中心靜脈導管的臨床應用及意義課件

1、血容量血容量右心前負荷右心前負荷右心功能右心功能 courtoiscourtois等認為等認為傳感器的首選位置應與右心房的頂部相水平，傳感器的首選位置應與右心房的頂部相水平，這個位置應在第四肋間，胸骨水平以下約這個位置應在第四肋間，胸骨水平以下約5cm5cm處。處。右房壓力的變化右房壓力的變化d 但當心房和心室的舒縮不正常時，就容易造成上述術語的混亂。在竇性心律時，心房的收縮開始于心室的舒張末期，但當房室收縮的順序發(fā)生變化時，心房和心室可能同時開始收縮。c 為了使分類簡化，我們將收縮期與舒張期這兩個術語特特指心室的運動，而不是再指心房的運動。指心室的運動，而不是再指心房的運動。 三尖瓣返流時：

2、三尖瓣返流時：由于瓣膜關閉不全而使心房的收縮期出現異常的灌注，在cvp波形的收縮期早期出現寬而高的c-v波，而收縮期x谷消失。cvp波形被認為是反映右心室壓力的波。引起引起cvp變化的原因及處理變化的原因及處理補液試驗：補液試驗：等滲鹽水250ml于510min內經靜脈注入，如血壓升高而cvp不變，提示血容量不足，如血壓不變而cvp升高0.290.49kpa（35cmh2o)則提示心功能不全中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓

3、左右心室的差異左右心室的差異 氣胸和縱隔出血氣胸和縱隔出血動脈和胸導管損傷動脈和胸導管損傷空氣栓塞空氣栓塞 鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生是與操作人員的經驗成一定反比。是與操作人員的經驗成一定反比。經鎖骨下靜脈插管后要常規(guī)拍胸片，經鎖骨下靜脈插管后要常規(guī)拍胸片，特別是雙側鎖骨下靜脈都穿刺過。特別是雙側鎖骨下靜脈都穿刺過。這樣必須推遲手術開始時間，正壓這樣必須推遲手術開始時間，正壓通氣情況下有張力性氣胸的危險，通氣情況下有張力性氣胸的危險，尤其是在應用笑氣時。鎖骨下動脈尤其是在應用笑氣時。鎖骨下動脈誤穿后不易壓迫止血，并且往往難誤穿后不易壓迫止血，并且往往難以診斷手術中發(fā)生

4、的縱隔大量出血。以診斷手術中發(fā)生的縱隔大量出血。但是該導管可以固定在胸前壁上，但是該導管可以固定在胸前壁上，是長期胃腸外營養(yǎng)的最好途徑。另是長期胃腸外營養(yǎng)的最好途徑。另外，嚴重低血容量情況下，由于鎖外，嚴重低血容量情況下，由于鎖骨下靜脈周圍組織對該靜脈起到牽骨下靜脈周圍組織對該靜脈起到牽拉支持作用，使其不會象其它靜脈拉支持作用，使其不會象其它靜脈那樣塌陷而能保持開放，此時鎖骨那樣塌陷而能保持開放，此時鎖骨下靜脈可能成為唯一的靜脈穿刺部下靜脈可能成為唯一的靜脈穿刺部位。位。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜

5、脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 氣胸和縱隔出血氣胸和縱隔出血動脈和胸導管損傷動脈和胸導管損傷空氣栓塞空氣栓塞 開始時鎖骨下靜脈是經粗開始時鎖骨下靜脈是經粗大的穿刺針內置入導管。這大的穿刺針內置入導管。這種方法還可引起空氣栓塞和種方法還可引起空氣栓塞和導管栓塞?？諝馑ㄈ窃陟o導管栓塞。空氣栓塞是在靜脈壓低于大氣壓，且穿刺針脈壓低于大氣壓，且穿刺針尖在靜脈內而針尾卻沒有被尖在靜脈內而針尾卻沒有被導管或注射器堵住的情況下導管或注射器堵住的情況下發(fā)生的。此時，標準發(fā)生的。此時，標準14g穿穿刺針每秒鐘可有刺針每秒鐘可有1

6、00ml空氣空氣被吸入，該數值大于平均致被吸入，該數值大于平均致死量。預防措施包括：病人死量。預防措施包括：病人頭低位；與穿剌針連接的注頭低位；與穿剌針連接的注射器拔去同時進行射器拔去同時進行valsalva動動作，直至置入導管或導絲。作，直至置入導管或導絲。有呼吸困難的心力衰竭病人有呼吸困難的心力衰竭病人危險性更大，因為這些病人危險性更大，因為這些病人不能長時間摒住呼吸或不能長時間摒住呼吸或(和和)保持頭低位。保持頭低位。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能

7、器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 誤穿頸動脈誤穿頸動脈 氣氣 胸胸 神神 經經 損損 傷傷 胸導管損傷胸導管損傷 靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞 18g或或16g中心靜脈穿中心靜脈穿刺針誤穿頸總動脈并不象刺針誤穿頸總動脈并不象7f肺動脈導管鞘誤插入頸總動肺動脈導管鞘誤插入頸總動脈那樣嚴重，但是也可能引脈那樣嚴重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有經驗者穿剌時呼吸道梗阻有經驗者穿剌時誤穿頸總動脈的發(fā)生率約為誤穿頸總動脈的發(fā)生率約為47。頸內靜脈置管引起。頸內靜脈置管引起的其它動脈損傷包括主動脈的其它動脈損傷包括主動脈夾層和頸支損傷，

8、椎動脈或夾層和頸支損傷，椎動脈或頭臂動脈損傷。頭臂動脈損傷。有人建議應用超聲技術確有人建議應用超聲技術確定頸內靜脈及其與頸總動脈定頸內靜脈及其與頸總動脈的關系。僅用手指觸摸頸總的關系。僅用手指觸摸頸總動脈可能幫助不大，因為這動脈可能幫助不大，因為這可壓迫頸內靜脈而使得穿剌可壓迫頸內靜脈而使得穿剌插管更為困難插管更為困難 。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 誤穿頸動脈誤穿頸動脈 氣氣 胸胸 神神

9、 經經 損損 傷傷 胸導管損傷胸導管損傷 靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞 頸內靜脈穿剌置管頸內靜脈穿剌置管時氣胸的發(fā)生率較低，時氣胸的發(fā)生率較低，接近鎖骨的較低位穿刺接近鎖骨的較低位穿刺時氣胸發(fā)生率約為時氣胸發(fā)生率約為0.3。從理論上說，環(huán)狀軟骨從理論上說，環(huán)狀軟骨水平以上較高位穿刺時水平以上較高位穿刺時氣胸的發(fā)生率應該更低。氣胸的發(fā)生率應該更低。后路進行頸內靜脈穿刺后路進行頸內靜脈穿刺時應注意穿刺針有誤傷時應注意穿刺針有誤傷氣管或扎破氣管導管套氣管或扎破氣管導管套囊的可能。囊的可能。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜

10、脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 誤穿頸動脈誤穿頸動脈 氣氣 胸胸 神神 經經 損損 傷傷 胸導管損傷胸導管損傷 靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞 頸動脈鞘深處有諸多神頸動脈鞘深處有諸多神經，這些神經均有可能被經，這些神經均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經包括喉返神經、這些神經包括喉返神經、交感神經干、頸叢和膈神交感神經干、頸叢和膈神經。一般來說，反復地進經。一般來說，反復地進行頸內靜脈穿刺插管都有行頸內靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經。應再可能損傷這些神經。應再次強調的是，最好預防

11、辦次強調的是，最好預防辦法是插管前使靜脈盡可能法是插管前使靜脈盡可能充盈?；颊邞幱谀苋淌艹溆?。患者應處于能忍受的頭最低位，并且穿刺插的頭最低位，并且穿刺插管時進行管時進行valsalva動作。動作。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 誤穿頸動脈誤穿頸動脈 氣氣 胸胸 神神 經經 損損 傷傷 胸導管損傷胸導管損傷 靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞 有報導低位入路行左側有報導低位入路行左側頸內靜脈插管時可

12、損傷胸頸內靜脈插管時可損傷胸導管。胸導管在左鎖骨下導管。胸導管在左鎖骨下靜脈與左頸內靜脈匯合處靜脈與左頸內靜脈匯合處注入左鎖骨下靜脈，因此注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內靜脈穿剌置管的低左頸內靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術探查。高糜胸而需要手術探查。高位入路位入路(前路前路)行左側頸內靜行左側頸內靜脈穿剌置管時可以避免胸脈穿剌置管時可以避免胸導管損傷。導管損傷。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣

13、道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 誤穿頸動脈誤穿頸動脈 氣氣 胸胸 神神 經經 損損 傷傷 胸導管損傷胸導管損傷 靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞 正如鎖骨下靜脈穿刺可能正如鎖骨下靜脈穿刺可能發(fā)生空氣栓塞一樣，頸內靜發(fā)生空氣栓塞一樣，頸內靜脈穿刺置管亦有空氣栓塞的脈穿刺置管亦有空氣栓塞的危險。另外，如果在患者站危險。另外，如果在患者站立位時頸內靜脈導管連接處立位時頸內靜脈導管連接處脫開，又沒有對病人進行持脫開，又沒有對病人進行持續(xù)監(jiān)測，則空氣就可迅速地續(xù)監(jiān)測，則空氣就可迅速地進入該靜脈，并突然發(fā)生心進入該靜脈，并突然發(fā)生心臟失代償。頸外靜脈和肘前臟失代償。頸外靜脈和肘前靜脈易于萎陷，在導管接口

14、靜脈易于萎陷，在導管接口意外脫開后造成空氣栓塞的意外脫開后造成空氣栓塞的機會很小。因此，中心靜脈機會很小。因此，中心靜脈穿刺置管時，都應該用鎖定穿刺置管時，都應該用鎖定式連接裝置或式連接裝置或(和和)縫線固定?？p線固定。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 應用柔韌的應用柔韌的j-導絲有利于經頸外靜脈進行中心導絲有利于經頸外靜脈進行中心靜脈置管，其成功率約為靜脈置管，其成功率約為90%。而應用。而

15、應用j-導絲以前，導絲以前，其成功率僅有其成功率僅有50%70%。應確認選用的頸外靜脈。應確認選用的頸外靜脈清晰可見，一般采用交替捻轉與送入清晰可見，一般采用交替捻轉與送入j-導絲的方法導絲的方法可使導絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交可使導絲通過靜脈瓣以及頸外靜脈與鎖骨下靜脈交匯處的銳角，然后再將中心靜脈導管通過匯處的銳角，然后再將中心靜脈導管通過j-導絲導導絲導入上腔靜脈。入上腔靜脈。如果如果j-導絲插入過深導絲插入過深(20cm)，它就可能碰，它就可能碰到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力后仍要硬往里送，或進入了非中心性靜脈部位，則

16、后仍要硬往里送，或進入了非中心性靜脈部位，則j-導絲有可能打折或打結。送導絲遇到阻力時，導導絲有可能打折或打結。送導絲遇到阻力時，導絲必須輕柔地退出和絲必須輕柔地退出和(或或)旋轉，然后小心地再往前旋轉，然后小心地再往前送導絲。如果退導絲有阻力，則導絲可能已打折或送導絲。如果退導絲有阻力，則導絲可能已打折或打結。此時可經導絲置入打結。此時可經導絲置入8f的血管擴張器，在輕柔的血管擴張器，在輕柔地后退導絲的同時，將血管擴張器小心地往里送，地后退導絲的同時，將血管擴張器小心地往里送，這有可能將導絲打結松開。如果該方法無效，則需這有可能將導絲打結松開。如果該方法無效，則需攝胸片或作熒光鏡檢查以確定問

17、題所在。攝胸片或作熒光鏡檢查以確定問題所在。頸外靜脈頸外靜脈表淺，且易顯露，其周圍僅為皮下脂肪所包繞，與表淺，且易顯露，其周圍僅為皮下脂肪所包繞，與其它重要結構的距離較遠，為中心靜脈置管的一條其它重要結構的距離較遠，為中心靜脈置管的一條安全途徑。安全途徑。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 經肘前靜脈經肘前靜脈(即貴要靜脈即貴要靜脈)入入路可能是中心靜脈置管技術時路可能是中心靜脈置管技術時創(chuàng)傷最

18、小的方法。利用柔韌的創(chuàng)傷最小的方法。利用柔韌的j-導絲，其成功率為導絲，其成功率為90；不；不用用j-導絲，導管往往會不能通導絲，導管往往會不能通過腋部，其成功率僅為過腋部，其成功率僅為5060。置管前插入。置管前插入j-導絲可在導絲可在較細的肘前靜脈導入較粗的中較細的肘前靜脈導入較粗的中心靜脈導管。心靜脈導管。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 導管尖端可能戳穿中心靜導管尖端可能戳穿中心靜脈或

19、右心房，引起血胸或心脈或右心房，引起血胸或心包壓塞。新型的多孔導管較包壓塞。新型的多孔導管較硬，越靠近尖端越細，其側硬，越靠近尖端越細，其側孔在尖端穿出血管或心房后孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能傳遞仍可回抽血血液，并能傳遞靜脈波形，因此有時不易發(fā)靜脈波形，因此有時不易發(fā)現該并發(fā)癥。鎖骨下靜脈和現該并發(fā)癥。鎖骨下靜脈和頸內靜脈導管一般不應置入頸內靜脈導管一般不應置入20cm以上。從肘前靜脈置入以上。從肘前靜脈置入的中心靜脈導管可能更危險，的中心靜脈導管可能更危險，因為在上臂活動時，該導管因為在上臂活動時，該導管尖端位置可移動尖端位置可移動10cm以上。以上。一般來說，導管尖端越軟越

20、一般來說，導管尖端越軟越鈍，插入深度越淺，導管腔鈍，插入深度越淺，導管腔越少，則穿孔的可能性就越越少，則穿孔的可能性就越小。小。 導管尖端戳傷導管尖端戳傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 左側頸外靜脈置管左側頸外靜

21、脈置管 從左從左側頸外靜脈置入中心靜脈導側頸外靜脈置入中心靜脈導管可以引起對側管可以引起對側(右側右側)血胸。血胸。當該導管自左鎖骨下靜脈向當該導管自左鎖骨下靜脈向右行時，尖端可能損傷上腔右行時，尖端可能損傷上腔靜脈右后壁，并造成穿孔。靜脈右后壁，并造成穿孔。應用應用15cm長的導管時，這種長的導管時，這種可能性更大，因為該導管尖可能性更大，因為該導管尖端不能向右心房方向打彎，端不能向右心房方向打彎，而而20cm長的導管則可在該部長的導管則可在該部位彎向右心房的方向。離體位彎向右心房的方向。離體研究表明，導管尖端與血管研究表明，導管尖端與血管壁的夾角壁的夾角40時，則導管尖時，則導管尖端穿孔的

22、危險就會增加。如端穿孔的危險就會增加。如果胸片上出現這種情況，就果胸片上出現這種情況，就應將導管定位或重新放置應將導管定位或重新放置。 導管尖端戳傷導管尖端戳傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 死亡率高達死亡率高達

23、80%95%。病人常在穿刺置管病人常在穿刺置管1天后才天后才開始出現臨床表現，有時開始出現臨床表現，有時診斷很困難。一般來說，診斷很困難。一般來說，自導管近心腔易于回抽靜自導管近心腔易于回抽靜脈血，并可顯示中心靜脈脈血，并可顯示中心靜脈壓數據和中心靜脈波形，壓數據和中心靜脈波形，則表明該導管在靜脈內；則表明該導管在靜脈內；如果靜脈壓迅速上升和如果靜脈壓迅速上升和(或或)回抽靜脈血困難，則提示回抽靜脈血困難，則提示導管已經漂移至靜脈腔外。導管已經漂移至靜脈腔外。治療方法是及時有效地治療方法是及時有效地引流，包括心包腔內與胸引流，包括心包腔內與胸腔內的引流以及拔出導管，腔內的引流以及拔出導管，大多

24、數病例并不需要手術大多數病例并不需要手術探查。探查。 導管尖端戳傷導管尖端戳傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 感染是中心靜脈導管另一感染是中心靜脈導管另一嚴重的并發(fā)癥。嚴格的無菌嚴重的并發(fā)癥。嚴格的無菌操作下操作

25、下,中心靜脈導管可保持中心靜脈導管可保持無感染，長期用于胃腸外營無感染，長期用于胃腸外營養(yǎng)，但是養(yǎng)，但是24的危重病的危重病人置入的導管可在人置入的導管可在24日后日后即成為感染病灶。皮膚微生即成為感染病灶。皮膚微生物，通常是金黃色葡萄球菌物，通常是金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常見的或表皮葡萄球菌是最常見的導管感染病原體。當然，這導管感染病原體。當然，這些微生物可以來源于病人或些微生物可以來源于病人或進行穿剌置管操作的醫(yī)務人進行穿剌置管操作的醫(yī)務人員。因此，靜脈穿刺置管過員。因此，靜脈穿刺置管過程中以及穿刺置管后都應嚴程中以及穿刺置管后都應嚴格無菌技術。格無菌技術。 導管尖端戳傷導管尖端戳

26、傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 大多數權威機構建議大多數權威機構建議無菌穿無菌穿刺技術。放置中心靜脈導管后，刺技術。放置中心靜脈導管后，在穿刺部位使用碘呋軟膏，并貼在穿刺部位使用碘呋軟膏，并貼上無菌的不透水敷料

27、。還建議每上無菌的不透水敷料。還建議每日都必須嚴格無菌操作換敷料，日都必須嚴格無菌操作換敷料，并且除非無其它部位可用于中心并且除非無其它部位可用于中心靜脈穿刺置管，否則留置導管時靜脈穿刺置管，否則留置導管時間最多不超過間最多不超過24日。在實際工日。在實際工作中往往留置導管時間較長。重作中往往留置導管時間較長。重要措施是相對制動，。要措施是相對制動，。 不潔凈的三通或靜脈輸入不潔凈的三通或靜脈輸入液體中的細菌可污染中心靜脈導液體中的細菌可污染中心靜脈導管和肺動脈導管。為減少這種危管和肺動脈導管。為減少這種危險，盡量不要通過這兩條導管輸險，盡量不要通過這兩條導管輸入含脂類的液體和血制品，亦應入含

28、脂類的液體和血制品，亦應避免經連接管注射藥物。每避免經連接管注射藥物。每24小小時應該更換沖洗液和連接管。時應該更換沖洗液和連接管。導管尖端戳傷導管尖端戳傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 患有感染率低的疾病患者患

29、有感染率低的疾病患者出現菌血癥時，則應懷疑導出現菌血癥時，則應懷疑導管相關性敗血癥。如果停止管相關性敗血癥。如果停止輸液就可立即終止臨床表現，輸液就可立即終止臨床表現，那么應考慮所輸液體污染，那么應考慮所輸液體污染，尤其是克雷白桿菌屬。這類尤其是克雷白桿菌屬。這類微生物對含葡萄糖的液體具微生物對含葡萄糖的液體具有特殊的親和力。從遠端感有特殊的親和力。從遠端感染灶如尿路感染的細菌而引染灶如尿路感染的細菌而引起的中心靜脈導管繼發(fā)性感起的中心靜脈導管繼發(fā)性感染并非少見。如果應用敏感染并非少見。如果應用敏感抗生素治療后仍然存在菌血抗生素治療后仍然存在菌血癥，則應拔去中心靜脈和所癥，則應拔去中心靜脈和所

30、有其它血管內的導管，并留有其它血管內的導管，并留作定量培養(yǎng)。導管尖端革蘭作定量培養(yǎng)。導管尖端革蘭氏染色為診斷導管相關性感氏染色為診斷導管相關性感染的一個快速而準確的方法。染的一個快速而準確的方法。 導管尖端戳傷導管尖端戳傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣

31、道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 中心靜脈穿刺置管時其它中心靜脈穿刺置管時其它少見的危險并發(fā)癥包括：導少見的危險并發(fā)癥包括：導管插入右心室時心臟早搏；管插入右心室時心臟早搏；中心靜脈長導管在肩部或肘中心靜脈長導管在肩部或肘部移動時漂入右心室。頸內部移動時漂入右心室。頸內靜脈和鎖骨下靜脈導管與沖靜脈和鎖骨下靜脈導管與沖洗灌注管子脫掉時可能導致洗灌注管子脫掉時可能導致空氣栓塞，而三通連接管能空氣栓塞，而三通連接管能降低這種危險。另一個并發(fā)降低這種危險。另一個并發(fā)癥是置入導管的靜脈血栓形癥是置入導管的靜脈血栓形成，輕者肘前靜脈不適，重成，輕者肘前靜脈不適，重者頸內靜脈或上腔靜脈閉塞。者頸內靜

32、脈或上腔靜脈閉塞。后者一般需經過一定時間才后者一般需經過一定時間才發(fā)生，所以病人病情有相關發(fā)生，所以病人病情有相關變化時應拔去中心導管。變化時應拔去中心導管。 導管尖端戳傷導管尖端戳傷 多多 孔孔 導導 管管 左側頸外靜脈置管左側頸外靜脈置管 靜脈穿孔和心包壓塞靜脈穿孔和心包壓塞 感感 染染 預預 防防 措措 施施 導管相關性敗血癥導管相關性敗血癥 其它問題其它問題中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差

33、異 長時間以來人們采用水柱測壓計測定中長時間以來人們采用水柱測壓計測定中心靜脈壓，其零點在腋中線，由一根充滿心靜脈壓，其零點在腋中線，由一根充滿液體的延長管與中心靜脈插管相連。雖然液體的延長管與中心靜脈插管相連。雖然該裝置可反復在心臟水平測壓，但是它不該裝置可反復在心臟水平測壓，但是它不能連續(xù)讀數，也不能持續(xù)沖洗以保持導管能連續(xù)讀數，也不能持續(xù)沖洗以保持導管通暢。并且該測壓單位是通暢。并且該測壓單位是cmh2o而非而非mmhg，這就難以將之與肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動這就難以將之與肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學指標聯(lián)系起來。力學指標聯(lián)系起來。另外，水柱測壓時不會顯示壓力波型，另外，水柱測壓時不會顯示壓

34、力波型，從而影響某些并發(fā)癥的診斷，如導管尖端從而影響某些并發(fā)癥的診斷，如導管尖端位于右心室，結性節(jié)律時逆行位于右心室，結性節(jié)律時逆行“v波波”引起引起的中心靜脈壓增高，房室分離時出現的的中心靜脈壓增高，房室分離時出現的“佳能佳能a波波”，以及導管尖端漂至血管外所，以及導管尖端漂至血管外所造成的出血或心包壓塞。造成的出血或心包壓塞。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 靜脈壓通常較低靜脈壓通常較低(3

35、2mmhg),因此為了保證所測得壓力數據精因此為了保證所測得壓力數據精確，換能器應始終準確地定標在確，換能器應始終準確地定標在零點，監(jiān)測系統(tǒng)所測得的數據沒零點，監(jiān)測系統(tǒng)所測得的數據沒有漂移。監(jiān)測系統(tǒng)在零點與空氣有漂移。監(jiān)測系統(tǒng)在零點與空氣相通時，應始終顯示壓力為零。相通時，應始終顯示壓力為零。當手術床升高或降低時，如果換當手術床升高或降低時，如果換能器或水柱測壓儀零點位置不隨能器或水柱測壓儀零點位置不隨病人一起升降，則中心靜脈壓會病人一起升降，則中心靜脈壓會發(fā)生更加明顯的突然改變。在零發(fā)生更加明顯的突然改變。在零點位置不變的情況下，病人每升點位置不變的情況下，病人每升高或降低高或降低10cm，

36、中心靜脈壓就會，中心靜脈壓就會升高或降低升高或降低7.4mmhg。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發(fā)癥導管并發(fā)癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 左右心室的差異左右心室的差異 氣道壓的改變也可影響所氣道壓的改變也可影響所測得的中心靜脈壓。正壓通測得的中心靜脈壓。正壓通氣和呼氣末正壓時平均氣道氣和呼氣末正壓時平均氣道壓升高可使中心靜脈壓增高，壓升高可使中心靜脈壓增高，后者不能誤解為血容量或后者不能誤解為血容量或(和和)心肌作功方面的變化。反之，心肌作功方面的變化。反之，病人在手術后由正壓通氣恢病人在手術后由正壓通氣恢復至自主呼吸時，其中心靜復至自主呼吸時，其中心靜脈壓可突然下降，此時不可脈壓可突然下降，此時不可誤解為突然發(fā)生低血容量。誤解為突然發(fā)生低血容量。 中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 鎖骨下