瘧疾防控講座

1、中國首批援加納醫(yī)療隊(duì)韋建瑞二零一一年七月六日什么是瘧疾瘧疾是危害人體健康的嚴(yán)重的寄生蟲瘧疾是危害人體健康的嚴(yán)重的寄生蟲病，是一種由媒介按蚊傳播的傳染病病，是一種由媒介按蚊傳播的傳染病它是由于瘧原蟲，通過蚊蟲叮咬人體它是由于瘧原蟲，通過蚊蟲叮咬人體后后, ,寄生在人體組織器官和紅細(xì)胞內(nèi)的寄生在人體組織器官和紅細(xì)胞內(nèi)的一種寄生蟲病。一種寄生蟲病。每年約有每年約有4 4億人次感染瘧疾，其中約億人次感染瘧疾，其中約3 3億患者億患者集中在非洲撒哈拉以南地區(qū)。集中在非洲撒哈拉以南地區(qū)。每年死亡病例約每年死亡病例約110110萬人。萬人。瘧疾復(fù)發(fā)率高，約瘧疾復(fù)發(fā)率高，約101020%20%。主要媒介按蚊在

2、全世界廣泛分布。主要媒介按蚊在全世界廣泛分布。按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別大多灰色大多灰色 多在夜間多在夜間大多棕黃色大多棕黃色多在夜間多在夜間多黑有白斑多黑有白斑多在白天多在白天寄生在人體的瘧原蟲有四種（間日瘧原蟲、寄生在人體的瘧原蟲有四種（間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵性瘧原蟲）三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵性瘧原蟲） 四種瘧原蟲的區(qū)別四種瘧原蟲的區(qū)別間日瘧間日瘧三日瘧三日瘧惡性瘧惡性瘧卵形瘧卵形瘧間歇期間歇期4848小小時(shí)。時(shí)。加納未見加納未見間歇期間歇期7272小小時(shí)。時(shí)。無復(fù)發(fā)，有無復(fù)發(fā)，有復(fù)燃。復(fù)燃。致病力最強(qiáng)。致病力最強(qiáng)。感染后出現(xiàn)急感染后出現(xiàn)急性癥狀。性癥狀。間歇期不規(guī)則。間

3、歇期不規(guī)則?？顾幮愿??？顾幮愿?。加納主要加納主要90%-90%-98%98%間歇間歇4848小時(shí)。小時(shí)。癥狀與間日癥狀與間日瘧相似。瘧相似。很少復(fù)發(fā)。很少復(fù)發(fā)。流 行 病 學(xué)傳染源傳染源 瘧疾患者及帶蟲者是瘧疾的傳染瘧疾患者及帶蟲者是瘧疾的傳染源。源。流 行 病 學(xué)傳播途徑傳播途徑蚊傳瘧疾（按蚊）。蚊傳瘧疾（按蚊）。輸血瘧疾（無紅外期）。輸血瘧疾（無紅外期）。胎傳瘧疾（胎盤、羊水、產(chǎn)道損胎傳瘧疾（胎盤、羊水、產(chǎn)道損傷傷) )。流 行 病 學(xué)人群易感性人群易感性 人對(duì)瘧疾普遍易感人對(duì)瘧疾普遍易感 , ,多次發(fā)作或重復(fù)感多次發(fā)作或重復(fù)感染后染后 , , 再發(fā)癥狀輕微或無癥狀再發(fā)癥狀輕微或無癥狀 ,

4、 , 表明感表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力染后可產(chǎn)生一定免疫力 . . 但瘧疾的免疫但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性不但具有種和株的特異性. .生活史小結(jié) 雌按蚊雌按蚊肝細(xì)胞肝細(xì)胞紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)紅細(xì)胞（小滋養(yǎng)大滋養(yǎng)大滋養(yǎng)體體裂殖體裂殖體小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體雌雌按蚊按蚊 瘧疾的潛伏期是十到十四天。假如不治療的話，初次發(fā)作是較為嚴(yán)重的并且可能持續(xù)幾個(gè)星期。 其特征是發(fā)熱。惡性瘧疾可能是兇險(xiǎn)的，發(fā)熱看表現(xiàn)為持續(xù)、間隙或不規(guī)則。假如急性發(fā)作被迅速治療，疾病通常是輕微的并且較平緩地恢復(fù)。 不治療的情況下，隔離感染紅細(xì)胞在深層組織能夠引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。 懷孕期間的惡性瘧疾是非常危險(xiǎn)的

5、,對(duì)于母親和胎兒。 瘧疾同樣是特別危險(xiǎn)的五歲以下的兒童。分類分類普通瘧疾，有發(fā)熱或發(fā)熱的病史，沒有重癥瘧疾的癥狀。重癥瘧疾，有發(fā)熱或發(fā)熱的病史，加上任何威脅生命的癥狀。 一個(gè)人在過去2 - 3天呈現(xiàn)發(fā)燒的歷史,或檢查發(fā)現(xiàn)腋窩溫度38.5C或直腸溫度 37.5C, 并且缺乏任何其他引起發(fā)熱的原因，應(yīng)被視為一個(gè)疑似病例的瘧疾。 在沒有嚴(yán)重疾病的征兆,瘧疾被認(rèn)為是“普通瘧疾”。 普通瘧疾癥狀普通瘧疾癥狀 發(fā)熱或2、3天前有發(fā)熱病史 寒冷 寒顫 頭痛普通瘧疾癥狀普通瘧疾癥狀 周身或關(guān)節(jié)疼痛 惡心伴或不伴嘔吐 食欲低下 出汗 口腔苦味 腹痛 癥狀可單獨(dú)地或同時(shí)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)變化大，可能類似其它當(dāng)?shù)丶膊∪?/p>

6、如肺炎、腦膜炎、傷寒和敗血癥。發(fā)燒可能最初斷斷續(xù)續(xù)的。診斷原則診斷原則l根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史）l發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，l實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷 （1）病原學(xué)診斷（顯微鏡血片檢查） （2）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷試條）實(shí)驗(yàn)室診斷 1. 1.病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 鏡檢瘧原蟲：鏡檢瘧原蟲：血檢瘧原蟲迄今仍是確診瘧血檢瘧原蟲迄今仍是確診瘧疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲在周圍血液中疾最可靠的方法。惡性瘧原蟲在周圍血液中僅見環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時(shí)一般查不到僅見環(huán)狀體和配子體（不發(fā)熱時(shí)一般查不到瘧原蟲），間日

7、瘧無論在發(fā)作期或間歇期均瘧原蟲），間日瘧無論在發(fā)作期或間歇期均可見到原蟲。因此，選擇適當(dāng)血檢時(shí)機(jī)非?？梢姷皆x。因此，選擇適當(dāng)血檢時(shí)機(jī)非常重要。總之，凡是瘧疾，最終定能查到瘧原重要?？傊?，凡是瘧疾，最終定能查到瘧原蟲，不存在沒有瘧原蟲的瘧疾。蟲，不存在沒有瘧原蟲的瘧疾。實(shí)驗(yàn)室診斷 2 2免疫學(xué)診斷：免疫學(xué)診斷： (1)(1)循環(huán)抗原的檢測(cè)循環(huán)抗原的檢測(cè)：快速免疫診斷試條：快速免疫診斷試條 a. a.快速免疫診斷試條的應(yīng)用范圍快速免疫診斷試條的應(yīng)用范圍：與顯微鏡檢查瘧原蟲方法相似，主要用于瘧疾病人的臨床實(shí)驗(yàn)室診斷及居民帶蟲調(diào)查。 b.快速免疫診斷試條的優(yōu)、缺點(diǎn)快速免疫診斷試條的優(yōu)、缺點(diǎn) ：優(yōu)點(diǎn)是

8、方便、快速、簡單、不需要儀器設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員。缺點(diǎn)是價(jià)格偏高，檢測(cè)敏感度常不如顯微鏡厚血膜檢查。 當(dāng)實(shí)驗(yàn)室診斷是不可能進(jìn)行,治療應(yīng)基于假定的診斷瘧疾。社區(qū)管理(也稱為家庭的瘧疾管理) 診斷主要依靠存在發(fā)熱或發(fā)熱的病史。 當(dāng)一個(gè)瘧疾診斷測(cè)試是可得到的:如果試驗(yàn)陽性,治療。 如果一個(gè)正確的測(cè)試是陰性的,而且缺乏重癥瘧疾的跡象,一般情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)該不給抗瘧藥治療和隨訪病人。應(yīng)該仔細(xì)檢查有無其他原因引起的發(fā)燒。如果存在，這些病癥應(yīng)該治療。或治療瘧疾同時(shí)治療其他原因引起的發(fā)燒。鑒別診斷鑒別診斷 InfluenzaInfluenza流感流感 viral hepatitis病毒性肝炎 Mening

9、itis腦膜炎 Septicaemia敗血癥 Typhoid傷寒 Gastroenteritis胃腸炎 viral haemorrhagic fever出血熱 trypanosomiasis錐體蟲病 HIV治療的一般原則早期治療早期治療全程足量全程足量 給藥途徑：口服，注射。給藥途徑：口服，注射。聯(lián)合治療聯(lián)合治療普通瘧疾治療普通瘧疾治療 首要目標(biāo)為: 及時(shí)、有效地治療，避免向重癥的進(jìn)展。縮短患病時(shí)間。 減少發(fā)展和傳播耐藥寄生蟲的風(fēng)險(xiǎn) 治療原則治療原則 使用青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法治療普通瘧疾一直是國家政策。 青蒿素及其衍生物聯(lián)合第二個(gè)抗瘧疾藥物是為了提高長效抗瘧藥治療和防止耐藥的發(fā)展。三個(gè)青蒿素

10、為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療普通瘧疾藥物三個(gè)青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療普通瘧疾藥物 Artesunate+ Artesunate+ amodiaquine 青蒿琥酯青蒿琥酯+ +阿莫地喹 ArtemetherArtemether +lumefantrine （Coartem ） 蒿甲醚蒿甲醚+ +苯芴醇 DihydroartemisininDihydroartemisinin +PiperaquinePiperaquine 二氫青蒿素二氫青蒿素+ +哌喹（科泰復(fù)哌喹（科泰復(fù) ）Artesunate-Amodiaquine仍然是一個(gè)劃算的藥品,應(yīng)當(dāng)在加納作為一線藥物治療普通瘧疾 所有三種藥物是安全用于小孩。 A

11、rtesunate-Amodiaquine或 蒿甲醚+Lumefantrine 組合可用于懷孕中晚期的婦女。 妊娠早期應(yīng)該在使用奎寧重癥瘧疾的診斷重癥瘧疾的診斷 與普通瘧疾的診斷一樣，重癥瘧疾的診斷是基于臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室測(cè)試確認(rèn)。病人可能都經(jīng)歷過的一些典型的瘧疾的癥狀。這些可能包括:頭痛,發(fā)冷,寒顫,身體疼痛、出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、和/或腹痛等。 所有的病人，重癥瘧疾的臨床診斷應(yīng)包含患者發(fā)燒(發(fā)燒病史或腋溫= 37.5C),再加上任何重癥瘧疾”的癥狀，從下面的列表中。重癥瘧疾重癥瘧疾意識(shí)的改變(行為改變、混亂、譫妄, 痙攣后昏迷持續(xù)超過30分鐘)。反復(fù)驚厥(陣發(fā)) 在24小時(shí)2個(gè)或更多。

12、反復(fù)大量嘔吐。嚴(yán)重脫水。體溫過低(35.7C或以下)。極端蒼白（嚴(yán)重的貧血,紅細(xì)胞壓積 15%或者Hb 5克/ dl)。低血糖的癥狀(汗,瞳孔異常、呼吸、冷漠,血糖 38.5C)。Hyperparasitaemia寄生蟲(報(bào)告為“1-10寄生蟲/每高倍視野”、“3 +”或更多)重癥瘧疾治療重癥瘧疾治療 重癥瘧疾病人的病情惡化可以很迅速。重癥瘧疾管理目標(biāo)是提供: 緊急治療危及生命的問題 特定抗瘧藥治療重癥瘧疾 在整個(gè)過程中適當(dāng)?shù)闹С终疹櫜?門診病人確定為重癥瘧疾,腸道外治療藥物(IM或IV)應(yīng)該迅速開始。血液樣本應(yīng)采取顯微鏡或RDTs病人轉(zhuǎn)診但不應(yīng)該推遲任務(wù)等待化驗(yàn)結(jié)果。 立即就開始最初的抗瘧疾

13、治療和支持照顧，等待病人被轉(zhuǎn)移。 肌內(nèi)奎寧(10毫克/公斤體重),或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作為一個(gè)加載劑量),或者如果IM或靜脈治療無法給定,使用直腸蒿甲醚。 如果轉(zhuǎn)診并不可行,繼續(xù)治療。 靜脈滴注奎寧而不是靜脈注射 靜脈注射或肌肉注射蒿甲醚 支持對(duì)癥療法監(jiān)護(hù)輸血、輸液抗痙攣抗高熱提問與回答提問與回答瘧疾防治注意事項(xiàng)瘧疾防治注意事項(xiàng)瘧疾防治人人有責(zé)瘧疾防治人人有責(zé) 個(gè)人：掌握防治知識(shí) 單位：提供防治條件及物品 醫(yī)院、診所提供治療條件 醫(yī)療隊(duì)：提供醫(yī)療幫助科學(xué)與現(xiàn)實(shí)科學(xué)與現(xiàn)實(shí) 在現(xiàn)實(shí)的條件下盡可能科學(xué)地防治哪些人最容易感染瘧疾？ 到河谷地帶從事經(jīng)濟(jì)作物開發(fā)的青壯年、住在田棚或到森林里從

14、事野外作業(yè)的人員等均屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，最容易感染瘧疾。防瘧建議防瘧建議 晚上盡量減少戶外活動(dòng) 穿長袖長褲 有條件的可在居住地周圍開展滅蚊活動(dòng)防瘧物品防瘧物品 長效浸藥蚊帳和驅(qū)避劑 DDT室內(nèi)滯留噴灑 快速診斷卡 體溫計(jì) 防瘧藥物（青蒿素類、撲熱息痛）您或您的家人患了瘧疾怎么辦？當(dāng)您有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛等疑似瘧疾癥狀時(shí)，要立即就醫(yī)！越快越好！瘧疾的迅速治療可以挽救生命。實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏就診條件的立即服用抗瘧藥物劇烈嘔吐怎么辦劇烈嘔吐怎么辦 要區(qū)別是疾病本身嘔吐還是服藥后嘔吐 如果服藥后不到30分鐘發(fā)生嘔吐, 青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療的用量應(yīng)重復(fù)給予。 如果持續(xù)嘔吐，請(qǐng)患者回到診所。持續(xù)嘔吐是轉(zhuǎn)診的一個(gè)適

15、應(yīng)癥。 靜脈給予藥物如何進(jìn)行降溫如何進(jìn)行降溫 你必須保證有足夠的液體攝入。 反復(fù)嘔吐有時(shí)由高熱引起，可以通過擦浴和撲熱息痛降低。如何進(jìn)行降溫如何進(jìn)行降溫 用撲熱息痛治療發(fā)燒是一個(gè)行之有效支持療法的一部分,尤其是在孩子身上。撲熱息痛做成藥丸或糖漿形式可以每隔4 - 6小時(shí)給一次直到體溫正常。 對(duì)14以上的孩子和成人，阿斯匹林(乙酰水楊酸)可以給代替撲熱息痛。阿斯匹林的劑量是按需要每4 - 6小時(shí)的325到650毫克由于雷氏癥候群的風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林不能給14歲以下的孩子,阿司匹林不能給孕婦,不哺乳媽媽 治療失敗怎么辦治療失敗怎么辦 病人被診斷為患有瘧疾和由于各種各樣的原因，治療可能無法改善癥狀。這些

16、原因包括: 由于其他原因引起的發(fā)熱 治療不足(病人并沒有充分規(guī)定劑量或不接受藥物治療)。 病人可能有吐藥物。 可能是藥物管理的質(zhì)量較差。 瘧疾寄生蟲對(duì)藥物可能對(duì)藥物耐藥。治療失敗怎么辦治療失敗怎么辦如果懷疑治療失敗,應(yīng)確立了: 1。病人是否遵守了治療。 2。其他發(fā)熱性疾病的鑒別診斷等常見耳、鼻、咽喉和泌尿系統(tǒng)感染。 3。檢測(cè)血液中存在瘧疾寄生蟲。 藥物治療失敗的案例，選擇奎寧 +強(qiáng)力霉素（脫氧土霉素 ）什么情況下應(yīng)該什么情況下應(yīng)該住院或轉(zhuǎn)院住院或轉(zhuǎn)院 疾病加重 對(duì)推薦的治療方法沒有效果。 嚴(yán)重的藥物反應(yīng)轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng) 1。在轉(zhuǎn)院前，開始最初的治療。一般而言,你應(yīng)該開始肌內(nèi)奎寧(10毫

17、克/公斤體重)或肌肉注射蒿甲醚(3.2毫克/公斤作為一個(gè)負(fù)荷劑量)或直腸給予青蒿琥酯(特別是兒童)。 2。如果立即轉(zhuǎn)診是不可能的,繼續(xù)上述治療立即直到可以轉(zhuǎn)診。 3。請(qǐng)監(jiān)護(hù)人/家長旅行中在病人旁邊; 4。繼續(xù)喂食,如果可能的話。 5。轉(zhuǎn)診信應(yīng)該清晰表達(dá)臨床表現(xiàn),治療的類型，藥物的劑量，時(shí)間，給藥途徑。藥物預(yù)防藥物預(yù)防進(jìn)入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開始服藥，持續(xù)到離開瘧區(qū)68周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用。 甲氟喹 mefloquine 0.25(5mg/kg) 每周一次 哌喹 piperaquine 0.3 bid（one day）每月一次 萘酚喹 naph

18、thoquine 0.4 每六周一次 強(qiáng)力霉素成人劑量是100毫克每日一次(一片)。應(yīng)采取每一天 相同的時(shí)間 Atovaquone / Proguanil(Malarone)每日一次藥服用預(yù)防藥物可出現(xiàn)副作用，如頭暈、頭昏、惡心、嘔吐等，所以重癥肝、心、腎疾病及孕婦應(yīng)慎用或忌用。為防止耐藥株產(chǎn)生，每3個(gè)月調(diào)換1次藥物。藥物預(yù)防藥物預(yù)防 沒有一套方案可以完全預(yù)防瘧疾,但是遵守推薦的藥物配方能減少致命的疾病的風(fēng)險(xiǎn)。以下也應(yīng)該考慮: 孩子們應(yīng)該基于體重給藥劑量。 抗瘧藥物應(yīng)該在到達(dá)疫區(qū)的前2-14天開始服用，離開這個(gè)地區(qū)后持續(xù)1 - 4周,根據(jù)藥物的選擇。 懷孕的婦女,人們旅行,小孩,慢性疾病患者應(yīng)該尋求個(gè)人醫(yī)療建議Mefloquine:Mefloquine:甲氟喹甲氟喹 成人劑量是每星期250毫克(一片)。孩子們的藥是由體重(分), 每星期一次，5毫克/公斤,最大250毫克。最好在到達(dá)前2 - 3周內(nèi)到達(dá)疫區(qū)開始服用，爭取在旅行前血液中藥物濃度較高，并且可以察覺有無副作用以便可以更換選擇后備藥物。繼續(xù)治療至離開疫區(qū)4周后。優(yōu)點(diǎn):有效。每周一次給藥。長的半衰期,因此可能是更寬松，即使一個(gè)劑量的藥物被忘記1-2天。輕微的副作用(普通的):頭疼、惡心,頭暈,睡眠障礙、焦慮、生動(dòng)的夢(mèng),視覺障礙。他們通常不需要停止用藥。罕見的副作用:癲癇發(fā)作、抑郁、精神病(