關(guān)注高血壓患者殘余風(fēng)險(xiǎn)提高臨床治療獲益PPT課件

1、早期研究提示高血壓患者降壓治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高于正常人群1998年公布的一項(xiàng)前瞻性觀察研究。納入686例高血壓患者及6810例無高血壓人群，對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療，隨訪22年，觀察兩組存活率。結(jié)果顯示，高血壓患者降壓治療后存活率仍低于正常人群，即死亡率高于正常人群死亡率%死亡原因經(jīng)治療的高血壓患者P值無高血壓人群全因257（37.4）0.0011992（29.2）缺血性心臟病138（20.1）0.001698（10.3）卒中31（4.5）0.002120（1.8）其他心臟病21（3.1）0.001140（2.1）癌癥61（8.9）NS732（10.8）其他原因6（0.9）0.001281（4.

2、1）累積存活率年 無高血壓人群經(jīng)治療的高血壓患者BMJ 1998;317:16771第1頁/共36頁血壓控制不佳可能是早期研究中高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)高的原因從某種程度上說，將血壓降至正常水平很難評(píng)估。未能使患者血壓降至正常水平是患者長期心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高的一個(gè)可能原因血壓降低并未使所有患者血壓達(dá)到嚴(yán)格意義的正常水平BMJ 1998;317:16771第2頁/共36頁是否高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)就能使其心血管風(fēng)險(xiǎn)降至正常人群水平？第3頁/共36頁研究顯示高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)后CVD風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常人群一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。共納入6476例觀察者。旨在比較正常血壓人群與不同治療狀況高血壓患者存活率及心血管事

3、件發(fā)生率。結(jié)果顯示，高血壓患者無論是否進(jìn)行降壓治療或血壓是否控制良好，其CVD發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人群PLoS One. 2011 Apr 13;6(4):e17792致命和非致命性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加率第4頁/共36頁高血壓患者經(jīng)包括降壓的多重危險(xiǎn)干預(yù)及生活方式改變后仍具有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)在進(jìn)行治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，與常規(guī)治療（UC）組相比，積極多因素干預(yù)治療組患者進(jìn)行降壓降脂治療后10年CHD風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍殘存一定的心血管風(fēng)險(xiǎn)At week 52, mean CHD risk was 12.5% in the proactive interventionarm and 16.3%

4、 in the UC arm ( p50.001).積極多因素干預(yù)治療組：同時(shí)積極進(jìn)行降壓降脂治療 UC組：按地方臨床實(shí)踐指南進(jìn)行治療At week 52, the mean absolute Framingham 10-year CHDrisk was 12.5% in the proactive intervention arm and16.3% in the UC arm1461例高血壓患者，分為積極多因素干預(yù)治療組和UC組，所有參與患者均輔以進(jìn)行治療性生活方式改變積極多因素干預(yù)治療組UC組10年CHD風(fēng)險(xiǎn)Current Medical Research & Opinion Vo

5、l. 27, No. 4, 2011, 821833第5頁/共36頁為何存在殘余風(fēng)險(xiǎn)，如何降低殘余風(fēng)險(xiǎn)？第6頁/共36頁高血壓一旦發(fā)生，動(dòng)脈粥樣硬化即開始形成Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101.巨噬細(xì)胞聚集動(dòng)脈粥樣硬化血壓升高活性氧簇增加血管壁壓力促炎性狀態(tài)第7頁/共36頁高血壓導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，為動(dòng)脈粥樣硬化的形成提供了土壤N Engl J Med 2001;345:1337-40.第8頁/共36頁炎癥是連接高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的橋梁高血壓RAAS激活 內(nèi)皮功能障礙啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程炎癥因子的表達(dá)和激活炎癥細(xì)胞浸潤氧化應(yīng)激Med Hypo

6、theses. 2005;64(5):925-9.第9頁/共36頁10高血壓伴隨的動(dòng)脈粥樣硬化等不良事件發(fā)展到一定階段后將無法逆轉(zhuǎn)Nat Rev Cardiol.2011 Oct 25;9(5):267-75預(yù)防階段可逆轉(zhuǎn)階段延緩階段CVD和慢性腎臟疾病常伴隨發(fā)生，即“心腎事件鏈”，分3個(gè)階段，即預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)及延緩，在前兩個(gè)階段通過有效的手段可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生，但當(dāng)發(fā)生至第三階段時(shí)，即使積極地治療高血壓和心血管危險(xiǎn)因素，這種晚期干預(yù)僅能延緩心血管或腎臟事件的發(fā)生第10頁/共36頁動(dòng)脈粥樣硬化的形成是由多種因素共同作用導(dǎo)致的Int J Epidemiol 2002; 31:1129-34第1

7、1頁/共36頁阿司匹林通過影響花生四烯酸代謝起到抗血小板作用白細(xì)胞Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Aug;26(4):e1-e13AA：花生四烯酸；cPLA2：磷脂酶A2；COX-1：環(huán)氧化酶-1；COX-2：環(huán)氧化酶-2；PGG2：前列腺素G2 ；PGH2：前列腺素H2；TXS：血栓素合成酶；TXA2：血栓素A2；PGI2：前列環(huán)素；PGF2：前列腺素F2；PGE2：前列腺素E2 ；PGD2：前列腺素D2；5-LO：5-脂氧化酶；15-epi-LXA4：阿司匹林誘生型脂氧素A4第12頁/共36頁13阿司匹林改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能FMD（%）

8、Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001)18例高血壓患者服用162mg/d阿司匹林8周，評(píng)估阿司匹林對(duì)高血壓患者內(nèi)皮功能的作用 FMD: 血流介導(dǎo)的舒張功能， 用于評(píng)估血管內(nèi)皮功能P0.0004第13頁/共36頁14 阿司匹林有效抑制血管炎癥因子n=5Circulation 2002, 106:1282-1287: 評(píng)估阿司匹林對(duì)LDL受體缺陷小鼠血管炎癥作用 2周適應(yīng)期后，整個(gè)研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時(shí)，將小鼠隨機(jī)分為兩組（每組14只），隨機(jī)接受安慰劑或阿司匹林（30 mg/L)治療*P0.001n=5抑制（百分比）sICAM-1MCP-1TNF-IL-12

9、p40安慰劑阿司匹林100500LDL：低密度脂蛋白第14頁/共36頁15阿司匹林穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊n=10n=10巨噬細(xì)胞*P0.05平滑肌細(xì)胞膠原含量57%77%23%Circulation 2002, 106:1282-1287:*穩(wěn)定斑塊：膠原含量和平滑肌細(xì)胞增加，巨噬細(xì)胞減少使用阿司匹林治療后，斑塊組成發(fā)生顯著變化：膠原含量和平滑肌細(xì)胞增加，巨噬細(xì)胞減少巨噬細(xì)胞（病變面積%）4030201007.55.02.50.07550250平滑肌細(xì)胞（病變面積%）膠原（病變面積%）安慰劑阿司匹林第15頁/共36頁16 阿司匹林減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積Circulation 2002, 106

10、:1282-1287 評(píng)估阿司匹林對(duì)LDL受體缺陷小鼠斑塊組成、動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用 2周適應(yīng)期后，整個(gè)研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時(shí)，將小鼠隨機(jī)分為兩組（每組14只），隨機(jī)接受安慰劑或阿司匹林（ 30 mg/L加入飲用水中，隔天一次)治療*P=0.001n=9n=9主動(dòng)脈病變區(qū)域（%）20100安慰劑阿司匹林結(jié)果顯示阿司匹林顯著降低主動(dòng)脈粥樣硬化病變區(qū)域LDL：低密度脂蛋白第16頁/共36頁17平滑肌細(xì)胞增殖是動(dòng)脈粥樣硬化血管損傷和血管重構(gòu)形成過程中的重要環(huán)節(jié)平滑肌細(xì)胞Nat Med 8(11):1249 - 1256, 2002.在動(dòng)脈粥樣硬化早期，平滑肌細(xì)胞通過促進(jìn)促炎癥介質(zhì)(如單

11、核細(xì)胞趨化蛋白、血管細(xì)胞粘附分子)產(chǎn)生 而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生平滑肌細(xì)胞增殖，并從中膜遷移到內(nèi)膜下形成纖維帽LDL：低密度脂蛋白；MCP：?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白；VCAM：血管細(xì)胞粘附因子；PDGF：血小板衍生生長因子；TNF：腫瘤壞死因子；TGF：轉(zhuǎn)化生長因子；IL：白介素；IGF：胰島素生長因子；bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長因子；Ang ：血管緊張素；EGF：表皮生長因子；IFN：干擾素第17頁/共36頁18阿司匹林有效延緩血管重構(gòu)Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168 評(píng)估長期服用阿司匹林

12、對(duì)高果糖餐大鼠(FFR)腎頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的作用。（果糖餐大鼠(FFR)為代謝綜合癥試驗(yàn)?zāi)Ｐ停?大鼠隨機(jī)分為4組，每組8只。其中對(duì)照組大鼠隨意飲用食物和水；對(duì)照+阿司匹林組大鼠于試驗(yàn)最后6周在飲用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR組大鼠飲用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林組大鼠飲用10%果糖溶液12周，同時(shí)于試驗(yàn)最后6周在飲用水中加入阿司匹林L/M ratio: 為管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值，用于衡量頸動(dòng)脈血管重構(gòu)的指標(biāo) 左側(cè)頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值對(duì)照組對(duì)照+阿司匹林組FFR組FFR+阿司匹林組與對(duì)照組相比，F(xiàn)FR組頸動(dòng)脈L/M比值發(fā)生顯著變化 FFR+阿司匹林組L/M比

13、值與對(duì)照組相似，表明阿司匹林可有效延緩頸動(dòng)脈血管重構(gòu)3020100P0.05P0.05第18頁/共36頁19阿司匹林早期開始并作用于動(dòng)脈粥樣硬化全程，可使患者全面獲益高血壓 血脂異常 糖尿病 吸煙 肥胖 冠心病家族史 50歲以上 心肌梗死 卒中 心血管死亡阿司匹林抑制血管炎癥因子2抗氧化應(yīng)激3保護(hù)血管內(nèi)皮功能4促進(jìn)NO釋放5抑制平滑肌細(xì)胞增殖6逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)7減少斑塊面積2穩(wěn)定斑塊2抑制血小板激活1減少心血管事件阿司匹林是具有預(yù)防心腦血管疾病首次發(fā)生適應(yīng)癥的抗血小板藥物1.Heart Vessels (2011) 26:2672732.Circulation. 2002;106:1282-128

14、73.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-694.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001)5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 1591656.Circulation 2000, 102:2124-21307.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168第19頁/共36頁20指南推薦高血壓患者應(yīng)接受包括抗栓治療的綜合干預(yù)措施降壓調(diào)脂抗栓阿司匹林綜合干預(yù)2010

15、 中國高血壓防治指南第20頁/共36頁2013 ESH/ECS高血壓指南推薦：阿司匹林考慮用于高血壓伴高危CV風(fēng)險(xiǎn)患者2013年ESH/ECS指南推薦：阿司匹林考慮用于高血壓伴腎功能衰退或高危CV風(fēng)險(xiǎn)，且BP控制良好的患者European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第21頁/共36頁國內(nèi)外指南推薦年齡大于50歲或心血管高危高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防高血壓控制在150/90mmHg以下，合并下列條件之一：年齡50歲、有靶器官損害、糖尿病，應(yīng)服用阿司匹林75-100 mg/d中國心血管病預(yù)防指南對(duì)于年齡大于或等于50歲的無心血管疾病人

16、群，建議使用小劑量阿司匹林75-100mg/d（2B）。ACCP92010 中國高血壓防治指南高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者，可用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防合并腎功能減低或心血管高?；颊呖煽紤]使用阿司匹林（ a， B）ESH/ESC高血壓指南2013第22頁/共36頁多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林顯著降低高血壓患者首次心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān) 實(shí) 循 證1998HOTTPT2001PPP2005WHS2008JPADPOPADAD2010FDSHOT亞組2012JPAD亞組分析高血壓最佳治療研究女性健康研究高血壓最佳治療亞組研究阿司匹林用于血壓控制不良的糖尿病患者一級(jí)預(yù)防研究Lanc

17、et 1998; 351:175562.J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965Circ J 2012;76: 1526 1532N Engl J Med 2005;352:1293-304.第23頁/共36頁2450-80歲高血壓患者，在降壓治療的基礎(chǔ)上，阿司匹林75mg/d vs.安慰劑，目標(biāo)DBP分別為90mmHg， 85mmHg， 80mmHgHOT:高血壓患者使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防顯著降低CV風(fēng)險(xiǎn)p=003p=0002糖尿病伴高血壓患者使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防顯著降低CV風(fēng)險(xiǎn)與全人群相似降低的風(fēng)險(xiǎn)(%)Lancet 1998; 351:175562.主要心血管

18、事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡N= 18790隨訪3.8年HOT第24頁/共36頁25風(fēng)險(xiǎn)降低率(%)603040501020 06045-5945(eGFRml/min/1.73m2 )風(fēng)險(xiǎn)降低率(%)70603040501020 06045-5945一項(xiàng)納入18597名高血壓患者的安慰劑隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，阿司匹林明顯降低伴慢性腎病的高血壓患者的主要心血管事件發(fā)生率及死亡率，在基線腎小球?yàn)V過率45 ml/min/1.73 m2亞組作用最顯著主要心血管事件總死亡率J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965阿司匹林顯著降低高血壓合并腎功能異?；颊咝难茱L(fēng)險(xiǎn)HOT亞組

19、9%15%66%0%11%49%P=0.03P=0.04第25頁/共36頁26小劑量阿司匹林對(duì)高血壓伴CKD患者有益J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65主要心血管事件卒中出血有利于阿司匹林有利于安慰劑有利于阿司匹林有利于安慰劑有利于阿司匹林有利于安慰劑有利于阿司匹林有利于安慰劑HOT亞組第26頁/共36頁27HOT研究，與安慰劑組相比Lancet 1998; 351: 17556278532302所有 胃腸道 顱內(nèi) 其他 P值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異致命性出血例數(shù)阿司匹林安慰劑012345678血壓控制良好的高血壓患者應(yīng)用阿司匹林安全性良好HOT第27頁/共36頁28護(hù)士健康研

20、究顯示,阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管事件長期服用 更多獲益28Arch Intern Med.2007;167:562-572.全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低%第28頁/共36頁Lancet 2009;373:184918602009ATT薈萃分析薈萃分析6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊撸臀；颊撸?60000人每年人每年心血管事件（%/年）主要主要冠脈事件冠脈事件非致死性非致死性心梗心梗任何嚴(yán)重任何嚴(yán)重血管性事件血管性事件缺血性缺血性卒中卒中 出血出血 獲益獲益風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)P0.01 阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)第29頁/共36頁30近年薈萃分析一致證實(shí)使用阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的獲益Cu

21、rr Opin Cardiol 2012, 27:499507匯總20092012年的四個(gè)薈萃分析，納入病例從95000102621不等，結(jié)果均與2002年ATC薈萃分析相一致，證實(shí)阿司匹林可降低非致命性心肌梗死的發(fā)生率及全因死亡率第30頁/共36頁50歲以上高血壓合并任意一項(xiàng)危險(xiǎn)因素屬于高危人群2010 中華心血管病防治指南31第31頁/共36頁32阿司匹林規(guī)范應(yīng)用，更多獲益長期服用劑量100mg/d (75-150mg/d) 推薦劑量精確腸溶劑型 最佳劑型在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用 推薦療程適宜人群高血壓患者50歲中華心血管病雜志2011年1月第39卷第1期中華心血管病雜志2006年3月第34卷

22、第3期中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2007年第3期（第14卷）32第32頁/共36頁33小結(jié) 多項(xiàng)研究和指南一致肯定阿司匹林抑制血栓形成、降低高血 壓患者首次心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用研究顯示：高血壓患者即使進(jìn)行降壓治療且血壓達(dá)標(biāo)，其心血管事件發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高于正常人群，存在殘余風(fēng)險(xiǎn)高血壓伴隨的動(dòng)脈粥樣硬化由多種因素共同導(dǎo)致，其中血栓形成是關(guān)鍵一環(huán)第33頁/共36頁34謝謝！第34頁/共36頁阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)要處方詳細(xì)處方資料請(qǐng)參閱藥品說明書。本簡(jiǎn)要處方資料僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀。【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性狀】本品為白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色?！疽?guī)格】100mg【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng) 險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，