（醫(yī)學課件）膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)治療與思考

1、膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)治療 與思考與思考1 膝骨性關節(jié)炎（膝骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是以）是以膝關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的膝關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的一種慢性骨關節(jié)疾病。一種慢性骨關節(jié)疾病。2 中醫(yī)雖然沒有骨關節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨中醫(yī)雖然沒有骨關節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨床證候表現(xiàn)，一般認為屬于中醫(yī)學的床證候表現(xiàn)，一般認為屬于中醫(yī)學的“痹痹證證”范疇，臨床上多以范疇，臨床上多以“骨痹骨痹”稱之。稱之。3 中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準中醫(yī)病證診中醫(yī)病證診斷療效標準斷療效標準稱骨關節(jié)炎為稱骨關節(jié)炎為“骨痹骨痹”（附

2、錄（附錄中該病的英文名稱是中該病的英文名稱是“osteoarthritis”）。）。4 國家標準國家標準中醫(yī)疾病診療術語中醫(yī)疾病診療術語疾病部分疾病部分將將骨關節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為骨關節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹骨痹”（自注（自注的西醫(yī)對應病名的西醫(yī)對應病名“退行性骨關節(jié)炎退行性骨關節(jié)炎”），將），將膝關節(jié)骨關節(jié)炎具體地稱為膝關節(jié)骨關節(jié)炎具體地稱為“膝痹膝痹”（自注（自注的西醫(yī)對應病名是的西醫(yī)對應病名是“膝關節(jié)骨性關節(jié)炎膝關節(jié)骨性關節(jié)炎”）。）。5 一、中醫(yī)學對骨痹的認識一、中醫(yī)學對骨痹的認識6 （一）病名（一）病名 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)最早提出了最早提出了“骨痹骨痹”的病名。的病名。 素問素問長刺節(jié)論篇長

3、刺節(jié)論篇曰曰:“病在骨，骨重不病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，點明了骨痹的發(fā)病部位在骨，其臨床表現(xiàn)點明了骨痹的發(fā)病部位在骨，其臨床表現(xiàn)以關節(jié)沉重、疼痛為主要特點。這些描述以關節(jié)沉重、疼痛為主要特點。這些描述與現(xiàn)代骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相類似，但限與現(xiàn)代骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相類似，但限于當時的科技條件，于當時的科技條件，內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)對骨痹的認對骨痹的認識是從宏觀層次，即識是從宏觀層次，即“痹證痹證”的角度加以的角度加以研究的。研究的。7 素問素問氣穴論氣穴論“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨

4、痹”；8 （二）病因病機（二）病因病機1、邪氣侵襲、邪氣侵襲 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中多次強調(diào)了風、寒、濕三氣的中多次強調(diào)了風、寒、濕三氣的 致病作用，并指出了骨痹易發(fā)生于冬季。致病作用，并指出了骨痹易發(fā)生于冬季。 素問素問痹論篇痹論篇曰曰“風寒濕三氣雜至，合風寒濕三氣雜至，合 而為痹也而為痹也”，其中，其中“以冬遇此者為骨痹以冬遇此者為骨痹”， “所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣。所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣。”9 素問素問痹論篇第四十三痹論篇第四十三曰：曰：“風寒濕三風寒濕三 氣雜至，合而為痹也。其氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，風氣勝者為行痹， 寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也寒氣勝者為

5、痛痹，濕氣勝者為著痹也”， “以冬遇此者為骨痹以冬遇此者為骨痹”。認為骨痹是冬天腎。認為骨痹是冬天腎 虛感寒而發(fā)的痹證。虛感寒而發(fā)的痹證。 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中中“逆其氣則病，從其氣則愈，逆其氣則病，從其氣則愈， 不與風寒濕氣合，故不為痹不與風寒濕氣合，故不為痹”。10 2、正氣虛弱、正氣虛弱 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)還特意強調(diào)了還特意強調(diào)了“邪不能獨傷人邪不能獨傷人” “邪之所湊，其氣必虛邪之所湊，其氣必虛”。 素問素問逆調(diào)論篇逆調(diào)論篇“是人者，素腎氣勝，是人者，素腎氣勝，以水為事；太陽氣衰，腎脂枯不長；一水以水為事；太陽氣衰，腎脂枯不長；一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生

6、，則髓不能滿，故寒甚至骨也。生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。病名病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也。曰骨痹，是人當攣節(jié)也?！鼻宄谋砻髁饲宄谋砻髁四I氣衰弱是骨痹發(fā)生的病機關鍵。腎氣衰弱是骨痹發(fā)生的病機關鍵。11 在在圣濟總錄圣濟總錄“諸痹門諸痹門”中，對骨痹的中，對骨痹的病因病機的認識，悉遵經(jīng)旨，并做了進一病因病機的認識，悉遵經(jīng)旨，并做了進一步的闡釋，步的闡釋，“夫骨者腎之余，髓者，精之夫骨者腎之余，髓者，精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強，適夫所充也。腎水流行，則髓滿而骨強，適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長，天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長，則髓涸而氣不行，骨乃痹，而其證內(nèi)寒則髓涸而氣不行，骨

7、乃痹，而其證內(nèi)寒也。也。外證當攣節(jié)，則以外證當攣節(jié)，則以髓少而筋燥，故髓少而筋燥，故攣縮而急也攣縮而急也?！庇纱丝闯?，由此看出，圣濟總錄圣濟總錄對骨痹的病因病機除強調(diào)對骨痹的病因病機除強調(diào)腎氣衰弱腎氣衰弱外，還外，還補充了補充了髓少筋燥髓少筋燥這一病機特點。這一病機特點。12 重訂嚴氏濟生方重訂嚴氏濟生方諸痹門諸痹門進一步明確指進一步明確指出出:“皆因皆因體虛體虛腠理空疏，腠理空疏，受風寒濕氣受風寒濕氣而成痹而成痹也也”。13 漢代漢代中藏經(jīng)中藏經(jīng)對骨痹的病因病機與癥狀作了對骨痹的病因病機與癥狀作了與與內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)中不同的論述：中不同的論述：“骨痹者，乃食欲骨痹者，乃食欲不節(jié)，不節(jié)，傷于腎也傷于腎

8、也。腎氣內(nèi)消，則不能關禁，不。腎氣內(nèi)消，則不能關禁，不能關禁，則中上懼亂；中上懼亂，則三焦之氣能關禁，則中上懼亂；中上懼亂，則三焦之氣痞而不通；三焦痞而飲食不糟粕；飲食不糟粕，痞而不通；三焦痞而飲食不糟粕；飲食不糟粕，則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入，邪氣妄則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入，邪氣妄入，則上沖心舌；上沖心舌，則為不語，中犯入，則上沖心舌；上沖心舌，則為不語，中犯脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂；旁及脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂；旁及四肢，則為不仁。寒在中則脈遲，熱在中脈數(shù)，四肢，則為不仁。寒在中則脈遲，熱在中脈數(shù)，風在中則脈浮，濕在中則脈孺，虛在中則脈風在中則脈浮，濕在中

9、則脈孺，虛在中則脈滑?；！?文中提出該病的主要病因病機是由于文中提出該病的主要病因病機是由于食欲不節(jié)，縱欲無度，耗傷腎間動氣食欲不節(jié)，縱欲無度，耗傷腎間動氣所致。所致。14 諸病源候論諸病源候論如如“痹者，風寒濕三氣雜至合痹者，風寒濕三氣雜至合而成痹。而成痹。.由人體虛，腠理開，故受風邪由人體虛，腠理開，故受風邪也也”，“此由體虛，腠理開，風邪在于筋故此由體虛，腠理開，風邪在于筋故也也”。強調(diào)了體虛是痹病發(fā)生的根本原因。強調(diào)了體虛是痹病發(fā)生的根本原因。 “風寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其風寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏，血氣行則遲緩，使機虛處而停滯，與血相搏，

10、血氣行則遲緩，使機關弛縱，故風痹而復手足不隨也關弛縱，故風痹而復手足不隨也”。指出邪氣。指出邪氣侵入，首先傷肌膚，造成氣機不利，后傷陽經(jīng)，侵入，首先傷肌膚，造成氣機不利，后傷陽經(jīng)，最后瘀血使經(jīng)絡痹阻而為病。此處提出了痹證最后瘀血使經(jīng)絡痹阻而為病。此處提出了痹證病在陽經(jīng)，邪與血相搏，經(jīng)脈閉阻是其病機，病在陽經(jīng)，邪與血相搏，經(jīng)脈閉阻是其病機， 為后世創(chuàng)立活血化瘀、行氣通脈之法治療關節(jié)為后世創(chuàng)立活血化瘀、行氣通脈之法治療關節(jié)病奠定理論基礎。病奠定理論基礎。15 瘀血理論始于瘀血理論始于內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)，如，如素問素問調(diào)經(jīng)論調(diào)經(jīng)論云：云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。16 3、

11、其它、其它 祖國醫(yī)學在認識到祖國醫(yī)學在認識到正氣虛、邪氣至正氣虛、邪氣至為痹證發(fā)為痹證發(fā)生之關鍵的同時，也注意到了飲食情志、勞生之關鍵的同時，也注意到了飲食情志、勞倦外傷、氣候體質(zhì)等諸多方面的致病作用。倦外傷、氣候體質(zhì)等諸多方面的致病作用。 在飲食方面，在飲食方面，素問素問五臟生成篇五臟生成篇有有“多多食甘，則骨痛而發(fā)落食甘，則骨痛而發(fā)落。” 在勞倦方面，在勞倦方面，素問素問宣明五氣篇宣明五氣篇提出提出“久立傷骨，久行傷筋久立傷骨，久行傷筋”，指出了勞力過度，指出了勞力過度而傷筋骨。而傷筋骨。 在體質(zhì)方面，在體質(zhì)方面，靈樞靈樞五變五變載載“粗理而肉粗理而肉不堅者，善病痹。不堅者，善病痹?！笔钦f

12、這種體質(zhì)的人，是說這種體質(zhì)的人，肌肌肉疏松，腠理不密肉疏松，腠理不密，就容易患痹證。，就容易患痹證。17 太平圣惠方太平圣惠方日日:“夫勞倦之人，表里多虛，夫勞倦之人，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵隨其所隨其所感，而眾痹生焉感，而眾痹生焉”。明確指出，勞倦過度。明確指出，勞倦過度易使人腠理疏松，導致外邪侵襲，從而引易使人腠理疏松，導致外邪侵襲，從而引發(fā)痹病。發(fā)痹病。18 骨痹病因病機小結(jié)骨痹病因病機小結(jié) 正氣（肝腎）虛正氣（肝腎）虛（整體觀）（整體觀） 風寒濕邪乘虛而入風寒濕邪乘虛而入（局部膝）（局部膝） 經(jīng)絡痹阻經(jīng)絡痹阻（局部膝）（局部膝） 氣滯血瘀氣滯血

13、瘀（局部膝）（局部膝）19 （三）對骨痹病變的描述（三）對骨痹病變的描述靈樞靈樞寒熱病寒熱病有有“骨痹，舉節(jié)不用而痛骨痹，舉節(jié)不用而痛”；素問素問痹論篇痹論篇有有“痹在于骨則重痹在于骨則重” ； 素素問問長刺節(jié)論篇長刺節(jié)論篇有有“骨重不可舉，骨髓酸骨重不可舉，骨髓酸痛痛” ； 素問素問逆調(diào)論篇逆調(diào)論篇有有“骨痹，是人當骨痹，是人當攣節(jié)也攣節(jié)也”; 素問素問平人氣象論篇平人氣象論篇有有“脈澀曰脈澀曰痹痹”;諸病源候論諸病源候論風痹候風痹候還有還有“骨重不可骨重不可舉，不隨而痛舉，不隨而痛”，“診其脈，大而澀者為痹，診其脈，大而澀者為痹，脈來急者為痹脈來急者為痹”等的描述。等的描述。概括了骨痹的發(fā)

14、病概括了骨痹的發(fā)病部位在骨關節(jié)，以骨節(jié)疼痛、沉重，屈伸不利，部位在骨關節(jié)，以骨節(jié)疼痛、沉重，屈伸不利，活動不便，脈澀等為主要表現(xiàn)。活動不便，脈澀等為主要表現(xiàn)。20 （四）對骨痹治療（四）對骨痹治療1、初起祛邪、初起祛邪內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)認為，痹之初起，邪氣方盛之時，認為，痹之初起，邪氣方盛之時，要著眼于要著眼于“逐邪逐邪”，首先要分辨病性的寒，首先要分辨病性的寒熱，逆其病性而治之。熱，逆其病性而治之。21 2、調(diào)和氣血，活血化瘀、調(diào)和氣血，活血化瘀靈樞靈樞陰陽二十五人陰陽二十五人曰曰:“切循其經(jīng)絡之凝切循其經(jīng)絡之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。凝澀

15、者，致氣以溫之，血不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結(jié)絡者，脈結(jié)血不和，決之乃和乃止。其結(jié)絡者，脈結(jié)血不和，決之乃行。行?！边@段話告訴我們，患痹之人必有氣這段話告訴我們，患痹之人必有氣血失調(diào)，并分別介紹了對于虛、實兩種不血失調(diào)，并分別介紹了對于虛、實兩種不同情況的針灸療法同情況的針灸療法:如因陽氣不足、血失溫如因陽氣不足、血失溫通的虛證，當通的虛證，當“致氣以溫之，血和乃止致氣以溫之，血和乃止”;因邪氣壅滯經(jīng)脈、氣血閉阻的實證，則要因邪氣壅滯經(jīng)脈、氣血閉阻的實證，則要“決之乃行決之乃行”。22 孫思邈結(jié)合自己的醫(yī)療實踐，擬訂了孫思邈結(jié)合自己的醫(yī)療實踐，擬訂了“活活血祛風血祛風”的治

16、痹宗旨，為后世的治痹宗旨，為后世“治風先治治風先治血，血行風自滅血，血行風自滅”的先聲。孫思邈在的先聲。孫思邈在千千金要方金要方風毒腳氣風毒腳氣和和千金翼方千金翼方中風中風中中還分別列有還分別列有“酒醴酒醴”和和“諸酒諸酒”專節(jié)。由專節(jié)。由于酒能活血祛風濕，因此被廣泛應用于痹于酒能活血祛風濕，因此被廣泛應用于痹痛的治療。痛的治療。23 外臺秘要外臺秘要卷十九卷十九中還特別介紹了四物中還特別介紹了四物湯加附子治療湯加附子治療“風濕百節(jié)疼痛，不可屈風濕百節(jié)疼痛，不可屈伸伸”，富含有，富含有“治風先治血，血行風自滅治風先治血，血行風自滅”的理論。宋政府組織編撰的的理論。宋政府組織編撰的太平惠民和太平

17、惠民和劑局方劑局方卷一卷一“諸風諸風”中記載的以川烏、草中記載的以川烏、草烏、天南星、地龍、乳香、沒藥為組成的烏、天南星、地龍、乳香、沒藥為組成的活絡丹，成為活絡丹，成為活血祛風活血祛風的又一典范。的又一典范。24 清代醫(yī)家王清任在清代醫(yī)家王清任在醫(yī)林改錯醫(yī)林改錯卷下卷下中明中明確提出了確提出了“痹有瘀血痹有瘀血”學術論點。他提示學術論點。他提示活血化瘀法治療痹證時說活血化瘀法治療痹證時說:“總滋陰外受之邪總滋陰外受之邪歸于何處歸于何處?總逐風寒去濕熱，己凝之血，更總逐風寒去濕熱，己凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結(jié)成冰，冰成，不能活。如水遇風寒，凝結(jié)成冰，冰成，風寒己散，明此義，治痹證何難風

18、寒己散，明此義，治痹證何難?用身用身痛逐瘀湯。痛逐瘀湯。”25 3、扶正護陰，補益肝腎、扶正護陰，補益肝腎在對疾病的論治上，在對疾病的論治上，內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)尤重扶正的作尤重扶正的作用。在對痹證的論治方面，各醫(yī)家又更注重用。在對痹證的論治方面，各醫(yī)家又更注重護顧陰血，如護顧陰血，如靈樞靈樞壽天剛?cè)釅厶靹側(cè)嵊杏小安≡陉幉≡陉幷撸槐哉?，命曰痹”?針灸甲乙經(jīng)針灸甲乙經(jīng)中還有論中還有論“陰受病發(fā)痹陰受病發(fā)痹”的專篇?？梢?，扶正護陰在的專篇?？梢?，扶正護陰在論治痹證中的重要。論治痹證中的重要。26 宋代宋代圣濟總錄圣濟總錄共收載治骨痹方劑共收載治骨痹方劑20余余首。從其主治證候上看，大部分為治療首。從其主

19、治證候上看，大部分為治療“腎臟氣虛腎臟氣虛”、“腎臟久虛腎臟久虛”或或“腎臟中腎臟中風寒濕風寒濕”而致的而致的“腰脊疼痛腰脊疼痛”、“四肢沉四肢沉重重”、“行步艱難行步艱難”等腎虛骨痹。從其等腎虛骨痹。從其方劑命名上看，有方劑命名上看，有“鹿角膠丸鹿角膠丸”、“補腎補腎熟干地黃丸熟干地黃丸”、“鹿茸天麻丸鹿茸天麻丸”、“杜仲杜仲灑灑”等，多以補腎填精藥冠名，強調(diào)了補等，多以補腎填精藥冠名，強調(diào)了補益藥的君藥地位。從其方藥組成上看，益藥的君藥地位。從其方藥組成上看，增加了動物藥尤其是蛇蟲類藥物的應用。增加了動物藥尤其是蛇蟲類藥物的應用。27 張潞在張潞在張氏醫(yī)通張氏醫(yī)通諸痛門諸痛門中論膝痛記載：

20、中論膝痛記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之。者風寒濕氣襲之?！?衛(wèi)生寶鑒衛(wèi)生寶鑒云：云：“老年腰膝久痛，牽引老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多。腎為多?！?都強調(diào)了都強調(diào)了肝腎虛弱是骨痹發(fā)生肝腎虛弱是骨痹發(fā)生的內(nèi)在原因。的內(nèi)在原因。28 4、蟲類藥的應用、蟲類藥的應用 葉天士在葉天士在臨證指南醫(yī)案倦七臨證指南醫(yī)案倦七“痹痹”篇中，篇中，提出了提出了“久病入絡久病入絡”的學術思想。他說的學術思想。他說:“初初病濕熱在經(jīng)，久病則淤熱入絡病濕熱在經(jīng)，久病則淤熱入絡”，他指，他指出出:

21、“風寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪風寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡經(jīng)絡”；“醫(yī)不明治絡之法，則愈治愈窮醫(yī)不明治絡之法，則愈治愈窮矣矣”；“絡虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢頑固，絡虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動藥搜剔動藥”方能透絡達邪。如方能透絡達邪。如全蝎、地全蝎、地龍、山甲等。龍、山甲等。29 骨痹治療小結(jié)骨痹治療小結(jié)祛邪祛邪（風寒濕）（風寒濕）調(diào)和氣血，調(diào)和氣血，活血化瘀活血化瘀扶正護陰，扶正護陰，補益肝腎補益肝腎久病入絡久病入絡加用蟲類藥加

22、用蟲類藥30 二、中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎的方法二、中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎的方法31 （一）中藥內(nèi)服，辨證治療（一）中藥內(nèi)服，辨證治療 目前有關膝目前有關膝OA尚沒有一個比較統(tǒng)一的、尚沒有一個比較統(tǒng)一的、相對規(guī)范和標準的證候分類，臨床報道相對規(guī)范和標準的證候分類，臨床報道比較多的是比較多的是氣滯血瘀型、寒濕阻絡型和氣滯血瘀型、寒濕阻絡型和肝腎虧虛型肝腎虧虛型。所以，臨床上要根據(jù)情況。所以，臨床上要根據(jù)情況辨證用藥。辨證用藥。32 （二）（二）中藥外敷中藥外敷 中藥外敷直達患病部位中藥外敷直達患病部位,局部藥物濃度高局部藥物濃度高,形成巨大藥物離子堆集于患處，達到起形成巨大藥物離子堆集于患處，達到起效

23、迅速、藥力強勁、藥效持久的作用。效迅速、藥力強勁、藥效持久的作用。 常用藥有：乳香，沒藥，當歸常用藥有：乳香，沒藥，當歸 ，川芎，川芎，紅花，大黃，牛膝，桑寄生，川斷，骨紅花，大黃，牛膝，桑寄生，川斷，骨碎補，川烏、草烏、威靈仙，秦艽，獨碎補，川烏、草烏、威靈仙，秦艽，獨活，透骨草，白芷，天南星活，透骨草，白芷，天南星 ，冰片等。，冰片等。33 （三）（三）中藥熏洗（熱熨）中藥熏洗（熱熨） 中藥熏洗療法是中藥與熱療的結(jié)合，可促中藥熏洗療法是中藥與熱療的結(jié)合，可促進機體對藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加進機體對藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加速，局部組織營養(yǎng)改善，代謝產(chǎn)物的運出速，局部組織營養(yǎng)改善，代謝

24、產(chǎn)物的運出加快。加快。 常用藥有：伸筋草常用藥有：伸筋草 ，透骨草，透骨草 ，川烏，川烏 ，草，草烏，威靈仙烏，威靈仙 ,五加皮五加皮 ，海桐皮，海桐皮 ，木瓜，乳，木瓜，乳香，沒藥，當歸香，沒藥，當歸 ，川芎，紅花，蘇木，川芎，紅花，蘇木，牛膝牛膝 ，路路通，川椒，艾葉等。，路路通，川椒，艾葉等。34 （四）中藥離子導入（四）中藥離子導入 臨床報道不少，也有一定的療效，可以作臨床報道不少，也有一定的療效，可以作為膝為膝OA的一種治療方法。其常選用的藥物的一種治療方法。其常選用的藥物與熏洗相近。與熏洗相近。35 （五）關節(jié)腔內(nèi)注射（五）關節(jié)腔內(nèi)注射 中藥關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝中藥關節(jié)腔內(nèi)注射治療膝

25、OA是近年來新興是近年來新興的一種治療手段，據(jù)有關文獻報道，其所的一種治療手段，據(jù)有關文獻報道，其所使用的藥物多為川芎嗪、脈絡寧、參麥液使用的藥物多為川芎嗪、脈絡寧、參麥液及自制藥劑，臨床療效肯定，或可以達到及自制藥劑，臨床療效肯定，或可以達到與透明質(zhì)酸鈉相當?shù)寞熜?。但局部相應的與透明質(zhì)酸鈉相當?shù)寞熜?。但局部相應的不良反應應引起注意。不良反應應引起注意?6 （六）針灸（六）針灸 以局部取穴為主，膝關節(jié)周圍壓痛點為治以局部取穴為主，膝關節(jié)周圍壓痛點為治療膝療膝OA必取之穴。臨床常用的穴位有必取之穴。臨床常用的穴位有內(nèi)外內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、

26、足三里和阿是穴等里和阿是穴等。通過針刺膝關節(jié)周圍穴，可。通過針刺膝關節(jié)周圍穴，可以達到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡止痛之效。以達到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡止痛之效。37 陽陵泉陽陵泉為筋會穴，膝為筋之府，故陽陵為筋會穴，膝為筋之府，故陽陵泉善治膝病，具有活血通絡，疏調(diào)經(jīng)脈，泉善治膝病，具有活血通絡，疏調(diào)經(jīng)脈，解痙散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨解痙散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨麻痹之要穴。麻痹之要穴。38 足三里足三里為足陽明經(jīng)合穴，具有補益肝腎，為足陽明經(jīng)合穴，具有補益肝腎，濡潤宗筋，溫經(jīng)散寒止痛，調(diào)理脾胃的濡潤宗筋，溫經(jīng)散寒止痛，調(diào)理脾胃的作用，是治療下肢痿痹的要穴。作用，是治療下肢痿痹的要穴。

27、39 血海血海為足太陰脾經(jīng)之穴，為活血之要穴，為足太陰脾經(jīng)之穴，為活血之要穴，與陽陵泉配伍有舒筋活絡，利關節(jié)的作與陽陵泉配伍有舒筋活絡，利關節(jié)的作用，主治膝關節(jié)痛。用，主治膝關節(jié)痛。40 梁丘梁丘與陽陵泉配伍主治膝關節(jié)痛和膝關與陽陵泉配伍主治膝關節(jié)痛和膝關節(jié)屈伸不利；節(jié)屈伸不利； 梁丘梁丘與足三里配伍有溫經(jīng)通絡的作用，與足三里配伍有溫經(jīng)通絡的作用，主治膝關節(jié)痛。主治膝關節(jié)痛。41 （七）中藥穴位注射（七）中藥穴位注射 目前單純使用中藥穴位注射治療膝目前單純使用中藥穴位注射治療膝OA的臨的臨床報道并不多。唐保國選用復方風濕靈注床報道并不多。唐保國選用復方風濕靈注射液、祖師麻注射液和地塞米松混合配

28、制射液、祖師麻注射液和地塞米松混合配制成復合液，進行局部穴位注射。成復合液，進行局部穴位注射。 穴位注射除能對經(jīng)穴產(chǎn)生強烈刺激外，尚穴位注射除能對經(jīng)穴產(chǎn)生強烈刺激外，尚有祛風除濕、溫經(jīng)活絡、活血止痛等功效。有祛風除濕、溫經(jīng)活絡、活血止痛等功效。42 （八）小針刀治療（八）小針刀治療 在膝關節(jié)周圍在膝關節(jié)周圍痛點痛點進行治療，達到進行治療，達到松解松解粘連，疏通經(jīng)絡，緩解疼痛的作用。粘連，疏通經(jīng)絡，緩解疼痛的作用?！八蓜t通，通而不痛松則通，通而不痛”。43 （九）推拿按摩（九）推拿按摩 除可以除可以改善改善膝部的膝部的血液循環(huán)血液循環(huán)，促進，促進炎癥的吸收外，還可炎癥的吸收外，還可松解粘連松解粘

29、連的軟的軟組織，解除痙攣，起到解除疼痛和組織，解除痙攣，起到解除疼痛和恢復關節(jié)功能的作用?；謴完P節(jié)功能的作用。44 （十）其它（十）其它1 1、牽引：、牽引： 用于關節(jié)屈曲不能伸直者?？墒褂悯滋子糜陉P節(jié)屈曲不能伸直者?？墒褂悯滋谞恳刻鞝恳?，每天1 12 2次，每次次，每次3030分鐘左右。分鐘左右。45 2、功能鍛煉：、功能鍛煉： 以主動不負重活動為主，先練習（尤其是股以主動不負重活動為主，先練習（尤其是股四頭肌）肌力，再練習增加關節(jié)活動。四頭?。┘×?，再練習增加關節(jié)活動。 有報道認為功能鍛煉有利于關節(jié)滑液的分泌有報道認為功能鍛煉有利于關節(jié)滑液的分泌和潤滑功能和潤滑功能,最大限度改善關節(jié)軟

30、骨對營養(yǎng)最大限度改善關節(jié)軟骨對營養(yǎng)的吸收的吸收,有利于關節(jié)軟骨的修復有利于關節(jié)軟骨的修復,改善肌肉的改善肌肉的血液循環(huán)血液循環(huán),增加肌力增加肌力,保持關節(jié)穩(wěn)定保持關節(jié)穩(wěn)定.46 3、適當休息，避免過度負重。、適當休息，避免過度負重。4、減肥。、減肥。5、合理使用支具。、合理使用支具。47 三、中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎的思考三、中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎的思考48 西醫(yī)治療模式：西醫(yī)治療模式： ACR 1995 金字塔模式 外科外科 關節(jié)內(nèi)激素關節(jié)內(nèi)激素/ / 透明質(zhì)酸注射透明質(zhì)酸注射 處方處方NSAIDs NSAIDs 外用鎮(zhèn)痛劑外用鎮(zhèn)痛劑 非處方非處方NSAIDsNSAIDs 鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑 病人教育，

31、物理治療病人教育，物理治療 職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置49 思考一思考一根據(jù)其發(fā)病機制：根據(jù)其發(fā)病機制：肝腎虛肝腎虛 風寒濕邪侵入風寒濕邪侵入 經(jīng)絡痹阻經(jīng)絡痹阻 氣滯血瘀氣滯血瘀 筋骨失養(yǎng)而發(fā)病筋骨失養(yǎng)而發(fā)病 治療上應以治療上應以補肝腎為主補肝腎為主，結(jié)合，結(jié)合祛風寒濕祛風寒濕和和活血化瘀。活血化瘀。50 膝膝OA主要中醫(yī)證型為：主要中醫(yī)證型為： 肝腎虧虛肝腎虧虛 寒濕阻絡寒濕阻絡 氣滯血瘀氣滯血瘀臨床可能為以上證型的臨床可能為以上證型的混合型混合型51 膝膝OA內(nèi)服基本方藥：內(nèi)服基本方藥：補肝腎補肝腎熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化

32、瘀活血化瘀當歸、川芎、紅花、黃芪當歸、川芎、紅花、黃芪祛風濕祛風濕細辛、木瓜、獨活、秦艽細辛、木瓜、獨活、秦艽蟲類藥蟲類藥全蝎全蝎引經(jīng)藥引經(jīng)藥牛膝牛膝緩急止痛緩急止痛白芍、甘草白芍、甘草52 膝膝OA外敷基本藥方：外敷基本藥方：祛風濕祛風濕川烏、草烏、威靈仙、秦艽川烏、草烏、威靈仙、秦艽 白芷、白芥子白芷、白芥子活血化瘀活血化瘀乳香、沒藥、姜黃、大黃乳香、沒藥、姜黃、大黃補肝腎補肝腎牛膝、桑寄生牛膝、桑寄生通關開竅通關開竅冰片冰片53 膝膝OA外洗基本方：外洗基本方：祛風濕祛風濕川烏、草烏、松節(jié)、白芷、川椒川烏、草烏、松節(jié)、白芷、川椒活血化瘀活血化瘀乳香、沒藥、蘇木、赤芍乳香、沒藥、蘇木、赤芍

33、補肝腎補肝腎牛膝、桑寄生、五加皮牛膝、桑寄生、五加皮54 思考二思考二 本病的病機是本病的病機是本虛標實本虛標實，治療應標本兼治，治療應標本兼治，能否采用急則治其標，緩則治其本的原則，能否采用急則治其標，緩則治其本的原則，將本病分為急性期和緩解期，前者以祛風將本病分為急性期和緩解期，前者以祛風寒濕和活血化瘀為主，配合補肝腎；后者寒濕和活血化瘀為主，配合補肝腎；后者以補肝腎為主，配合祛風寒濕和活血化瘀。以補肝腎為主，配合祛風寒濕和活血化瘀。 如果可行，如何界定急性期和緩解期？如果可行，如何界定急性期和緩解期？55 思考三思考三中藥關節(jié)腔內(nèi)注射中藥關節(jié)腔內(nèi)注射 西藥關節(jié)腔內(nèi)注射治療在臨床上已經(jīng)被廣泛應西藥關節(jié)腔內(nèi)注射治療在臨床上已經(jīng)被廣泛應用，但也存在一些問題，如可能加速軟骨退變用，但也存在一些問題，如可能加速軟骨退變