糖尿病腎病ppt課件

1、糖尿病腎病目錄糖尿病是esrd最重要的原因糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病esrd的治療慢性腎臟病(ckd)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:(一個(gè)或更多)白蛋白尿 aer30 mg/24h; acr30 mg/g(3mg/mmol)尿沉渣異常腎臟受損的標(biāo)志 由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測(cè)異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史gfr降低gfr60 ml/min/1.73m2 (gfr分期的3a期到5期)ckd分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常kidney disease:

2、 improving global outcomes (kdigo) ckd work group. kidney inter, suppl. 2013; 3: 1 150.dm和ht是ckd發(fā)生及進(jìn)展的最主要的危險(xiǎn)因素levev as et al: ann intern med 2003,139:137-141危險(xiǎn)因素易感因素開(kāi)始因素進(jìn)展因素esrd定義對(duì)腎臟損害的易感性直接引起腎臟損害發(fā)病后，引起腎臟損害加重，腎功能下降加速使腎衰竭發(fā)病率、死亡率增加實(shí)例老年，ckd家族史，腎臟質(zhì)量下降，低出生體重，美國(guó)少數(shù)民族，低收入dm，ht，自身免疫病，系統(tǒng)感染，泌尿系感染，尿路結(jié)石，藥物毒性大量蛋白

3、尿，高血壓，dm血糖控制不佳，吸煙低透析量，臨時(shí)血管通路，低血漿白蛋白，晚期進(jìn)入dm:糖尿病ht：高血壓ckd：慢性腎病 esrd：終末期腎病美國(guó)2型糖尿病患者中合并ckd的比例可達(dá)40%koro ce, et al. clin ther;2009. 31:2608-2617數(shù)據(jù)來(lái)自1999-2004年第4次美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究對(duì)象：年齡20歲的2型糖尿病患者，n=1462ckd40%3期中國(guó)2型糖尿病患者中合并ckd的比例可達(dá)64%研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009ckd64%lu b, et al. j diabetes & its complicat

4、ions. 2008. 96-103透析患者數(shù)（千人）糖尿?。篹srd最常見(jiàn)的病因透析的首要原因糖尿病50.1%腎小球腎炎13%高血壓27%其他10%united states renal data system. annual data report. 2000.患者數(shù)預(yù)測(cè)95% 可信區(qū)間19841988199219962000200420080100300200400700600500r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)（千人）患者數(shù)（千人）對(duì)糖尿病和非糖尿病所致esrd發(fā)病率和患病率增長(zhǎng)的預(yù)測(cè)usrds: 2003 adr. ajkd 42 (suppl 5)

5、:s55, 200319801990200020102020 2030020015010050300250發(fā)病率糖尿病其他19902000201020202030019801,0007505002501,5001,250患病率糖尿病其他目錄糖尿病是esrd最重要的原因糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病esrd的治療關(guān)于糖尿病腎臟疾病傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病diabetic nephropathy，dn2007年k/doqi指南的新概念：糖尿病腎臟疾病diabetic kidney disease，dkd糖尿病腎小球病diabetic

6、 glomerulopathy，dgnational kidney foundation. kdoqi clinical practice guigelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidneydisease. am j kid dis, 2007, 49(2 suppl 2): s1-s182尿白蛋白排泄異常的定義由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過(guò)上述某個(gè)閾值留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)

7、熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過(guò)基線值分組正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿單一時(shí)間點(diǎn)樣本(mg/g肌酐)3030-30030024h尿樣本(mg/24h)3030-300300一定時(shí)間段內(nèi)的尿樣本(ug/min)2020-200200糖尿病腎臟疾病 (dkd)dkd定義包含了尿白蛋白排泄率增加：(1)微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前認(rèn)為這一現(xiàn)象與腎功能穩(wěn)定但大量白蛋白尿和腎衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更為明顯，與腎小球?yàn)V過(guò)率(gfr)進(jìn)行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)ndrd非糖尿病腎病 (non-diabetic

8、renal disease，ndrd)回顧性研究：8%-81%小樣本前瞻性研究：20%-30%1.eberhard r, stephan ro. nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. nejm, 1999, 341(15): 1127-1133.2.eberhard r. diabetic nephropathy. saudi j kidney dis transplant, 2006, 17(4): 481-490.不典型糖尿病腎損害不典型糖尿病腎損害-意大利的fioretto等腎小球輕微病變基礎(chǔ)上，又包含以下任意一項(xiàng)：

9、嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的與大血管動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的腎小動(dòng)脈玻璃樣變系膜區(qū)無(wú)或僅輕度增寬，但腎小球球性硬化比例超過(guò)251.fioretto p, mauer m, et al. patterns of renal injury in niddm patients with microalbuminuria. diabetologia, 1996, 39: 1569 -1576.2.李學(xué)旺, 李航. 中華腎臟病雜志, 2008如何解讀尿白蛋白排泄的異常只用白蛋白尿的排泄診斷dkd的局限在大多數(shù)情況下，仍然可使用臨床指標(biāo)診斷dkd尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期dkd微量白蛋白尿患者可能存在顯著

10、的腎臟損害，也可能沒(méi)有腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)由于總?cè)巳旱奶悄虿』疾÷矢?，部分患者可能患有其他類型ckd其他病因引起的診斷線索kdoqi .am j kidney dis. 2007 ;49(2 suppl 2):s12-154無(wú)視網(wǎng)膜病變gfr低或迅速降低蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征頑固性高血壓acei/arb治療2-3月gfr下降30%國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南建議：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能血清肌酐(scr)水平每年監(jiān)測(cè)一次*尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測(cè)一次1.mdrd方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估. 中華腎臟病雜志.2006; 22(10): 589-595.2.中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大

11、學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.估算的腎小球率過(guò)濾(egfr)男性 egfr(mlmin-1/1.73m2)=175x血肌酐-1.234x年齡-0.179女性 egfr(mlmin-1/1.73m2)=0.79x175x血肌酐-1.234x年齡-0.179scr單位：mg/dl根據(jù)gfr進(jìn)行ckd分期*無(wú)論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常目錄糖尿病是esrd最重要的原因糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病esrd的治療進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)：ckd防止新概念conceptual model for ckd2002 kdoqi guidelinesco

12、nceptual model for ckd (revised)levey as. am j kidney dis 2009complicationsnormalincreasedriskdamagegfrkidneyfailureckddeathcomplicationsnormalincreasedriskdamagegfrkidneyfailuredeath糖尿病腎病腎臟病進(jìn)展的防治糖尿病腎保護(hù)及治療四原則miyata t. nephrol dial transplant 2006; 10: 14腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對(duì)任何階段的糖尿病將血糖控制

13、在正常調(diào)整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉高血壓，尤其是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過(guò)飲食蛋白的供應(yīng)長(zhǎng)期糖尿病繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)蛋白尿代謝性酸中毒早期診斷顯著減少慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎病的可能研究對(duì)象n=121395年齡18t2dm合并ckd回顧性觀察性研究，logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測(cè)scr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出ckd診斷meyers jl, et al. postgrad med. 2011 ;123(3):133-43研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p0.0001)

14、慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動(dòng)態(tài)平衡garg r et al: diabetes management in the kidney patient. med clin n am 97 (2013) 135 156嚴(yán)格控制血糖與腎臟病預(yù)后糖尿病患者血糖控制不好會(huì)導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良預(yù)后，無(wú)論在1和2型糖尿病嚴(yán)格控制血糖，可推遲dn和減緩dn的發(fā)展速度在明顯的糖尿病腎病患者尤其是gfr已經(jīng)下降者，嚴(yán)格控制血糖能否減緩ckd的進(jìn)展仍未明確ckd3-5期的ckd患者，嚴(yán)格控制血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，3-5期ckd患者個(gè)體化的控制血糖是明智的jun m, et al:contrib

15、nephrol. 2011;170:196-208. doi: 10.1159/000325664. epub 2011 jun 9ckd患者低血糖比高血糖的危害更大加重腎功能不全內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)急性低血糖減少約22的腎血流腎功能不全腎小球?yàn)V過(guò)降低19不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表控制血壓hopkins k et al. clin j am soc nephrol 2009; 4:s92s94糖尿病患者，gfr為50ml/min若收縮壓為160mmhg平均每年gfr丟失約為12-14ml/min/yr大約4-5年后透析治療若收縮壓低于130mmhg平均每年gfr丟失約為2-5m

16、l/min/yr10-20年內(nèi)不需要透析治療gfr(ml/min/y)bakris et al. am j kidney dis. 2000;36:646-661.-14-2-4-6-8-10-1209598101104107110113116119bp與gfr下降的關(guān)系9 項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究平均動(dòng)脈壓 (mmhg)r =0.69; p.05未治療高血壓140/90130/85降壓與腎臟保護(hù)的關(guān)系降壓治療新觀點(diǎn)血壓能否達(dá)標(biāo)是有無(wú)腎臟保護(hù)作用的關(guān)鍵，如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟降壓水平的一致可帶來(lái)相似的腎保護(hù)系統(tǒng)血壓的降低可減少蛋白尿、改善腎小球?yàn)V過(guò)率、降低腎損害的發(fā)生

17、血壓達(dá)標(biāo)的前提下進(jìn)一步降低血壓可更多獲益血壓的下降比降壓藥物的種類更為重要特殊的藥物對(duì)特殊的高血壓有好處聯(lián)合用藥，gfr越低，降壓藥物需要的種類越多蛋白尿形成的機(jī)制腎小球內(nèi)囊壓力腎小球通透性腎血流(變化率%)高血壓伴糖尿病狀態(tài)下，腎臟自調(diào)能力下降，使收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相關(guān)6090120150180210240平均動(dòng)脈壓(mmhg)ravera, et al. jasn. 2006; 17: s98-s103高血壓失代償150或糖尿病正常腎臟100高血壓代償期50高血糖ras激活與足細(xì)胞損害糖尿病時(shí)由高糖引致的腎臟局部ras過(guò)度興奮，直接、間接(ros)造成內(nèi)皮、足突細(xì)胞病變導(dǎo)致蛋白尿以及全

18、身內(nèi)皮病變血管緊張素 iiat1r血管緊張素原腎素血管緊張素 i高糖糜酶(前)抑制受體ace高糖足細(xì)胞受損at2r+糖尿病mau流行病學(xué)現(xiàn)狀demand研究*全球32,208 例(中國(guó)5,143例)2型糖尿病患者mau的發(fā)生率全國(guó)和中國(guó)分別為39%和41%臨床蛋白尿的發(fā)生率分別為10%和12.4%maps研究：mau prevalence in asia*中國(guó)2,466名2型糖尿病合并高血壓患者mau發(fā)生率為43%demand研究糖尿病患者mau發(fā)生率為40轉(zhuǎn)化為臨床蛋白尿的比例為2-2.5/年1.zeeuw dd,et al. j am soc nephrol 2006;17: 210021

19、052.2.parving hh et al.kidney int 2006; 69:2057-2063mau是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志40-50%5-10年持續(xù)性微量蛋白尿(mau)dm10-15年50%5-10年高灌注、高濾過(guò)期dm5年腎功能衰竭期(腎臟終點(diǎn)事件)dm25年臨床蛋白尿期糖尿病腎病dm15-25年hazardratio3)hazardratio3)gfr 60advance研究: mau與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān)ninceriya t et al., j am soc nechrol 2009 (ccs-line)104321.2macro1.5*

20、micro1.0(rec)normo1.7*1.8*1.0gfr 60-89gfr 901.2*2.0*大血管事件3.2*21065432.9macro2.0*micro1.0*normo1.2 gfr 60gfr 60-89gfr 902.5*3.6*3.4*1.9*心血管死亡5.9*teralbuminvwf(%)mau和全身血管內(nèi)皮病變是同步的1. deckert et al., diabetologia, 1989.32:219-226.2. pedrenelli et al., lancet,1994.344:14-18ter: transendothelial escape rat

21、e；vwf: von willebrand factor antigen糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時(shí)釋放至血管中的濃度增高mau與ter*呈正相關(guān)n 30do300 mg/24h12.5107.552.50尿蛋白p0.0001dinc101300200180160140120100806040200maunon-maumau與vwf血漿濃度呈正相關(guān)全身血管通透性增加脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化冠心病、卒中、padzeeuw dd,et al. j am soc nephrol 2005;16: 18831885微血管通透性增加蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化終末期腎病mau是

22、全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志高血壓糖尿病ras過(guò)度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損acrmg/gacrmg/gmau與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)使用gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度deveci, oc et al. angiology 2010; 61; 184-191acr：尿白蛋白和肌酐比值糖尿病300a2001000020 40 60 80 100 120 140 160gensini 評(píng)分r = 0.584非糖尿病b0 20 40 60 80 100 120140160180 200gensini 評(píng)分2001000300r = 0.545patients%年齡校正患者比率（每100病人年）

23、50esrd10.3310.9410ckd患者發(fā)生cv事件及死亡的數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)進(jìn)展到esrd的患者數(shù)量302010041.119.521.324.319.93k/doqi ckd 分期對(duì)27,998例ckd患者進(jìn)行為期最長(zhǎng)66個(gè)月的隨訪45.7death406420all causemortality0.671.22eardcvevents對(duì)39,550例ckd 3-4期的患者(scr 1.320.35)平均隨訪3.83年(最長(zhǎng)達(dá)7年)12白種人西班牙裔85.254.081.peralta ca, et al. j am soc nephrol 2006; 17: 2892-2899.2.kei

24、th ds et al. arch intern med 2004; 164: 659-663egfr 和各種風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系(kaiser permanente renal registry)全因死亡心血管事件住院率1512963060 45-59 30-44 15-29 15150120906030060 45-59 30-44 15-29 15403530252015105060 45-59 30-44 15-29 15june 18 2010go, et al. nejm; 2004; 351; 1296-1305(ml/min/year)gfr下降率降低蛋白尿與腎臟保護(hù)delta尿蛋白 (

25、較治療前改變%)apperloo aj et al; kidney int 1994; 45:s174-8.rossing p et al. diabetologia. 1994;37:511-516.糖尿病非糖尿病1050-515-100-50050100r=0.47p.0011151050-5-100-50050100r=0.73p.001(ml/min/year)gfr下降率降低蛋白尿與腎臟保護(hù)delta 尿蛋白 (較治療前改變%)2.apperloo aj et al; kidney int 1994; 45:s174-8.1.rossing p et al. diabetologia

26、. 1994;37:511-516.糖尿病151050-5-100-50050100r=0.73p.001非糖尿病1050-515-100-50050100r=0.47p300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期ckd患者應(yīng)考慮使用他汀 a /b 對(duì)中重度ckd患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使ldl-c1.8mmol/l (70mg/dl) a /c中重度ckd患者的治療推薦(gfr 15-89ml/min/1.73m2)european heart journal 2011;32:17691818目錄糖尿病是esrd最重要的原因糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的早期防治控制血糖、控制血壓、控

27、制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入糖尿病腎病esrd的治療dn-esrd替代治療時(shí)機(jī)的確定依據(jù)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲(chǔ)留加重這些器官損害多數(shù)存在嚴(yán)重的水鈉儲(chǔ)留，加重心臟負(fù)荷蛋白質(zhì)合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病者貧血的程度較非糖尿病者嚴(yán)重尿毒癥的癥狀開(kāi)始的更早腎功能的下降更為迅速大多數(shù)透析中心開(kāi)始早于非糖尿病患者；gfr15ml/min，或在20ml/min時(shí)即可開(kāi)始透析oxford handbook of dialysis, 2005: 572-577糖尿病腎病替代治療生存率jasn 15:s25-29, 2004累計(jì)生存治療方式血透（hd)腹透(pd)生存分析：比較臺(tái)灣血透和腹透 (%)hd？

28、 pd？如何選擇合并癥的情況家庭狀況病人的獨(dú)立性和情緒能否耐受容量的改變血管和腹部狀況感染的病史和危險(xiǎn)性基于個(gè)人的特點(diǎn)確定透析方式oxford handbook of dialysis ,2005:572-577透析中西學(xué)院患者百分比kdoqi bp控制目標(biāo)增加透析中低血壓發(fā)生率davenport et al. kidney int. 2008; 73: 759-754n=2630,觀察1周時(shí)間透析后血壓130/80mmhg透析后血壓達(dá)標(biāo)患者百分比糖尿病hd患者血糖控制與生存率10.0 mmol/l ppg 11.1 mmol/l, 11.1 ppg 12.2 and ppg 12.2 mmol/l累計(jì)存活率顯著低于 ppg 8.9 mmol/l (p = 0.016,0.009 and 0.031)死亡率的hr ppg 10.0 mmol/l 高于 ppg 8.9 mmol/l(p = 0.002-0.021)糖尿病血液透析的患者，嚴(yán)格控制血糖，使ppg 10.0 mmol/l 會(huì)改善患者的預(yù)后shima k, et al. nephrology (carlton). 2010 sep;15(6):632-8.糖尿病hd患者血糖控制與生存率為降低死亡率，嚴(yán)格控制血糖并不能作為常規(guī)推薦給所有的糖尿病透析患者clin j am soc n