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況：柱 溫： 50 進(jìn)樣器溫度： 150 檢測器溫度： 200 進(jìn)樣方式：氣體進(jìn)樣載 氣：氮?dú)饷芏葴y定容量瓶質(zhì)量(g)：18.6813容量瓶及苯質(zhì)量(g)：23.0729苯在 19.0 時(shí)的質(zhì)量

11、(g)：4.3916苯體積(ml)：5苯在 19.0 時(shí)的密度(g/ml)：0.8783標(biāo)準(zhǔn)曲線配制日期2009年09月08日標(biāo)準(zhǔn)曲線序號(hào)1234濃度（µg/ml）0.0035140.043920.087830.1757峰高（mm）234.8013892.0057702.39614605.965a=145.447 b=83139.466 r=0.9994 bg=1.20×10-5活性炭管空白峰高（mm）峰高平均值（mm）60.17562.18457.68260.014采樣點(diǎn)號(hào)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下采樣體積（l）峰高（mm）峰高平均值（mm）各點(diǎn)濃度值（mg/m3）扣除室外空白后濃度值（

12、mg/m3）房間濃度值（mg/m3）123執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：總揮發(fā)性有機(jī)化合物濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)：氣相色譜儀gc-14c儀器編號(hào)：270標(biāo)準(zhǔn)曲線配制時(shí)間：2009年09月08日儀器工作時(shí)間： 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況：苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5003.0006.003峰面積a81081642182279171010328211a=909.35 b=54915 r=0.9997甲苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3031.5123.0216.045峰面積a7973160987833116

13、8617319530a=736.99 b=53201 r=0.9995乙酸丁酯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5063.0096.036峰面積a294253862887155716115773a=-366.52 b=19136 r=0.9998乙苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3031.5153.0276.057峰面積a60831174958590117818241418a=-909.19 b=39830 r=0.9999間、對(duì)二甲苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1530.3061.5333.0636.126峰面積a8169161978056016954433

14、2747a=-538.03 b=54549 r=0.9999苯乙烯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3031.5093.0186.033峰面積a57881063656818111367222195a=260.89 b=36820 r=0.9999鄰二甲苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5063.0126.024峰面積a57771091961327122195236147a=760.02 b=39353 r=0.9998十一烷標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5033.0066.012峰面積a441687053847282601160549a=270

15、.11 b=26743 r=0.9997總揮發(fā)性有機(jī)物濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號(hào)檢測編號(hào)采樣點(diǎn)號(hào)樣品苯甲苯乙酸丁酯乙苯間、對(duì)二甲苯苯乙烯鄰二甲苯十一烷其它非識(shí)別峰標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下v (l)各點(diǎn) 結(jié)果（mg/m3）房間結(jié)果（mg/m3）檢測時(shí)間峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積 時(shí)分 濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分 濃度值（mg/m3）峰面積時(shí)分濃度值（

16、mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：放射性核素測定原始記錄委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期樣品名稱儀器名稱型號(hào)儀器編號(hào)儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況參數(shù)設(shè)置測量道rathk刻度峰峰位及能量k峰位th峰位能量能量其它參數(shù)測量時(shí)間（秒）穩(wěn)譜精度穩(wěn)譜峰位穩(wěn)譜時(shí)間穩(wěn)譜范圍解譜測量道室內(nèi)分析模型參數(shù)測量參數(shù)測量時(shí)間（×10秒）放大倍數(shù)測試參數(shù)模型ra計(jì)數(shù)th計(jì)數(shù)k計(jì)數(shù)k1計(jì)數(shù)u含量th含量k含量rathko樣品峰位k th放射性比活度（bq/kg）rathk內(nèi)照射指數(shù)ira=cra/200外照射指數(shù)ir= cra/370+ cth/260+ ck/4200執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn)結(jié) 論

17、檢測： 審核：第1頁 共1頁游離甲醛釋放量測定原始記錄（干燥器法）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期樣品名稱儀器名稱型號(hào)儀器編號(hào)儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況測定波長參比比色皿貯備液濃度（mg/l）貯備液取出體積（ml）貯備液稀釋體積（ml）使用液濃度值（mg/l）使用液配置日期標(biāo)準(zhǔn)曲線序 號(hào)123456吸光度a甲醛濃度(mg/l )a= b= r=待測液吸光度as空白溶液吸光度ab甲醛濃度（mg/l）c=b×(as-ab)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：游離甲醛含量測定原始記錄（穿孔法）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測日期樣品名稱儀器名稱型號(hào)儀器編號(hào)儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)

18、備運(yùn)行情況測定波長參比比色皿貯備液濃度（mg/l）貯備液取出體積（ml）貯備液稀釋體積（ml）使用液濃度值（mg/l）使用液配置日期標(biāo)準(zhǔn)曲線序號(hào)123456吸光度a甲醛濃度（mg/l)a= b= r=測定次數(shù)123燒杯恒重m0（g）燒杯及試塊質(zhì)量m1（g）(烘干前)燒杯及試塊質(zhì)量m2（g）(烘干后)含水率（%）hi=100×(m1- m2)/(m1-m0)含水率平均值h（%）萃取液吸光度as空白溶液吸光度ab試塊質(zhì)量m0（g）甲醛含量（mg/100g）e=(as-ab)×b×(100h)×2/m0執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：環(huán)境測試艙法測定板材中游離甲

19、醛釋放量原始記錄委托編號(hào)檢測編號(hào)委托日期檢測開始日期樣品名稱檢測結(jié)束日期儀器名稱型號(hào)；儀器編號(hào)；儀器使用時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況溫 度相對(duì)濕度空氣交換率空氣流速抽氣速度抽氣時(shí)間貯備液配置日期貯備液濃度（µg/ml）使用液的配置貯備液體積（ml）稀釋體積（ml）濃度值（µg/ml）配置日期校準(zhǔn)曲線管 號(hào)123456體積（ml）吸光度a甲醛濃度(µg/ml )a= b= r=檢測日期吸收液（ml）抽氣體積（l）艙內(nèi)本底吸光度樣品吸光度測定濃度（mg/m3）濃度下降百分比吸收瓶a10吸收瓶a20吸收瓶a1吸收瓶a2游離甲醛釋放量計(jì)算結(jié)果（mg/m3）檢測： 審核

20、：水性涂料中總揮發(fā)性有機(jī)化合物含量測定原始記錄委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)樣品名稱儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況不 含揮 量發(fā) 測物 定測定次數(shù)12帶有玻璃磅的圓盤質(zhì)量(g)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g)(加熱前)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g) (加熱后)加熱前樣品質(zhì)量w1(g)加熱后樣品質(zhì)量w2(g)不揮發(fā)物含量(%) nv=100×w2/ w1不揮發(fā)物含量平均值(%)密度測定試驗(yàn)時(shí)溫度 ()空比重瓶的質(zhì)量m0(g)12平均值注滿蒸餾水的比重瓶質(zhì)量m1(g)水的密度(g/ml)比重瓶的容積(ml) v=(m1-m0)/空比重瓶的質(zhì)量m01(g)12平均

21、值注滿樣品的比重瓶質(zhì)量m2(g)樣品密度(g/ml) s=(m2-m01)/v水分含量測定水的質(zhì)量wh2o（g）異丙醇質(zhì)量wi（g）水峰面積ah2o異丙醇峰面積ai響應(yīng)因子樣品中水峰面積a1異丙醇峰面積ai1樣品質(zhì)量wp（g）異丙醇質(zhì)量wi1（g）水的質(zhì)量分?jǐn)?shù)（%）v水=tvoc含量(g/l)： tvoc=(1nv-v水)×s×1000執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：水性涂料中游離甲醛含量測定原始記錄委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)儀器編號(hào)儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況參 比測定波長貯備液配置日期貯備液濃度（mg/ml）使的用配液置貯備液體積（ml）稀釋

22、體積（ml）濃度值（µg/ml）配置日期校準(zhǔn)曲線序 號(hào)1234567取樣體積（ml）甲醛含量（mg）吸光度 aa= b= r=樣品名稱樣品吸光度a樣品中甲醛質(zhì)量c（mg）樣品質(zhì)量w（g）樣品中甲醛含量（g/kg）f=c/w執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：第1頁 共1頁溶劑型涂料中苯含量測定原始記錄委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)儀器編號(hào)儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況色譜柱檢測器檢測器溫度進(jìn)樣器溫度初始溫度持續(xù)時(shí)間min升溫速度/min最終溫度進(jìn)樣方式進(jìn)樣量（µl）相因?qū)ψ有y正定苯質(zhì)量m（g）正戊烷質(zhì)量mc5（g）苯峰面積a正戊烷峰面積ac5f=m

23、15;ac5/ mc5×a樣品名稱樣品瓶質(zhì)量m0(g)樣品瓶裝樣品后質(zhì)量m1(g)樣品質(zhì)量m(g)正戊烷質(zhì)量mc5(g)樣品測定次數(shù)12正戊烷峰面積ac5樣品中苯峰面積a樣品中苯質(zhì)量分?jǐn)?shù)(%)x=100f×mc5×a/m×ac5樣品中苯質(zhì)量分?jǐn)?shù)平均值（%）樣品中苯含量（g/kg）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審核：第1頁 共1頁溶劑型涂料、膠粘劑中總揮發(fā)性有機(jī)化合物測定原始記錄委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)樣品名稱儀器工作時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分設(shè)備運(yùn)行情況不 含揮 量發(fā) 測物 定測定次數(shù)12帶有玻璃棒的圓盤質(zhì)量(g)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g)(

24、加熱前)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g)(加熱后)加熱前樣品質(zhì)量w1(g)加熱后樣品質(zhì)量w2(g)不揮發(fā)物含量(%) nv=100×w2/ w1不揮發(fā)物含量平均值(%)密度測定試驗(yàn)時(shí)溫度 ()空比重瓶的質(zhì)量m0(g)12平均值注滿蒸餾水的比重瓶質(zhì)量m1(g)水的密度(g/ml)比重瓶的容積(ml) v=(m1-m0)/空比重瓶的質(zhì)量m01(g)12平均值注滿樣品的比重瓶質(zhì)量m2(g)樣品密度(g/ml) s=(m2-m01)/vtvoc含量(g/l) ：tvoc=(1nv)×s×1000執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審核：第1頁 共1頁膠粘劑中苯含量測定原始記錄委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托日期檢測日期儀器名稱型號(hào)儀